A.

Pengkajian Umum
1. Data Umum
Identitas Tn. M
a. Nama : Ny. N
b. Umur : 55 tahnun
c. Alamat : Genurid RT 002/001 Kawegen Ungaran Timur
d. Agama : Kristen
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
g. Diagnosa Medis : Gastritis Akut

Identitas Penanggung jawab

a. Nama : Tn. S
b. Umur :-
c. Alamat : Genurid RT 002/001 Kawegen Ungaran Timur
d. Agama : Kristen
e. Pekerjaan : Karyawan Swasta
f. Pendidikan : SMA
2. Keluhan utama
Ny. N masuk rumah sakit dengan dengan keluhan nyeri ulu hati , mual, pusing,
muntah dan merasa lemas.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan Sekarang
Ny. N datang ke rumah sakit pada tanggal 27 Juni 2019. Dengan keluhan nyeri
ulu hati dan mual pusing sejak 3 hari yang lalu. Setelah Diperiksa oleh dokter
Ny. N didiagnosa Gastritis Akut. Sebelumnya Ny. N hanya minum obat maag
yang dijual di warung saat mengalami keluhan.
b. Riwayat kesehatan Dahulu
Ny. N mengalami gastritis sejak 5 tahun. Ny. N sebelumnya hanya berobat di
puskesmas dan membeli obat di warung. Tidak ada riwayat penyakit menurun.
c. Riwayat kesehatan Keluarga
Ny. N tidak memiliki riwayat penyakit menurun
d. Riwayat kesehatan Sosial
Ny. N bekerja dirumah sebagai ibu rumah tangga
4. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Komposmentis (E4M6V5)
TB : 155cm
BB : 45kg
2) Pemeriksaan TTV:
TD : 120/70
Nadi : 98x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36 oC
3) Rambut dan Kepala
- Inspeksi : warna rambut masih hitam namun sudah ada ubannya, kulit
kepala bersih, rambut pajang dan terlihat bersih, rambut tidak rontok.
- Palpasi : tidak ada massa/benjolan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
4) Mata
- Inspeksi : kedua mata simetris, konjungtiva anemis, pupil isokor, tidak
ada lesi, tidak terdapat gangguan penglihatan
- Palpasi : tidak ada benjolan pada mata dan tidak ada nyeri tekan pada
kedua mata.
5) Telinga
- Inspeksi : Telinga simetris, tidak ada luka, keadaan telinga bersih tidak
ada sekret, kulit telinga bersih dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
- Palpasi : daun telinga elastis, tidak ada massa/benjolan dan nyeri tekan.
6) Mulut
- Inspeksi : mukosa bibir lembab, warna bibir pucat.
7) Leher
- Inspeksi : Tidak terdepat pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada
distensi vena jugularis.
- Palpasi : Tidak ada massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan.
8) Dada
 - Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
9) Paru-paru
- Inspeksi : Pergerakan dada simentris, tidak menggunakan penggunaan
otot napas tambahan, RR : 20 kali/menit
- Palpasi : vokal fremitus teraba pada kedua lapang paru
- Perkusi : bunyi sonor
- Auskultasi : tidak ada suara tambahan
10) Jantung
- Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis.
- Palpasi : Tidak terjadi nyeri tekan.
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Bunyi jantung normal
11) Abdomen
- Inspeksi : Bentuk perut bulat dan besar, tidak ada lesi.
- Auskultasi : bising usus normal (30 kali/menit)
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan di epigastrium dan tidak ada
massa/benjolan.
- Perkusi : Timpani
12) Genetalia
Pasien tidak terpasang kateter
13) Ekstremitas Atas dan bawah

