ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN KALA 1 FASE AKTIF

DENGAN CPD(CEPALO PELVIC DISOROPORTION)

DI RUMAH SAKIT

I. PENGKAJIAN

Tempat Praktik : Rumah Sakit Nama Mahasiswa : Rif’a

No Register : NIM :
Tanggal Pengkajian : 20 Oktober 2019
Jam : 13.00 WITA No Keterampilan :

A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama istri : Ny. E Nama suami : Tn. M
Umur : 24 tahun Umur : 29 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl.Sekumpul,Gg.Ikhlas Alamat : Jl. Sekumpul,Gg.Ikhlas

2. Keluhan utama
Ibu merasakan mules-mules sejak 6 jam yang lalu,keluar lendir dan darah,nyeri

3. Riwayat Menstruasi
a) Menarche : 12 tahun
b) Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : 15 Januari 2019
c) Siklus Menstruasi : teratur
d) Lama Menstruasi : 7 hari
Banyak Perdarahan : 3-4 kali ganti pembalut/ hari
e) Keluhan Terkait Menstruasi
 Nyeri Haid : tidak ada
Fluor Albus : tidak ada
f) Perkiraan Taksiran Persalinan : 22 Oktober 2019

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

a) ANC
Frekuensi : 5 kali teratur
Tempat : BPM Bidan
b) Gerakan Janin dalam 24 jam : 10x/12 jam
c) Tanda Bahaya Yang Timbul : tidak ada
d) Keluhan Umum Tentang Kehamilan Sekarang: -
e) Jenis Kelamin Bayi Yang Diinginkan : apa saja yang penting selamat
f) Kehawatiran –Kekhawatiran Khusus : tidak ada
g) Imunisasi TT
Imunisasi TT 1
Informasi yang pernah didapat : pola makan selama hamil (makan sedikit
dan sering serta makan makanan tinggi kalori tinggi protein), tanda bahaya selama
kehamilan (adanya perdarahan, ketuban pecah, gerakan janin berkurang, pusing hingga
pandangan kabur, bengkak pada wajah dan tangan) dan tanda-tanda persalinan
h) Terapi yang didapat beserta dosisnya : Fe 1 tablet/hari , B complex 1
Tablet/hari
5. Riwayat Kehamilan,Persalinan Dan Nifas Yang Lalu

Penyulit
Kehamilan Persalinan Bayi
Nifas
No Thn
UK Jenis Tempat/ Penyuli PB
Penyulit BB (gr) Seks Ket
(bulan) Penolong t (cm)
1 2019
hamil
ini

6. Riwayat Kontrasepsi

Ibu menyatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

7. Riwayat Kesehatan/Penyakit Yang Pernah Diderita Sekarang Dan Dahulu

Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan, seperti : DM, Asma
Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit menular, seperti : TBC, Hepatitis, Penyakit
Menular Seksual, (HIV AIDS) dll
Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, hipertensi, malaria
Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi panggul
Ibu tidak pernah menderita keputihan

8. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu menyatakan dari keluarga suami/istri tidak ada yang menderita penyakit keturunan ,
seperti: DM, Asma
Ibu menyatakan dari keluarga suami/istri tidak ada yang menderita penyakit menular, seperti :
TBC, Hepatitis, Penyakit Menular Seksual dll
Ibu menyatakan dari keluarga suami/istri tidak ada yang memiliki keturunan kembar
Ibu menyatakan dari keluarga suami/istri tidak ada yang mengalami sindrom Down

9. Riwayat Sosial
a) Status Perkawinan
Menikah Berapa Kali : 1 kali
Lama Menikah : 2 tahun
b) Respon Ibu Dan Keluarga Terhadap Kehamilan : senang
c) Dukungan Keluarga : keluarga sangat mendukung
d) Pengambil Keputusan Dalam Keluarga : Suami
e) Kekerasan Dalam Rumah Tangga : Tidak ada
f) Adat Yang Dipercaya : Tidak ada
g) Gizi Yang Dikonsumsi Dan Kebiasaan Makan

