Refresh Akreditasi

STARKES 2022
21 November 2022

1
 SURVEI DARING
Selasa, 6 Desember 2022

Waktu Surveior Manajemen Surveior Pelayanan BP Penanggung Jawab

08.00-08.30 Pembukaan Kepala Rumah Sakit
• Menyanyikan Lagu Indonesia Raya
• Sambutan dan Perkenalan Oleh Rumah Sakit
• Doa

08.00-09.00 • Perkenalan Tim Surveior Oleh Ketua Tim Surveior Ketua Tim Surveior
• Penjelasan Agenda (Jadwal) Survei

09.00-09.15 Persiapan/ Pengaturan Telusur Dokumen (Daring) Ketua Tim Surveior

09.15-12.00 Telusur Dokumen (Daring) Ketua Tim Surveior
12.00-13.00 ISHOMA Ketua Tim Surveior
13.00-16.00 Telusur Dokumen & Penutup Oleh Katim Ketua Tim Surveior

2
 SURVEI LURING
Jumat, 9 Desember 2022
Waktu Surveior Manajemen Surveior Pelayanan BP Penanggung Jawab
08.00-08.30 Pembukaan Kepala Rumah Sakit
• Menyanyikan Lagu Indonesia Raya
• Ucapan Selamat Datang Oleh Kepala Rumah Sakit
• Doa
08.00-09.30 • Sambutan Ketua Tim Surveior Ketua Tim Surveior
• Presentasi Kepala Rumah Sakit Tentang Profil Rumah Kepala Rumah Sakit
Sakit, Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien Oleh Kepala RS.
09.30-10.30 Wawancara Pimpinan Ketua Tim Surveior
10.30-12.00 Pemeriksaan Fasilitas (Facility Kegiatan Telusur Pasien Ketua Tim Surveior
Tour) Individual
12.00-13.00 ISHOMA
13.00-14.00 Pemeriksaan Fasilitas (Facility Kegiatan Telusur Pasien Ketua Tim Surveior
Tour) Individual
14.00-16.00 Kegiatan Telusur Pasien Kegiatan Telusur Pasien Ketua Tim Surveior
16.00-16.30 Pertemuan Surveior Dengan Koordinator Akreditasi RS Ketua Tim Surveior
3
 SURVEI LURING
Sabtu, 10 Desember 2022
Waktu Surveior Manajemen Surveior Pelayanan Penanggung Jawab
BP
08.00-09.00 Briefing Harian Ketua Tim Surveior
09.00-10.00 Telusur Sistem Telusur PMKP Ketua Tim Surveior
Pengelolaan Obat
10.00-11.00 Telusur Sistem PPI Kegiatan Telusur Ketua Tim Surveior
Pasien Individual
11.00-12.00 Telaah Rekam Medis Telaah Rekam Ketua Tim Surveior
Medis
12.00-13.00 ISHOMA
13.00-14.00 Kualifikasi Staf Dan Sesi Kualifikasi Staf Dan Ketua Tim Surveior
Edukasi Sesi Edukasi
14.00-14.30 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim Surveior
14.30-15.00 Laporan Surveior Ketua Tim Surveior
15.30-16.00 Exit Briefing Ketua Tim Surveior
16.00-16.30 Penutupan & Doa Kepala Rumah Sakit
4
ROAD MAP PERSIAPAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

5
 Simulasi Telusur Lapangan → Refresh Praktek + Kesiapan Fisik
(Periode I : 22 sd 25 Nov 2022 + Periode II : 28 Nov sd 1 Des 2022)
No Nama Surveior Area yang Disurvei No Nama Surveior Area yang Disurvei
1 Bu Direktur 14 Bu Nada Poli Dalam, Poli Bedah, Poli Gigi, Poli
2 Bu Isti Handayani Anak, Poli Obsgyn, Poli Syaraf