5 5
5 5
5. Pengkajian Fungsional dan Pola Hidup
1) Kebutuhan Aktifitas dan Latihan
Sebelum sakit : Ny. N dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri tanpa bantuan dari orang lain.
Saat sakit : Ny. N merasa lemas dan pusing saat melakukan aktifitas
sehari-hari, merasa nyeri di epigastrium saat berdiri tegak dan saat berjalan
2) Kebutuhan Personal Hygiene
No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Bathing 3x sehari secara Ny. N mandi 2x sehari
mandiri, pagi hari dan dilakukan secara
sore hari. mandiri.
2. Oral hygiene Ny. N menggosok gigi Ny. N mengosok gigi
dua kali sehari biasanya 2x sehari pagi dan sore
pada pagi hari dan sore
hari (saat mandi)
3. Keramas Ny N keramas 2 hari Ny. N belum keramas
sekali dengan saat masuk rumah sakit
menggunakan
shampoo.
4. Dressing Ny. N mengganti Ny. N mengganti
pakaiannya 2x sehari pakaiannya sebanyak 1x
secara mandiri. secara mandiri
5. Perpindahan Ny . N melakukan Ny N melakukan
aktivitas mandiri aktivitas dengan
mandiri namun masih
lemas
6. Kulit Kulit Ny. N normal, Kulit Ny. N lembab,
lembab, tidak ada luka tidak ada lesi, tugor
atau lesi. kulit berkurang,
7. Kuku Ny. N memotong kuku Ny. N belum memotong
1 kali seminggu, jika kuku selama di Rumah
kuku sudah panjang. Sakit.
3) Kebutuhan Istirahat dan Tidur
No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jumlah waktu
istirahat dan Klien tidur 6-7jam Klien tidur 7-8 jam
tidur malam sehari di rumah sehari di rumah
(jam)
b. Waktu tidur
22.00 WIB 22.00 WIB
(jam)
c. Waktu bangun
05.00 WIB 05.00 WIB
(jam)
d. Masalah tidur Klien tidur dengan Klien tidur dengan
nyenyak tidak ada nyenyak tidak ada
masalah masalah
e. Faktor Ny. N bangun sekitar Ny. N bangun sekitar
mempermudah pukul 05.00 WIB pukul 05.00 WIB di
bangun tidur setiap hari rumah sakit
f. Perasaan Merasa segar Merasa segar
setelah bangun
g. Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan tidur
tidur

4) Kebutuhan Cairan dan Nutrisi

Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

MAKAN
Frekuensi 1x sehari 3x sehari
Porsi 1 piring 1 piring
Jenis Nasi, sayur dan lauk Nasi bubur , sayur dan lauk
pauk (sesuai porsi rumah sakit, tidak
habis)
Diet Tidak makan buah
-
yang asam
Tambahan Sering ngemil ubi Masih makan buah dan
 rebus dan singkong makanan rumah sakit
rebus
Keluhan Klien hanya makan Porsi makan sedikit dan tidak
berat 1x sehari dan makan terlal banyak karena
jika makan lebih dari akan mual
itu akan merasa mual.
MINUM
Frekuensi Klien minum 8-10 Klien minum 8 gelas air putih.
gelas air putih.
Jenis Air putih. Air putih
Keluhan Tidak ada keluhan. Tidak ada keluhan.

5) Kebutuhan Oksigenasi
Ny. N bernafas normal tidak ada keluhan.
6) Kebutuhan Eliminasi
a. Buang Air Besar (BAB)
Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Frekuensi 1x dua hari tiap pagi Ny. N belum BAB
hari saat di rumah sakit
Konsistensi Padat Cair
Warna Kuning kecoklatan Kuning
Bau Bau khas tanpa ada -
darah maupun lender
Keluhan Tidak ada keluhan -