 Sebelum Hamil
Pola Makan : 3x/hari, keluhan (-)
Variasi Makanan : Porsi sedang, nasi, lauk : tahu, tempe, ikan,
daging, sayur : bayam, kangkung, buah
(pisang,pepaya,apel).
 Minum : ± 8 gelas belimbing sehari
 Saat Hamil
Pola Makan : 3x/hari, keluhan (-)
Variasi Makanan : Porsi sedang, macam : nasi, sayur (kangkung,
bayam), lauk-pauk (tempe, tahu, ikan), buah
(pisang,papaya,apel)
nasi, lauk : tahu, tempe, ikan, daging, sayur :
bayam, kangkung.
Minum : ± 10 gelas belimbing sehari
h) Pola Istirahat
Istirahat Tidur Siang/Malam : Cukup,tidur malam 8 jam/hari, tidur siang 1 jam
Gangguan Tidur : tidak ada
i) Pola Eliminasi
BAB : 1 x/ hari konsistensi lunak, keluhan(-)
BAK :  6x/hr, warna jernih, keluhan (-)
j) Beban Kerja Dan Aktivitas Sehari-Hari
Pekerjaan : karyawan swasta dan ibu rumah tangga
Aktivitas Dalam Bekerja : ibu melakukan kegiatan sebagai ibu rumah tangga
seperti menyapu, mengepel, memasak dan mencuci
baju.
k) Pola seksual
Frekuensi : 1 x/2 minggu
Keluhan : tidak ada
l) Kebiasaan Hidup Sehat, Merokok, Minum Minuman Keras, Penggunaan Obat Terlarang(
ibu dan keluarga yang lain)
Merokok : tidak pernah
Minum Alkohol : tidak pernah
Menggunakan Obat Terlarang : tidak pernah
m) Keadaan Psiko Sosio Spiritual/ kesiapan menghadapi proses persalinan
Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan
 -Ibu telah mengetahui tanda-tanda persalinan, yaitu perut mulas secara teratur, mulasnya
semakin sering dan lama, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir, keluar cairan
ketuban dari jalan lahir
-Ibu sudah mengetahui sekilas mengenai proses persalinan melalui cerita ibunya, yaitu
bayi dapat lahir saat pembukaan rahim telah lengkap, lalu akan dilakukan bimbingan
meneran oleh bidan hingga bayi berhasil dilahirkan.
Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya, dll)
- Sudah mempersiapkan biaya persalinan dengan tabungan bersalin
- Sudah mempersiapkan perlengkapan persalinan untuk ibu dan bayi (jarit 2, baju ganti
3, grito untuk ibu<sejenis stagen>, pakaian dalam untuk ganti, perlengkapan mandi,
grito bayi, baju bayi, gedong, topi bayi, kaos tangan, kaos kaki, minyak telon dan
bedak bayi )
- Sudah direncanakan suami yang akan mendampingi dalam proses persalinan.
- Ibu telah merencanakan untuk bersalin di BPM Bidan
- Sudah disiapkan donor darah dari keluarga untuk kemungkinan terjadi komplikasi saat
persalinan yaitu ayah dari ibu.
- Telah disiapkan alat transportasi dari bidan penolong untuk rujukan.

B. DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Antropometri
TB : 145cm
BB : Sebelum Hamil 40 kg
Saat Hamil 49 kg
LILA : 22,5 cm
4. Vital Sign
Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg
Nadi : 88 x/ menit
Suhu : 36,6 ° C
Respirasi : 24 x / menit
5. Memeriksa Kepala Dan Leher
 Edema Pada Wajah : tidak ada
 Chloasma gravidarum : tidak ada
 Memeriksa Mata
Conjuctiva : tidak pucat
Sklera : tidak ikterus
 Memeriksa Gigi
Caries : tidak ada
Epulis : tidak ada
 Palpasi Leher
Pembesaran Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran
Bendungan Vena Jugularis : tidak ada
Pembesaran Kelenjar Limfe : tidak ada
6. Memeriksa Payudara
 Inspeksi
Kesimetrisan : simetris/ normal
Putting Payudara : menonjol
Kebersihan payudara : bersih
 Palpasi
Kolostrum Atau Cairan Lain : tidak ada
Massa Atau Pembesaran Kelenjar Limfe : tidak ada
7. Memeriksa Abdomen
 Inspeksi
Bekas Luka Operasi : tidak ada
Linea Alba/Nigra : tidak ada
Striae livide/albicans : tidak ada
 Palpasi Abdomen Untuk Mengetahui Letak, Presentasi, Posisi Dan Penurunan
Kepala Janin
Leopold I : TFU : 32 cm, TBJ =3.255 gram, gerakan janin aktif
Leopold II : DJJ=145x/menit teratur,letak punggung kanan
Leopold III : Persentasi Kepala,sudah masuk pintu atas panggul
 Leopold IV : Bagian terendah masuk PAP 1/5 His 5 x10”40”
Panggul : Distansia cristarum = 22 cm
Distansia Spinarum = 25 cm
Kunjungata eksterna =17 cm
Lingkar Panggul = 75 cm
VT : Pembukaan 10 cm, H1 ketuban positif,UUK kiri depan