3 Bu Siti Nurchasanah 15 Pak Agus S IPSRS

4 Bu Hidayah 16 Bu Dwi Nartani TU, Mutu Datin

5 Bu Tyas 17 Bu Ari YanMed, P2SPK

6 Bu Wahyu Candi Sambisari 18 Bu Marthia Rehab Medik, Psikologi, HomeCare

7 Bu Maya Candi Abang 19 Pak Nasrukin Rekam Medik Ranap Rajal, Satpam

8 Bu Uswatun Candi Gebang 20 Bu Widi OK, MCU

9 Pak Burhan Candi Ijo 21 Mbak Andina Farmasi Rajal, Gudang Farmasi

10 Bu Isti Hidayati Candi Barong 22 Mbak Dita Perina, Hemodialisa

11 Pak Kriesna CSSD 23 Mas Yalid Radiologi

12 Bu Indah Rahayu Poli Mata, Poli THT, Poli Jantung, 24 Mas Taufik ICU, Sanitasi Laundry
Poli Jiwa, Poli Ortopedi 25 Mbak Weni IGD, IGD-VK
13 Bu Mawadah Gizi 26 Pak Septa Laboratorium 6
 DAFTAR ISI
NO TEMA MATERI NOMOR
HALAMAN
1 Sertifikat Akreditasi RSUD Prambanan 10
2 Visi Misi Motto RSUD Prambanan 11
3 Struktur Organisasi Komite Mutu Tahun 2022 12
4 Struktur Organisasi Tim Akreditasi per 1 November 2022 13
5 Susunan Personil Satuan Pengawas Interna (SPI) tahun 2022 14
6 Indikator Nasional Mutu (INM) tahun 2022 15
7 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) tahun 2022 17
8 Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) tahun 2022 18
9 Insiden Keselamatan Pasien 22
10 Budaya Keselamatan 26
11 Alur Tertusuk Jarum dan Terkena Cairan Infeksius 29
12 Enam Sasaran Keselamatan Pasien 30
13 Identifikasi Pasien 31
14 Warna Gelang Penanda 32 7
 DAFTAR ISI
NO TEMA MATERI NOMOR
HALAMAN
15 TULBAKON 34
16 Obat LASA atau NORUM 35
17 Varian Proses Infeksi di RS 36
18 Kewaspadaan Isolasi 37
19 5 SAAT WAJIB MENJAGA KEBERSIHAN TANGAN 43
20 6 LANGKAH CUCI TANGAN 44
21 TEPUNG SELACI PUPUT 45
22 Teknik Batuk atau Bersin yang Benar 47
23 Manfaat APD 48
24 Warna Tempat Limbah 55
25 Macam-Macam Limba 56
26 Struktur Organisasi Komite K3 60
27 Simbol B3 61
28 Cara Pengoperasian APAR 63 8
 DAFTAR ISI
NO TEMA MATERI NOMOR
HALAMAN
29 HAK PASIEN 68
30 Tata Tertib Penunggu Pasien 72
31 Tata Tertib Pengunjung Pasien 73
32 Kewajiban Pasien 74
33 General Consent 76
34 Informed Consent 80
35 Perlindungan Barang Milik Pasien 86
36 Asessmen Nyeri 87
37 Triase 89
38 Sistem Rujukan 91
39 Stunting 93
40 Alur Penanganan Aduan atau Komplain 95

9
10
APA PANDUAN
PELAYANAN UNIT,
PPK DAN SPO UNIT
SUDAH DIBUAT?

11
Struktur Organisasi Komite Mutu Tahun 2022

12
Struktur Organisasi Tim Akreditasi
per 1 November 2022

13
Susunan Personil Satuan Pengawas Interna (SPI)
tahun 2022

14
Indikator Nasional Mutu (INM) tahun 2022

15
 Indikator Nasional Mutu (INM) tahun 2022
Standar
NO JENIS INDIKATOR

16
Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) tahun 2022
No Indikator Mutu Standar Cakupan indikator

1 Kepatuhan identifikasi pasien 100 % Sasaran keselamatan pasien

2. Terdokumentasinya pelaksanaan CBAK 100% Sasaran keselamatan pasien

3. Kepatuhan labeling High Alert di ruangan 100% Sasaran keselamatan pasien

4. Kepatuhan prosedur site marking 100% Sasaran keselamatan pasien
5. Kepatuhan kebersihan tangan 80% Sasaran keselamatan pasien
6. Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pasien 80% Sasaran keselamatan pasien
7. Angka kejadian reaksi tranfusi darah ≤ 10% Indikator area klinis
8. Angka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri ≤ 5% Indikator area klinis
9. Kelengkapan monitoring pasien saat merujuk 100% Manajemen Resiko
10. Angka keterlambatan penyediaan darah operasi > 60 menit 100% Perbaikan sistem
11 Kejadian kematian ibu karena persalinan 0% Indikator area klinis
12. Waktu tanggap pelayanan dokter di IGD < 5 menit 100 % Indikator Area manajemen
13. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin 100 % Indikator Area manajemen
dan kimia darah
14. Angka capaian cost recovery ≥ 40 % KPI

17
 Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) tahun 2022
NO JENIS INDIKATOR STANDAR INSTALASI / UNIT JENIS INDIKATOR
1 Kematian pasien di IGD ≤ 2 perseribu IGD Area Klinis
2 Waktu tanggap pelayanan dokter di IGD < 5 menit ≤ 5 menit Area Manajemen
3 Waktu penatalaksanaan pasien ranap di IGD maks < 2 jam 80% Area Manajemen

4 Kemampuan penanganan BBLR (1500-2500gr) 100 % PERINA Area Klinis

5 Pengkajian awal pasien rawat inap terdokumentasi <24 jam 100 % Area Klinis

6 Kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap maks 2x24 100% REKAM MEDIS Area Manajemen
jam setelah pelayanan
7 Kelengkapan informed consent ranap setelah mendapat 100% Area Klinis
informasi yang jelas
8 TAT pasien VK pre & post melahirkan <= 60 menit 100% LABORATORIUM Area Manajemen

9 Kendali pemberian darah donor 100% Area klinis

10 Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) < 3% ICU Area Klinis
dengan kasus yang sama <72 jam
18
 Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) tahun 2022
NO JENIS INDIKATOR STANDAR INSTALASI / UNIT JENIS INDIKATOR
11 Angka kejadian pasien terekstubasi 0% ICU Area klinis
12 Angka kematian ibu bersalin karena sepsis 0% VK Area klinis
13 Angka kematian ibu bersalin karena partus lama 0% Area Klinis

14 Pemberian ASI Eksklusif pada bayi rawat gabung selama dirawat di RS 100% GEBANG Area Klinis

15 Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1,5% Area Klinis

16 Waktu tunggu hasil pelayanan foto Thorax pada jam kerja <3 jam 100% RADIOLOGI Area Manajemen

17 Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen (Kerusakan Foto) ≤ 2% Area klinis