b. Buang Air Kecil

Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit
BAK 6 kali saat
Frekuensi 6-7x sehari
dirumah sakit.
Warna Kuning Kuning
Bau Bau khas Bau obat
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
7) Kebutuhan Persepsi, Sensori, dan Kognitif
Ny. N mempunyai daya ingat yang baik dan kemampuan komunikasi yang
baik. Ny. N mengerti apa yang dikatakan perawat dan mampu diberikan
informasi dan edukasi. Ny. N mengetahui penyakit yang dideritanya yaitu
gastritis akut
8) Kebutuhan Termoregulasi
Sebelum sakit : Ny. N tidak mengalami demam, suhu tubuh normal .
Saat sakit : Suhu tubuh klien normal 36oC
9) Kebutuhan Konsep Diri
Citra Diri Sebelum sakit : Ny. N mengatakan sebelum sakit merasa puas
dengan bentuk fisiknya.
Saat sakit : Ny. N mengatakan merasa puas dengan bentuk
fisiknya.
Identitas Diri Sebelum sakit : Ny. N mengatakan sebelum sakit menerima
dirinya dengan baik.
Saat sakit : Ny. N mengatakan selama sakit dirinya dapat
menerima dirinya.
Gambaran Diri Sebelum sakit : Ny. N mensyukuri dengan keadaan tubuhnya.
Saat sakit : Ny. N tetap mensyukuri bagaimana keadaan tubuhnya.
Peran Sebelum sakit : Ny. N mengatakan sebelum sakit dirinya dapat
melakukan perannya sebagai seorang ibu dan nenek dan dapat
melakukan kegiatan di masyarakat
Saat sakit : Ny. N mengatakan sesudah sakit merasa tidak dapat
melakukan perannya dengan maksimal di rumah maupun di
masyarakat.
Ideal Diri Sebelum sakit : Ny. N menyadari kelebihan dan kekurangan
dirinya.
Saat sakit : Ny. N menyadari kelebihan dan kekurangan dirinya.
Harga Diri Sebelum sakit : Ny. N mengatakan sebelum sakit merasa berharga
bagi keluarga dan orang lain, serta dapat berinteraksi secara
normal dengan orang lain.
Saat sakit : Ny. N mengatakan saat sakit merasa berharga bagi
keluarga dan orang lain, serta dapat berinteraksi secara normal
 dengan orang lain
10) Kebutuhan Stres dan Koping
Sebelum Sakit : Ny. N mengatakan sebelum sakit sering merasa strees dan
mengatasi stress nya dengan menonton TV dan mendengar lagu rohani.
Saat Sakit : Ny. mengatakan semenjak sakit kadang merasa streess karena
penyakitnya dan mengatasi dengan mendengar lagu rohani.
11) Kebutuhan Seksual dan Reproduksi
Ny N memiliki 3 anak dan jarang melakukan kegiatan seksualitas karena
suaminya bekerja di Jakarta
12) Kebutuhan Komunikasi dan Informasi
Komunikasi
Sebelum sakit : Ny N. tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi.
Ny. N berkomunikasi dengan menggunakan Bahasa Jawa dan Bahasa
Indonesia.
Saat sakit : Ny N. Tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi,
berbicara dengan normal

Informasi
Sebelum sakit : Ny. N paham mengenai kondisinya dan dapat menerima
informasi dengan baik.
Saat sakit: Ny. N dapat mengetahui informasi dengan baik tentang
pengobatannya

13) Kebutuhan Spiritual dan Rekreasi

Spiritual Sebelum sakit : Ny. N memiliki hubungan sosial dan
spiritual yang baik sebelum sakit. Pasien pergi ke gereja
pada hari mingu
Saat sakit : Ny N mengatakan tidak terganggu dalam
hubungan sosial dan spiritual. Pasien tetap melakukan
ibadah saat sedang sakit.

Rekreasi Sebelum sakit : Koping dari Ny N. biasanya bersenda

gurau dengan keluarga serta teman ,
 Saat sakit : Ny. N belum melakukan rekreasi karena masih
dirawat di Rumah Sakit..
6. Pengkajian Diagnostik/Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium Hematologi (27 Juni 2019)