Pemeriksaan Penunjang
Darah : Hb 11 gr% Urin Reduksi : Negatif
USG : Janin Aktif Urin Protein : Negatif

II. DIAGNOSA
Pada Ibu G1P0A0 UK 40 Minggu Tunggal Hidup, Pres- kep,Intrauterine Jalan Lahir tidak
Normal Keadaan Umum Ibu Baik dengan Panggul Sempit

III. PENATALAKSANAAN
- Memberitahu hasil pemeriksaan pada Ibu
- Pemantauan Partograf melewati garis waspada Indikasi secsio caesarea
- Melakukan pemberian cairan Infus
- Melakukan Pemberian dowler Kateter untuk pengosongan kandung kemih
- Melakukan Informed Consent Kepada Ibu Untuk sectio caesarea
- Kolaborasi dengan Dokter Obgyn untuk Caesario Caearea
- Bayi Lahir pukul 15.30 wita dengan berat badan : 3200 gram,Pb: 50 cm, lila 32 cm
jenis kelamin perempuan Afgar score 8,9,10

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam Diagnosa Catatan Perkembangan (SOAP

20 -10-2019/ Post partum secsio S: - Ibu mengatakan masih merasa
Jam 15.30- caesarea jam ke 1 Lemahntetapi sudah bergrak
16.15Wita Kekiri dan kekanan
- Ibu mengatakan nyeri luka bekas oprasi
 sudah berkurang ,perut kembung dan belum
bisa Flatus
O : K/U Membaik
- TD : 120/80
- Nadi : 88x/m
- Suhu : 36,2c
- Pernapasan : 20x/m
- Payudara membesar , puting susu
menonjol,pengeluaran Asi lancar
- Abdomen kembung, terdapat luka
bekas oprasi dibawah pusat secara
vertikal 15 cm di tutup kasa steril dan
hipavik,tidak perdarahan,tidak ada
tanda-tanda infeksi, kebersihan
disekitar luka cukup baik
- Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah
pusat, kontraksi uterus baik
- Genitalia : baik ,kebersihan cukup urin
tampung 200 cc
A : P1A0 Post secsio caesarea hari
Ke 1
Masalah nyeri luka oprasi
P : Penatalaksanaan
- Memberi diet bubur halus
- Mengobservasi TTV tiap 6 jam dan
keluhan pasien
- Mengobservasi tanda-tanda Infeksi
- Mengobsevasi penurunan fundus uteri
dan pengeluaran pervaginam
- Memberi terapi sesuai Advis dokter
Jam 16.45 -17.15 Post partum secsio S : -Ibu mengatakan sudah merasa lebih baik,
wita caesarea jam ke 1 Sudah bisa bergerak ke kiri
- Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas oprasi
sudah berkurang, perut tidak kembung dan
sudah bisa flatus
O : KU membaik
TD : 110/80 mmhg
Nadi : 88x/m
- Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah
pusat, kontraksi uterus baik
- Genitalia : baik ,kebersihan cukup urin
tampung 300 cc
A : P1A0 Post secsio caesarea hari
Ke 1
- Motivasi ibu menjaga kebersihan diri
dan lingkungan
- Motivasi ibu untuk melakukan
mobilisasi tahap selanjutnya
- Memberi dukungan mental spiritual
- Melibatkan keluarga dan suami dalam
memenuhi kebutuhan pasien