18 Ketepatan identitas pasien kurang dari 24 jam 100% SAMBISARI Area Keselamatan
Pasien
19 Assesment awal/ pengkajian awal pasien rawat inap terdokumentasi 100% Area klinis
kurang dari 24 jam
20 Insiden kesalahan setting program hemodialisa 0% HEMODIALISA Area Manajemen

19
 Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) tahun 2022
NO JENIS INDIKATOR STANDAR INSTALASI / UNIT JENIS INDIKATOR
21 Ketepatan waktu kunjungan petugas teknisi dalam 100% HEMODIALISA Area Manajemen
pemeliharaan mesin hemodialisa dan RO
22 Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi 50% REHAB MEDIK Area klinis
yang direncanakan
23 Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik 100% Area klinis

24 Ketepatan waktu pemberian makan pada pasien ≤ 90% GIZI Area klinis
25 Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diit 100% Area klinis
26 Angka desaturasi pasien dengan general anasthesi <10% OK Area klinis

27 Tidak ada kejadian operasi salah sisi 0% Area Keselamatan

Pasien
28 Terdokumentasinya pelaksanaan handover < 5% CANDI IJO Area klinis
29 Pencatatan kejadian perdarahan pasca tindakan operasi 100% Area Klinis
30 Waktu tunggu di Rawat Jalan ≤ 60% RAJAL Area Manajemen

20
 Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) tahun 2022
NO JENIS INDIKATOR STANDAR INSTALASI / UNIT JENIS INDIKATOR
31 Ketepatan dan kelengkapan pengisian formulir pengkajian dan 100% RAJAL Area Keselamatan
intervensi resiko jatuh di instalasi rajal Pasien
32 Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100% SANITASI Area Manajemen
33 Ketepatan pengambilan sampah oleh CS 100% Area Manajemen
34 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat >80% IPSRS Area Manajemen
35 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100% Area Manajemen
36 Peralatan laboratorium dan alat ukur di gunakan dalam pelayanan 100% Area Manajemen
terkalibrasi tepat waktu
37 Kepatuhan penggunaan APD yang rasional diruang isolasi 80% CANDI ABANG Area Keselamatan
Pasien
38 Terdokumentasinya pelaksanaan edukasi transmisi infeksi pasien 100% Area Keselamatan
kepada keluarga pasien Pasien
39 Terlaksananya perawatan luka ulkus DM pada pasien dengan ulkus DM 100% CANDI BARONG Area Klinis

40 Kelengkapan lembar asesmen keperawatan dalam waktu 1x24 jam 100% Area Klinis
21
 JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
• Insiden/ kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena “underlying disease”
KTD atau kondisi pasien.

• Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada
KNC pasien. Hampir sama dengan KTD, namun dapat dicegah sebelum terjadi

• Insiden/ kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya dilakukan ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera pada pasien
KTC

• Kondisi yang diketahui dan sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
KPC insiden.

• Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian
Sentinel yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah

22
Setiap kejadian IKP wajib dilaporkan
maksimal 2 x 24 jam. Alur pelaporan
kejadian IKP adalah :

KOMITE
SUB TIM
KEPALA KESELAMATAN
SAKSI KEPALA RUANG KESELAMATAN TIM PMKP
INSTALASI PASIEN
PASIEN
NASIONAL

23
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

24
ALUR INVESTIGASI INSIDEN

25
 Insiden Keselamatan Pasien di RSUD Prambanan
Januari - September 2022
3,5

3 3
3

2,5

1,5

1 1
1

0,5

0
0
KNC KPC KTC KTD Sentinel

26
BUDAYA KESELAMATAN

27
BUDAYA KESELAMATAN

28
ALUR TERTUSUK JARUM DAN TERKENA CAIRAN INFEKSIUS

• Setiap pajanan dilaporkan

kepada atasan langsung dan
Komite PPI atau Komite K3.
• Pencatatan dan Pelaporan
secepatnya < 4 jam.
• Apabila telah > 72 jam tidak
dianjurkan dilakukan pencatatan
dan pelaporan karena tidak
efektif

29
 ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Mengidentifikasi pasien dengan benar;

2. Meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. Meningkatkan keamanan obat-
obatan yang harus diwaspadai;
4. Memastikan sisi yang benar, prosedur
yang benar, pasien yang benar ada
pembedahan / tindakan invasif;
5. Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
6. Mengurangi risiko cedera pasien
akibat jatuh.
30
 IDENTIFIKASI PASIEN
• Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan
terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 4 (empat) bentuk identifikasi,
yaitu
1. nama pasien,
2. tanggal lahir
3. nomor rekam medik
4. nomor induk kependudukan atau bentuk lainnya (misalnya,
barcode/QR code).

Kapan melakukan identifikasi pasien ?

1. melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya pemberian obat, pemberian darah atau
produk darah, melakukan terapi radiasi)
2. melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena atau hemodialisis)
3. sebelum tindakan diagnostik apa pun (misalnya mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium penunjang, atau sebelum melakukan kateterisasi jantung ataupun
tindakan radiologi diagnostik
4. menyajikan makanan pasien
5. Situasi khusus, seperti pada pasien koma, bayi baru lahir yang tidak segera diberi nama
dan identifikasi pasien pada saat terjadi darurat bencana.
31
 WARNA GELANG PENANDA

GELANG IDENTITAS
• Biru: Laki Laki
• Pink: Perempuan
GELANG PENANDA:
• Merah: Alergi
• Kuning: Risiko Jatuh
• Ungu : Do Not Resucitate

32
 SPO CARA IDENTIFIKASI PASIEN

1. Secara verbal: Tanyakan nama dan tgl lahir

pasien, untuk pasien yg tidak menggunakan
gelang identitias misal pasien rawat jalan.

2. Secara visual: Lihat ke gelang pasien dua

dari empat identitas, (nama dan tgl lahir)
cocokkan dengan perintah dokter, untuk
pasien yg bergelang identitas, contoh pasien
rawat inap

33
 KOMUNIKASI YG SERING SALAH DAN MEMBAHAYAKAN PASIEN:
LISAN/LEWAT TELEPON

LAPORAN KONDISI PASIEN TERKINI

(dapat dgn SBAR/ISOBAR.SOAP)

Memberikan perintah
pengobatan/tindakan
TULBAKON
▪ Tulis Lengkap/input komputer (ISI PERINTAH,
NAMA LENGKAP DAN TTD PEMBERI PERINTAH
& PENERIMA PERINTAH, TGL & JAM)
▪ Baca Ulang → Eja dgn Kode Alfabet Internasional
untuk obat NORUM/LASA
Dr Jaga/Prwt ▪ Konfirmasi→lisan
34
 OBAT LASA atau NORUM

LASA (Look Alike Sound Alike) atau NORUM (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip)

• hidraALAzine ▪ hidrOXYzine
• ceREBYx ▪ ceLEBRex
• vinBLASTine ▪ vinCRIStine
▪ chlorproMAZINE
• chlorproPAMIDE
▪ glYBURIde
• glipiZIde
▪ dOXOrubicine
• DAUNOrubicine

35
Varian Proses Infeksi di RS

36
ANGKAINFEKSIPELAYANANKESEHATAN
YANGHARUSDIKUMPULKAN
• Infeksi Saluran kemih terkait
penggunaan kateter
• Infeksi Luka/Daerah Operasi
• Infeksi Saluran Pernapasan terkait
penggunaan ventilator
• Infeksi aliran darah primer terkait
pemasangan Central Venous Pressure
(CVP)
• Infeksi aliran darah Perifer

37
Kewaspadaan 1. Kebersihan tangan
ISOLASI 2. Penggunaan APD
3. Pemrosesan alat kesehatan
4. Pengendalian lingkunan
LAPIS I : Kewaspadaan Standar 5. Penanganan limbah
6. Penanganan linen
7. Perllindungan kesehatan
LAPIS II : Kewaspadaan karyawan
berdasarkan transmisi
8. Penempatan Pasien
9. Etika batuk/bersin
1. Kontak
10. Penyuntikan yang aman
2. Droplet
11. Praktik lumbal punksi
3. Airborne

38
 LAPIS II : Kewaspadaan
berdasarkan transmisi

Transmisi Transmisi Airborne

Transmisi ✓ Tempatkan
Contact; pasien tersendiri
✓ Tempatkan Droplet bila
pasien tersendiri ✓ Tempatkan memungkinkan,
bila pasien atau kohorting,
memungkinkan, tersendiri bila ✓ Pakai APD
atau kohorting, memungkinkan masker N95,jika
✓ Pakai APD , atau melakukan
tindakan yang
Sarung tangan kohorting,
menghasilkan
& gaun ✓ Pakai APD masker
aerosol, pasien
bedah
✓ Pelindung mata, pakai masker
rambut kepala bedah

39
 KEWASPADAAN STANDAR:
PEMROSESAN ALAT KESEHATAN

• Segera proses alat kesehatan yang sudah dipakai

melalui proses pre-cleaning – cleaning – disinfeksi
– sterilisasi sesuai klasifikasi peralatan; kritikal-
semi kritikal-non kritikal
• Simpan peralatan yang sudah diprosessesuai
kebijakan dan SOP
• Tidak menempatkan peralatan kesehatan
sembarang tempat
• Tidak menggunakan peralatan kesehatan sebelum
diproses setelah dipakai sebelumnya

40
 KEWASPADAAN STANDAR: PENEMPATAN PASIEN

• Tempatkan pasien dengan jarak minimal satu

meter
• Tempatkan pasien sesuai dengan transmisi
mikroorganisme (kontak, droplet,airborne) atau
dengan kohorting jika tidak memungkinkan

41
 KEWASPADAAN STANDAR: PENYUNTIKAN YANG AMAN

• Pertahankan senantiasa menggunakan jarum suntik

sekali pakai
• Segera buang jarum suntik yang sudah dipakai ke
tempat benda tajam tahan tusuk dan tahan air
• Tdk menempatkan jarum suntik habis pakai di
sembarang tempat
• Tidak pernah menutup kembali jarum suntik yang
telah digunakan
• Obat suntikan kalau sdh dilarutkan segera diberikan
42
5 SAAT WAJIB MENJAGA KEBERSIHAN TANGAN