Jenis
Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan
Darah Lengkap
Hemoglobin 11.7-15.5 g/dL 12.6 Normal
Lekosit 3.6-11 10”3/uL 8.39 Normal
Trombosit 150-440 10”3/uL 354 Normal
Hematokrit 35-47 % 36.9 Normal
Eritrosit 3.8-5.2 10”6/uL 4.27 Normal
MCV 80-100 fL 86.4 Normal
MCH 26-34 pg 26-34 Normal
MCHC 32-36 g/dL 34.1 Normal
Hitung Jenis (diff)
Eosinofil 0-3 % 17.4 High
Basofil 0-1 % 0.4 Normal
Neutrofil 28-78 % 40.5 Normal
Limfosit 25-40 % 35.3 Normal
Monosit 2-8 % 6.4 Normal
b. Pemeriksaan Laboratorium Urine (27 Juni 2019)
Jenis
Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan
Urine Lengkap
Makroskopis :
Warna Kuning muda Kuning Normal
Kejernahan Jernih Jernih Normal
Berat Jenis 1.015-1.025 g/ml 1.020 Normal
Ph/Reaksi 4.8-7.4 5.5 Normal
Blood Negatif mg/dl Negatif Normal
Lekosit Esterase Negatif /ul Negatif Normal
Nitrit Negatif mg/dl Negatif Normal
Protein Negatif mg/dl Negatif Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif Normal
Keton Negatif mg/dl Negatif Normal
Glukosa Negatif mg/dl Negatif Normal
Urobilinogen Negatif mg/dl Negatif Normal
Mikroskopis :
Eritnosit 0-3 /LPB 0 Normal
Lekosit 1-10 /LPB 0-3 Normal
Skil Epibel 1-25 /LPK 0-1 Normal
Silinder Negatif /IPK 28-78 Normal
Bacterial Negatif /LPB 25-40 Normal
Lain-lain Negatif Normal

c. Pemeriksaan Laboratorium Serologi (26 Juni 2019)

Jenis
Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan
Serologi
Widal Paratyphi:
S. Typhi O <1/160 1/320 Normal
S. Typhi H <1/160 1/320 Normal
S. Typhi A H <1/160 1/320 Normal

Kimia Klinik :
Triglesrida 35-140 mg/dl 153 High
Koleterol Total <200 mg/dl 238 High
HDL- Kolesterol 37-92 mg/dl 48 Normal
LDL-Kolestrol <130 mg/dl 159.4 High
Ureum <42 mg/dl 37 Normal
Creatinin 0.45-1.00 mg/dl 0.84 Normal
Asam urat 2.7 mg/dl 4.4 Normal
SGOT 0.35 U/L 15 Normal
SGPT 0.35 U/L 9 Normal
B. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
Analisa Data
Nama Klien : Ny. N
No. RM : 250816
Ruang Rawat : Mawar
No. Data Masalah Etiologi
1. DS : Mual (00134) Iritasi
 Pasien mengatakan kepala terasa gastrointestinal
pusing
 Pasien mengatakan mual saat makan
 Pasien mengatakan mual saat
bepindah dari posisi duduk ke
berdiri
 Pasien mengatakan tidak dapat
makan terlalu banyak
 Paien mengatakan merasa lemas
DO :
 Pasien tampak lemas
 TTV
TD : 120/70
Nadi :98x/menit RR : 20x/menit
Suhu : 36 oC

2. DS : Ketidakseimbangan Kurang Asupan

 Klien mengatakan makan 1 kali Nutrisi Kurang dari Makanan
sehari dan ½ piring nasi Kebutuhan Tubuh
 Klien mengatakan merasa mual saat (00002)
makan terlalu banyak
 Klien merasa perutnya cepat penuh
saat makan
DO :
  Antopometri:
BB: 45kg
TB: 155cm
IMT: 18.7

3. DS : Nyeri akut Agen cedera biologis

 Pasien meraskan nyeri saat makan (Peradangan pada
terlambat mukosa lambung
 Klien kadang-kadang tidak dapat
tidur karena nyeri
 Pasien tidak dapat berjalan dengan
tegak karena nyeri
 P : Gastritis
Q : Tertusuk-tusuk
R : Ulu hati
S : Skala 3
T : Sering
DO :
 Pasien tampak merinngis saat
dilakukan pengkajian pada
epigastrium
Diagnosa Keperawatan
Nama Klien : Ny. N
No. RM : 250816
Ruang Rawat : Mawar
No. Diagnosa Keperawatan Tgl. Ditemukan Tgl. Teratasi
1. Mual berhubungan dengan iritasi
gastrointestinal
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen
cedera biologis (Peradangan pada
mukosa lambung
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang asupan makanan
 C. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Klien : Ny. N

No. RM : 250816
Ruang Rawat : Mawar
No.
Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Dx
28 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Mual (1450) : Manajemen Mual (1450) :
Juni
selama 1 x 24 jam, diharapkan masalah a) Dorong pasien untuk a) Untuk mengetahui cara pasien
2019
mual pada Ny. N dapat teratasi, dengan memantau pengalaman diri mengatasi mual
kriteria hasil : terhadap mual b) Untuk melihat efek dari mual
Kontrol Mual & Muntah (1618) b) Dorong pasien untuk tersebut terhadap faktor
a) Mengenali onset mual mengatasi mual sendiri munculnya diagnosa lain
b) Ny. N dapat mendeskripsikan faktor c) Evaluasi dampak mual c) Mengetahui dampak lain seperti
penyebab mual terhadap kualitas hidup kurangnya nafsu makan atau
c) Ny. N dapat langkah-langkah d) Indentifikasi faktor penyebab kelemahan
pencegahan mual mual dan muntah] d) Mengetahui keefektifan obat
d) Ny. N dapat menghindari faktor e) Pastikan bahwa obat antiemetik yang sudah diberikan
penyebab bila mungkin’ antiemetik efektif diberikan e) Agar faktor penyebab mual
e) Ny. N menggunakan antimietik untuk pencegahan mual klien semakin berkurang
seperti yang direkomendasikan f) Kendalikan faktor lingkungan f) Pengalihan terhadap rasa mual
yang mungkin menyebabkan g) Mengetahui apakah inervensi dari