43
44
 TEPUNG SELACI PUPUT
• TELAPAK TANGAN
• PUNGGUNG TANGAN
• SELA- SELA JARI
• PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN KUNCI) LAMA CUCI TANGAN:
HAND RUB : 20-30 DETIK
• SEKELILING IBU JARI (PUTAR- PUTAR) HAND WASH 40-60 DETIK
• KUKU DAN UJUNG JARI (PUTAR-PUTAR)

45
46
47
 MANFAAT APD

Melindungi kepala Topi

Melindungi mulut dan Masker Face shield Melindungi wajah
hidung

Gaun
M. Bedah & Melindungi baju &
Respiratorik lengan
Sarung tangan
Melindungi tangan

Melindungi kaki Sepatu

 PENGGUNAAN APD: GAUN

Tujuan pemakaian gaun adalah untuk

melindungi kulit lengan tubuh dan baju petugas dari
kemungkinan paparan atau percikan darah atau cairan
tubuh, sekresi, ekskresi atau melindungi pasien dari
paparan pakaian petugas pada tindakan steril

Tipe – tipe gaun Disposable

Contoh Indikasi :
✓ Tindakan bedah ◼ Gaun pelindung tidak kedap air
✓ Membersihkan luka ◼ Gaun pelindung kedap air
✓ Tindakan drainase OR
✓ Menangani pasien perdarahan masif ◼ Gaun steril
✓ Perawatan gigi ◼ Gaun non steril
✓ Menolong persalinan Reusable
✓ Pemasangan CVL, Intubasi

49
PENGGUNAAN APD:
MASKER
Tujuan penggunaan masker untuk melindungi membrane
mukosa mulut dan hidung dari paparan atau percikan
darah, cairan tubuh , sekresi dan ekskresi.

Disposable

Contoh Indikasi masker bedah Contoh Indikasi masker Repirator : N 95

✓ Tindakan bedah ✓ Tindakan intubasi
✓ Tindakan persalinan ✓ Pengambilan swab
✓ Tindakan pemasangan CVL ✓ Pengisapan lendir
✓ Pemasangan kateter urine

50
PENGGUNAAN APD : TUTUP KEPALA
Tujuan penggunaan penutup kepala
/topi untuk melindungi rambut
kepala adalah mencegah jatuhnya
Disposable
rambut atau kotorandi rambut dari
percikan darah, cairan tubuh , sekresi
dan ekskresi dan mencegah rambut
atau kotoran di rambut kepala
Contoh Indikasi petugas jatuh ke alat-alat daerah
✓ Tindakan
steril
Operasi
✓ Pemasangan
kateter vena
sentral
✓ Pertolongan
persalinan
✓ Intubasi 51
PENGGUNAAN APD:
KACA MATA
Tujuan penggunaan kaca mata/ google untuk
melindungi mata dari paparan atau percikan darah,
cairan tubuh , sekresi dan ekskresi

Disposable
Contoh Indikasi
✓ Tindakan Operasi OR
✓ Pemasangan kateter vena sentral
✓ Pertolongan persalinan Reusable
✓ Intubasi

52
PENGGUNAAN APD: PELINDUNG
WAJAH/FACE SHIELD
Tujuan penggunaan face shield untuk melindungi
wajah dari paparan atau percikan darah, cairan tubuh
, sekresi dan ekskresi

Reusable Or Disposable
Contoh Indikasi
✓ Tindakan Operasi
✓ Pemasangan kateter vena sentral
✓ Pertolongan persalinan
✓ Intubasi

53
PENGGUNAAN APD: SEPATU
Tujuan penggunaan sepatu untuk melindungi kaki dari
paparan atau percikan darah, cairan tubuh , sekresi dan
ekskresi

Reusable

54
WARNA TEMPAT LIMBAH
1.Limbah Non Infeksius - HITAM

2.Limbah Infeksius - KUNING

3.Limbah Radioaktif - MERAH

4.Limbah Obat Citotoxic - UNGU

5.Limbah Beracun - COKLAT

55
 LIMBAH PADAT INFEKSIUS
Limbah yang berasal dari pelayanan klinis,
perawatan, laboratorium dan atau SEMUA
BENDA yang sudah TERKONTAMINASI dengan
darah atau cairan tubuh pasien

56
LIMBAH PADAT NON INFEKSIUS

Limbah rumah tangga atau pembungkus alat

medik yang TIDAK TERKONTAMINASI dengan
darah atau cairan tubuh pasien

57
 LIMBAH CAIR

1. Infeksius
Limbah cair yang berasal dari cairan tubuh

2. Non Infeksius
Limbah cair yang berasal dari kegiatan rumah tangga
seperti limbah cair dari dapur RS

58
 LIMBAH BENDA TAJAM

Semua benda yang mempunyai permukaan

tajam yang dapat melukai / merobek
permukaan tubuh

59
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE K3

60
SIMBOL B3

HARMFULL

PERMEN LH
NO 03 / 2008

61
 SIMBOL LIMBAH B3

Mudah meledak Padatan Mudah Menyala Cairan Mudah Terbakar

Beracun Korosif Berbahaya Terhadap

Lingkungan

Infeksius Reaktif 62
 Cara Pengoperasian APAR / Alat Pemadam Api Ringan

Tarik Arah

Tekan
Sapu

Catatan: Jarak semprotan APAR ke sumber api adalah 12 feet atau 1.5 -3.6 m

APAR HANYA DIGUNAKAN UNTUK KEBAKARAN RINGAN, SEDANGKAN

KEBAKARAN SKALA BESAR LANGSUNG DAMKAR
63
64
65
RAMBU INFORMASI KESELAMATAN

66
67
 HAK PASIEN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit

2.Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien

3. Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.

4. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur

operasional.

5. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga terhindar dari kerugian fisik dan materi.

6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.

7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik

(SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.

68
 HAK PASIEN

9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita Termasuk data-data medisnya
a) Menjaga Privasi Identitas Pasien
b) Menjaga Privasi di Ruang Perawatan
c) Menjaga Privasi di Ruang Pemeriksaan
d) Menjaga Privasi Pasien Saat Melakukan Tindakan
e) Privasi Saat Memandikan Pasien
f) Privasi Saat Membantu Pasien BAB/BAK
g) Menjaga Privasi Saat Melakukan Transportasi
h) Menjaga Privasi Saat Pasien di Kamar Operasi
i) Menjaga Privasi Rekam Medis Pasien
j) Menjaga Privasi Saat Pasien di Akhir Kehidupan

69
 HAK PASIEN

10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,

alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan

yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.

11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan

terhadap penyakit yang dideritanya.

12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.

13. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak

mengganggu pasien lainnya ( formulir permintaan rohani)

14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.

70
 HAK PASIEN

15. Mengajukan usul, saran, perbaikan dan perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.

16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama daan kepercayaan yang
dianutnya.

17. Menggugat dan atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana melalui Komite Etik dan Hukum Rumah
Sakit

18.Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

71
 TATA TERTIB PENUNGGU PASIEN

a. Penunggu pasien hanya boleh satu orang, kecuali pasien anak dan bayi, ibu melahirkan, serta
pasien tahap terminal diperbolehkan 1-2 orang selama tidak mengganggu perawatan pasien dan pasien lain. Semua penunggu pasi
en mendapatkan kartu dari petugas ruang rawat inap.
a. Kartu Ijin Tunggu harus selalu dibawa selama berada di lingkungan Rumah Sakit.
b. Kartu Ijin Tunggu ditunjukkan saat Satpam keliling ruangan.
c. Keluarga pasien bertanggungjawab atas kartu tunggu, apabila hilang harap lapor perawat ruangan atau petugas Satpam.
d. Keluarga/ penunggu pasien diwajibkan meninggalkan barang berharga di rumah dan hanya mem
bawa barang-barang yang penting dan diperlukan selama tinggal di rumah sakit, pihak rumah sakit tidak bertanggungjawab terh
adap kehilangan barang pribadi/berharga di area rumah sakit.
a. Keluarga/penunggu pasien dapat bekerjasama dengan segenap Staf Rumah Sakit dalam mengawasi/melayani pasien.
b. Pasien, keluarga pasien, penunggu pasien atau pengunjung pasien wajib menjaga kebersihan dan ketentraman dengan ketentuan s
ebagai berikut :
– Tidak merokok diseluruh area rumah sakit.
– Tidak membawa alkohol, obat-obat terlarang atau senjata tajam ke dalam rumah sakit.
– Tidak mengotori ruangan dan lingkungan rumah sakit.
– Tidak membuat kegaduhan/keributan.
– Tidak merusak/menghilangkan barang inventaris milik rumah sakit.
– Tidak membuang sampah sembarangan.
– Tidak mencuci alat makan pada wastafel ruangan.
– Tidak mencuci pakaian di lingkungan RSUD Prambanan.
– Tidak membawa pulang fasilitas/peralatan milik Rumah Sakit
– Tidak membawa peralatan elektronik pribadi yang menggunakan listrik, kecuali HP,laptop.

72
 TATA TERTIB PENGUNJUNG PASIEN

a. Mematuhi jam berkunjung pasien di Rumah Sakit. Jam besuk

secara terbatas setiap hari mulai pukul 17.00 WIB – 19.00 WIB
b. Pembesuk wajib menggunakan masker, cuci tangan sebelum dan
sesudah mengunjungi pasien
c. Maksimal pembesuk 2 orang dan apabila berlebih diatur
bergantian
d. Pengunjung/pembesuk diberikan kartu besuk dari satpam
e. Pasien bangsal covid-19 tidak diperkenankan yntuk dibesuk
f. Anak-anak dibawah usia 12 tahun tidak diperkenankan
mengunjungi pasien
g. Setelah jam kunjung habis dimohon pengunjung untuk segera
meninggalkan ruang rawat inap.

73
 KEWAJIBAN PASIEN

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggungjawab.
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja di Rumah Sakit.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan
dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya (keluhan sakit
sekarang, riwayat medis yang lalu, medikasi/ pengobatan dan hal-hal lain
yang berkaitan dengan kesehatan pasien).
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di
rumah sakit dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan / atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam
rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
74
PERSETUJUAN (CONCERN)
1. General consent (persetujuan Umum)
• Persetujuan perawatan dan pengobatan
• Utk perawatan & pengobatan resiko rendah
• Tdk hrs dijelaskan detail, pasien bs diminta membaca sendiri
setelah ttd.
2. Informed consent
• Utk perawatan & pengobatan resiko tinggi
• Harus ditulis, dpjp yg akan memberikan terapi yg harus
menjelaskan, dpt dibantu

75
General Consent
- Melengkapi General Consent seluruh pasien sejak 1 Juli 2015 (semua pasien baru rawat
jalan, pasien lama rawat jalan yang belum pernah mengisi General Consent, dan setiap
pasien baru dan lama yang mau masuk Rawat Inap). Antara lain :

- Poin PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Dicoret salah satu (dicoret yang kata :
“tidak memberikan”), kecuali ada permintaan khusus dari pasien. Tulis 3 buah nama
keluarga terdekat pasien.