28 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Juni
selama 3x24 jam, diharapkan nyeri Ny. N
2019
dapat berkurang dengan kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam, diharapkan masalah
nyeri pada Tn. M dapat teratasi, dengan
kriteria hasil :
Kontrol Nyeri (1650) :
a) Ny. N mengenali kapan nyeri terjadi
b) Ny. N menggunakan tindakan
pengurangan [nyeri] tanpa analgesik,
ditingkatkan dari kadang-kadang
mual
g) Penggunaan terapi non
farmakologi yaitu: terapi musik
dan distraksi
h) Monitor efek dari manajemen
mual secara keseluruhan
Manajemen Nyeri (1400) :
a) Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor
pencetus
b) Periksa tingkat
ketidaknyamanan bersama
klien, catat perubahan dalam
catatan medis pasien
manajemen mual teratasi dengan
baik
Manajemen Nyeri (1400) :
a) Pengkajian dilakukan untuk
menggali informasi selengkap-
lengkapnya, mengenali
subjektivitas pasien terhadap
nyeri yang dialaminya, serta
menentukan pemberian intervensi
atau analgesik yang tepat bagi
pasien.
b) Untuk mengetahui rasa
ketidaknyamanan klien
c) Untuk pengalihan terhadap rasa
 menjadi konsisten.
c) Ny. N melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri pada profesional
kesehatan, ditingkatkan dari kadang-
kadang menjadi konsisten.
d) Ny. N melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri pada profesional
kesehatan, ditingkatkan dari kadang-
kadang menjadi konsisten. .
Tingkat Nyeri (2102) :
a) Nyeri yang dilaporkan ditingkatkan
dari skala sedang menjadi tidak ada
b) Ekspresi nyeri wajah ditingkatkan dari
skala sedang menjadi tidak ada
c) Tidak bisa beristirahat ditingkatkan
dari skala sedang menjadi tidak ada
d) Mengernyit dari skala sedang menjadi
tidak ada
Kepuasan Klien; Manajemen Nyeri
(3016)
f) Nyeri klien dapat terkontrol
c) Dukung istirahat/tidur pasien
untuk mengurangkan nyeri
d) Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
e) Melihat faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap rasa
nyeri
f) Gali bersama pasien faktor-
faktor yang dapat menurunkan
atau memperberat nyeri
g) Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lainnya,
mengenai efektifitas tindakan
pengontrolan nyeri yang
pernah digunakan sebelumnya
Pemberian Analgesik (2210) :
a) Cek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesik yang
diresepkan
nyeri klien
d) Membantu pasien untuk
mengidentifikasikan tindakan
pengotrolan nyeri yang efektif,
sehingga pasien mampu
meningkatkan penggunaan
tindakan pengurangan nyeri yang
efektif tanpa analgesik.
e) Mengkaji lingkungan yang
menyebabkan rasa nyeri
bertambah agar tidak bertambah
f) Membantu pasien untuk
mengidentifikasikan tindakan
pengotrolan nyeri yang efektif,
sehingga pasien mampu
meningkatkan penggunaan
tindakan pengurangan nyeri yang
efektif tanpa analgesik.
Pemberian Analgesik (2210) :
a) Bertujuan untuk memastikan
pemberian analgesik yang tepat
g) Mengambil tindakan untuk
memberikan kenyamanan pada klien
h) Pendekatan preventif untuk
mengurangi nyeri
Memberikan informasi tentang
pembatasan aktifitas klien
b) Cek adanya riwayat alergi obat
c) Tentukan pilihan obat
analgesik (narkotik, non
narkotik, atau NSAID),
berdasarkan tipe dan keparahan
nyeri
d) Berikan kebutuhan
kenyamanan dan aktivitas lain
yang dapat membantu relaksasi
untuk memfasilitasi penurunan
nyeri
bagi pasien meliputi prinsip 5
benar : 1. Benar Pasien 2. Benar
Obat 3. Benar Dosis 4. Benar
Waktu 5. Benar Rute
b) Mengkaji riwayat alergi obat,
bertujuan untuk mengantisipasi
serta mencegah pemberian obat
analgesik yang dimungkinkan
dapat memberikan respon buruk
bagi tubuh pasien.
c) Penentuan pilihan obat analgesik
yang tepat bertujuan untuk
mencapai hasil pengurangan nyeri
yang optimal bagi pasien.
d) Memfasilitasi kenyamanan serta
membantu relaksasi untuk
membantu penurunan nyeri secara
optimal, sehingga kualitas
istirahat serta tidur klien dapat
meningkat.
28 3 Setelah dilakukan tindakan perawatan
Juni
selama 3 x 24 jam, diharapkan masalah
2019
Ketidakseimbangan nutrisi.
Ny. N dapat teratasi, dengan kriteria hasil :
Status Nutrisi: Asupan Nutrisi (1009)
a) Asupan kalori cukup adekuat
b) Asupan protein cukup adekuat
c) Asupan karbohidrat cukup adekuat
d) Asupan serat cukup adekuat
e) Asupan lemak cukup adekuat
Manajemen gangguan makan (1030)
a) Tentukan pencapain berat
badan yang diinginkan
b) Ajarkan dan dukung konsep
nutrisi yang tapat bagi klien
c) Monitor tanda-tanda fisiologis
yaitu tanda-tanda vital dan
elektrolit
Manajemen Nutrisi (1450):
a) Tentukan status gizi pasien dan
kemampuan pasien untuk
memenuhi kebutuhan gizi
b) Intruksikan klien untuk untuk
mengenal kebutuhan nutrisi
(yaitu; pedoman diet dan
piramida makanan)
D. Implementasi dan Evaluasi

Nama Klien : Tn .M
No. RM : 186387
Ruang Rawat : Dahlia
No.
Tgl Dx Implementasi Evaluasi Formatif
Dx
28 1 Mual berhubungan Manajemen Mual (1450) :
Juni
dengan iritasi a) Dorong pasien untuk mengatasi mual S: Ny. N mengatakan mengatasi mual dengan
2019
gastrointestinal sendiri tidur
b) Evaluasi dampak mual terhadap kualitas O: Ny. N dapat melakukan sendiri
hidup S: Ny. N mengatakan malas makan karena sensai
c) Indentifikasi faktor penyebab mual dan mual
muntah O: Nafsu makan Ny. N berkurang
d) Pastikan bahwa obat antiemetik efektif S : Ny. N mengatakan masalah mual teratasi saat
diberikan untuk pencegahan mual klien minum obat
e) Penggunaan terapi non farmakologi yaitu: O :Ny. N tidak tampak mual
terapi musik dan distraksi S: Ny. N mual berkurang saat mendengarkan
musik
O: Klien tidak tampak mual