• “Saya tidak memberikan / memberikan (coret salah satu) wewenang kepada RSUD
Prambanan untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan Saya kepada keluarga terdekat Saya, yaitu (tulis 3 buah nama yang
dipercaya) : 1. ......... ; 2..........; 3..........”

76
 General Consent
- Poin PRIVASI Dicoret salah satu (dicoret yang kata : “tidak mengijinkan”), kecuali ada permintaan privasi
khusus dari pasien.

• “Bila saya opname, Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) RS untuk memberi akses
bagi keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok/ menemui Saya (bila ada
permintaan khusus, tuliskan nama/profesi yang dimaksud) : .................................................”

•
- Poin PRIVASI Dicoret salah satu (dicoret yang kata : “menginginkan”), kecuali ada permintaan privasi khusus
dari pasien, misalnya tidak boleh ada yang melihatnya saat dilakukan tindakan kecuali dokter dan
paramedis atau nilai-nilai kepercayaan tertentu bagi pasien.

• “Saya menginginkan/ tidak menginginkan privasi khusus (coret salah satu). sebutkan bila ada permintaan
privasi khusus : .............................................................................................................”

• TANDA TANGAN PASIEN/PENANGGUNG JAWAB PASIEN DAN SAKSI BESERTA NAMANYA

77
• Pernyataan keterlibatan peserta
didik pada form general concet
>> distempel dan dimintakan ttd
pasien/keluarga penerima
informasi setelah dijelaskan oleh
petugas pendaftaran

78
- Apabila di tengah masa
perawatan rawat inap, pasien
meminta privasi khusus
(misalnya tidak
memperbolehkan ibunya atau
tetangganya menjenguk dia,
atau tidak boleh ada yang
melihatnya saat dilakukan
tindakan kecuali dokter dan
paramedis, atau nilai-nilai
kepercayaan tertentu bagi
pasien), maka Formulir
Permintaan Privasi Pasien diisi
dan dimasukkan ke dalam rekam
medis pasien tersebut.

79
Informed Consent
1. Dokter pemberi penjelasan harus ttd di kolom pemberi
penjelasan
2. Pasien/keluarga yg menerima penjelasan harus ttd di kolom
penerima penjelasan dan di kolom menyetujui / menolak
tindakan kedokteran (bagian plg bawah)
3. Kolom SAKSI WAJIB DITTD OLEH 2 ORANG, satu dari pihak
pasien dan satu dari pihak RS. Bila pasien dtg sendiri, maka
kedua kolom SAKSI di ttd oleh pihak RS.

80
• Informed concent
Tindakan keperawatan
(Tindakan medis yang
dilakukan oleh perawat
seperti pemasangan NGT
atau DC) diberikan
stempel/cap
“PELAKSANA” dan
ditanda tangani oleh
perawat pelaksana
tindakan

81
 PEMBERI PERSETUJUAN
Persetujuan diberikan oleh Individu yang kompeten (PMK 290/2008) PASAL 1
NOMER 7.

Menurut KUHP = umur ≥ 21th atau telah menikah dianggap sbg orang dewasa

RSUD PRAMBANAN = usia ≥ 18 th atau telah menikah

82
Yang berhak menandatangani Informed Consent adalah
(1)Pasien itu sendiri bila usia ≥ 18 tahun
(2)Pasien itu sendiri jika usia ≤ 18 tahun namun telah pernah menikah (status menikah atau
janda/duda)
(3)jika pasien tidak bisa berkomunikasi secara wajar atau mengalami keterbelakangan mental,
dapat digantikan SUAMI atau ISTRInya
(4)jika pasien tidak bisa memenuhi kriteria 1,2,3, dapat digantikan AYAH atau IBU KANDUNG
(5)jika pasien tidak bisa memenuhi kriteria 1,2,3, 4, dapat digantikan ANAK-ANAK KANDUNG
(6)jika pasien tidak bisa memenuhi kriteria 1,2,3, 4, 5 dapat digantikan SAUDARA KANDUNG
(7)jika pasien tidak bisa memenuhi kriteria 1,2,3, 4, 5, 6 dapat digantikan WALI, KELUARGA
TERDEKAT atau PENGAMPUNYA (bisa LEMBAGA PEMERINTAH).

83
 SAAT WAJIB INFORMED CONSENT TERTULIS
( menurut UU No. 44 Th 2009 tentang Rumah Sakit)
1. Sebelum operasi atau prosedur invasive (form persetujuan Tindakan medis)
2. Sebelum anestesia termasuk sedasi yang moderat dan dalam (form
persetujuan tindakan dan form persetujuan anestesi)
3. Sebelum penggunaan darah atau produk darah (form persetujuan tranfusi
darah)
4. Sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi
(menggunakan form persetujuan Tindakan medis)
*Tindakan Hemodialisa Form persetujuan HD
*Mencatat ldentitas petugas yang memberikan penjelasanan di dalam rekam
medis pasien dan tanda tangannya.Bila informed consent lisan juga harus
dicatat.
84
 GOLONGAN TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT

• Semua tindakan pembedahan dan tindakan invasif ( pasang DC,

NGT, intubasi, dll), kecuali tindakan infus termasuk dalam general
concent.
• Semua tindakan anestesi & sedasi sedang/moderate dan dalam
• Semua Pemberian darah dan produk/komponen darah
• Semua pengobatan berisiko tinggi, contoh obat kemoterapi.

85
 PERLINDUNGAN BARANG MILIK PASIEN
- Kondisi-kondisi pasien yang barangnya menjadi tanggung jawab rumah sakit adalah pasien emergensi, pasien bedah rawat
sehari, pasien rawat inap yang memiliki kriteria sebagai berikut :

a. Pasien tanpa ada keluarga yang mengantar atau diantar oleh orang yang tidak dikenalnya.

b. Pasien yang secara kesehatan dipandang tidak cakap untuk melindungi barang-barang milik pribadinya

c. Pasien dengan kasus kriminal dimana barang-barang miliknya menjadi barang bukti kepolisian.

d. Pasien yang meminta pihak Rumah Sakit untuk melindungi barang miliknya.

- Kelompok barang yang harus diamankan atau dititipkan :

a. Barang berharga berupa uang, logam mulia, perhiasan.

b. Barang elektronik berupa handphone, laptop.

c. Dokumen penting berupa passport, visa, dll.

d. Barang bukti (seluruh barang yang ada dan melekat pada pasien).

e. Barang pentingbagi pasien berupa gigi palsu, kacamata, lensa kontak dan protesa tubuh.

86
 ASSESMEN NYERI
- Lakukan pada semua pasien baru. Isi PQRST (bagian atas) sesuai kondisi pasien saat pertama kali masuk
ruangan perawatan.
- Pilih formulir yang sesuai UMUR pasien dan KONDISI pasien, yaitu :
a. Formulir NEONATAL PAIN SCALE RSUD PRAMBANAN → bayi usia hari kedua sampai usia 28 hari (tulis
angka pada kolom skor).
b. Formulir FLACCS PAIN SCALE RSUD PRAMBANAN → bayi usia 29 hari sampai 3 tahun (tulis angka
pada kolom skor).
c. Formulir WONG BAKER FACES PAIN SCALE RSUD PRAMBANAN → anak usia > 3 tahun sampai usia 9
tahun dan pasien > 9 tahun yang tidak bisa menggunakan skala nyeri Numeric Rating Scale (beri
tanda “X” pada kolom kategori nyeri yang ditunjuk pasien).
d. Formulir NUMERIC RATING SCALE RSUD PRAMBANAN → anak usia > 9 tahun sampai dewasa (tulis
angka pada kolom skor)
e. Formulir COMFORT SCALE RSUD PRAMBANAN → pasien yang tidak bisa menggunakan Wong Baker
Faces Pain Scale dan Numeric Rating Scale (tulis angka pada kolom skor).
87
 ASSESMEN ULANG NYERI
• Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan
adanya rasa nyeri, sebagai berikut:

a. Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien.

b. Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada
pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan
sebelum pasien pulang dari rumah sakit.

c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5 mehit setelah
pemberian nitrat atau obat-obat intravena.

d. Pada nyeri akut/kronik lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah pemberian obat nyeri.

e. Pada nyeri pra persalinan, lakukan asesmen ulang tiap 15-60 menit.

f. Asesmen ulang nyeri pada anak secara rutin

88
 TRIASE

Triase yang digunakan di IGD RSUD Prambanan adalah

tool Emergency Saverity Index (ESI)

Triase Emergency Saverity Index (ESI) ini juga berlaku

pada saat kondisi bencana

Pelayanan triase Emergency Saverity Index (ESI)

dengan mengklarifikasi pasien ke dalam 5
kelompok, mulai dari level 1 (paling urgent )
hingga level 5 (kurang urgent)

89
ALGORITME TRIASE
VERSI 4

90
 SISTEM RUJUKAN
Mengirim pasien ke rumah sakit lain untuk dilakukan perawatan lanjutan karena :
1. Pengobatan atau Tindakan tertentu yang diperlukan tidak bisa dilakukan di rumah sakit.
2. Ruang rawat inap penuh.
3. Atas permintaan pasien dan atau keluarga untuk pindah rawat ke rumah sakit lain.

Pasien yang dirujuk minimal didampingi oleh perawat yang mempunyai sertifikat BTCLS
yang bertanggung jawab selama proses transfer.

Pasien yang membutuhkan resusitasi selama proses rujuk didampingi oleh dokter yang
mempunyai sertifikat ACLS/ATLS dan perawat yang mempunyai sertifikat BTCLS

Sesampai di Rumah Sakit yang dituju, dilakukan serah terima pasien antar perawat atau dokter
RSUD Prambanan dengan perawat atau dokter yang menerima di Rumah Sakit rujukan tersebut
dan membubuhi tandatangan penerima di lembar serah terima pasien (formulir monitoring
ambulan).

91
KOMPETENSI SDM UNTUK TRANSFER ANTAR RS

92
93
94
95
Terima Kasih