28 2 Nyeri akut Manajemen Nyeri (1400) S: Ny. N mengeluhkan nyeri skala 3 dari skala
Juni berhubungan dengan a) Lakukan pengkajian nyeri
2019
Agen cedera biologis
(Peradangan pada b) Gali bersama pasien faktor yang dapat dan
mukosa lambung memperberat nyeri
c) Dukung istirahat/tidur pasien untuk
mengurangkan nyeri
Pemberian Analgesik (2210)
d) Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis,
dan frekuensi obat analgesik yang diresepkan
e) Berikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas
lain yang dapat membantu relaksasi untuk
memfasilitasi penurunan nyeri
1-10
O: Ny. N tampak mengernyit dan menahan nyeri
S: Ny. N mengatakan nyeri akan semakin terasa
saat pasien ingin menggerakan tubuh nya
O: Ny. N sudah tahu faktor yang dapat
memperberat nyeri namun Ny.M masih kurang
faham penyebab nyeri yang dialaminya
S : Ny. N mengatakan nyeri berkurang saat klien
mencoba istirahat/tidur
O : Ny. N berdiskusi aktif dengan perawat
S : Ny. N mengatakan nyerinya berkurang
setelah pemberian analgesic dan dapat tidur
nyenyak, namun nyeri masih terkadang terasa
O:-
28 3 Ketidakseimbangan Manajemen gangguan makan (1030)
Juni
nutrisi kurang dari d) Tentukan pencapain berat badan yang S: Pasien mengatakan setuju saat posisi saat
2019
kebutuhan tubuh diinginkan menentukan pencapain berat badan
berhubungan dengan e) Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang O: Pasien mengikuti dengan baik
kurang asupan tapat bagi klien S: Pasien mengatakan paham
makanan f) Monitor tanda-tanda fisiologis yaitu O: Pasien mengikuti dengan baik
tanda-tanda vital dan elektrolit
Manajemen Nutrisi (1450): S: Pasien dapat mengetahui status gizi nya
c) Tentukan status gizi pasien dan O: Pasien mengikuti dengan baik
kemampuan pasien untuk memenuhi S: Pasien mengatakan setuju untuk pengaturan dit
kebutuhan gizi karena sebelumnya pasien tidak mengetahui
d) Intruksikan klien untuk untuk mengenal bahwa pola makan yang baik dan benar dan
kebutuhan nutrisi (yaitu; pedoman diet kebutuhan nutrisi yang tepat
dan piramida makanan) O: Pasien mengikuti dengan baik
 Diagnosa
No Tanggal Evaluasi Sumatif
Keperawatan
1 28 Juni Mual berhubungan S :
2019 dengan iritasi - Ny. N mengatakan mengatasi mual dengan tidur namun saat bangun akan merasa
gastrointestinal mual
- Ny. N mengatakan malas makan karena sensai mual
- Ny. N mengatakan masalah mual teratasi saat minum obat
- Ny. N mual berkurang saat mendengarkan musik
O: Saat diberikan intervensi masalah mual teratasi namun akan muncul lagi
A : Masalah belum teratasi spenuhnya
P : Melanjutkan intervensi dan cek radiologi
2 28 Juni S:
Nyeri akut
2019 - Ny. N mengatakan nyeri berkurang saat diberikan analgesik
berhubungan dengan
- Ny. N mengatakan nyeri tidak muncul lagi
Agen cedera biologis
O:
(Peradangan pada
- Ny. N tidak tampak meringgis
mukosa lambung
A : Masalah sebagian teratasi
P : Melanjutkan intervensi
3 28 Juni Ketidakseimbangan S:
2018 nutrisi kurang dari - Ny. N mengatakan makan masih dari rumah sakit
kebutuhan tubuh - Ny. N belum menerapkan pola diet yang sudah disusun
berhubungan dengan - Ny. N mengatakan makan lebih banyak dan teratur setelah dirumah sakit
kurang asupan O: Berat badan klien belum mengalami kenaikan
makanan A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkankan intervensi