BAHAN PRESENTASI

DIREKTUR

dr. Luwiharsih,MSc
Komisi Akreditasi Rumah
Sakit
dr Luwiharsih, MSc
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Divisi Mutu PERSI 2012 2015

PENDIDIKAN
SI Fakultas Kedokteran Unair
SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007
2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 2001)
 SURVEI AKREDITASI PROGRAM
REGULER
AKREDITASI
DASAR
( 4 BAB)

AKREDITASI
SURVEI MADYA
AKREDITA ( 8 BAB)
SI 15 BAB
AKREDITASI
UTAMA
(12 BAB)

AKREDIATASI
PARIPURNA
(15 BAB)
BERLAKU 3
TAHUN Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 SURVEI AKREDITASI PROGRAM
KHUSUS
BERLAKU 3
TAHUN

SURVEI
AKREDITA
AKREDITASI 4 SI
BAB (SKP, HPK, PERDANA

KPS, PPI)

HANYA BOLEH SATU KALI ,

AKREDIATSI SELANJUTNYA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
MENGIKUTI PROGRAM REGULER
AKREDIATASI PROGRAM
KHUSUS & REGULER

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 SURVEI REMEDIAL
SURVEI AKREDITASI SURVEI AKREDITASI
PROGRAM REGULER PROGRAM KHUSUS
BAB YG SKOR KURANG BAB YG SKOR KURANG
DARI 80 % TETAPI DARI 80 %
DIATAS 60 %
WAKTU SURVEI WAKTU SURVEI
REMEDIAL PALING REMEDIAL PALING
LAMBAT 6 BULAN LAMBAT 6 BULAN
SETELAH SURVEI SETELAH SURVEI
AKREDITASI AKREDITASI
SEBELUMNYA SEBELUMNYA

JENIS KELULUSAN AKREDITASI PERDANA

SESUAI BAB YG DAPAT
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
SURVEI AKREDITASI
PROGRAM KHUSUS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS
RUMAH SAKIT....................................
H-1, Hari....... Tanggal...............
19.00 Makan malam
20.00
20.00 Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit
21.00 Acara :
Pembukaan oleh ketua Tim Survei
Pemaparan etika survei
Penjelasan jadwal acara survei
Diskusi
Penutupan
Catatan : Pimpinan RS menyampaikan Daftar
Pasien Pulang 2 bulan terakhir, sudah diberi Kode
jenis pasien
Peserta:
Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS
Ketua Tim Surveior surveior
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS
RUMAH SAKIT....................................
H-1, Hari....... Tanggal...............
21.00- Pertemuan Tim survei
22.00 Pembukaan
Penandatanganan kode etik surveior
Penandatanganan surat pernyataan surveior
Pengecekan aplikasi untuk skoring dan laporan
survei
Pembagian form untuk telaah rekam medis
tertutup dan untuk telususr KPS
Mempelajari profil RS
Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi
Direktur tentang Sasaran Keselamatan Pasien
Memilih RM untuk telaah RM tertutup.(daftar
pasien pulang 2 bulan terakhir, sudah disiapkan
RS)
Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Hari Pertama, Hari ........... Tanggal.......................
Waktu SURVEIOR I : PPI - SKP SURVEIOR II : KPS HPK
08.00 Pembukaan pertemuan
08.30 - Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Survei)
08.30 Petemuan Presentasi Direktur tentang :
09.00 Profile RS, SKP, HPK dan PPI
Semua surveior
09.30 - REHAT KOPI
09.45 Surveior meminta
1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan uk telaah RM Tertutup
2. daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya,
disiapkan utk Telusur HPK
3. daftar pegawai unuk telusur KPS.dan peragaan BLS.
09.45- Telaah dokumen PPI Telaah dokumen KPS
12.00 dan SKP HPK
Telaah rekam medis (5 Telaah rekam medis (5
RM) RM)
12.00 ISHOMA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
13.00
 Hari Pertama, Hari ........... Tanggal.......................
Waktu SURVEIOR I SURVEIOR II
PPI - SKP KPS HPK
13.00 Telaah KPS untuk tenaga Telaah KPS untuk tenaga
14.00 medis ( 4 orang) dan keperawatan (4 orang),
tenaga profesi kesehatan tenaga profesi kesehatan
lainnya (2 orang) lainnya (2 orang)
14.00 Peragaan BLS (RS agar menyiapkan manequin)
14.30
14.30 Telusur SKP dan PPI Telusur HPK dan KPS
16.30
16.30 Kembali ke hotel
18.30 Makan malam di hotel
19.00
19.00 Pertemuan surveior di hotel untuk penyusunan
21.00 laporan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 HARI KE 2, Hari........... Tanggal ................

08.00 Klarifikasi dan masukan

08.45 (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk
klarifikasi)
08.45 Wawancara Pimpinan ( HPK dan KPS)
09.45
09.45 REHAT KOPI
10.00
10.00 Telusur lanjutan SKP dan Telusur lanjutan HPK dan
12.00 PPI KPS
12.00 ISHOMA
13.00
13.00 Penyusunan Laporan
15.00
15.00 Exit Conference
16.00 Penutupan
16.30 Surveior ke hotel
18.30 Makan malam di hotel
19.00
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
19.00 Pertemuan surveior di hotel untuk penyusunan
 FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
NAMA RUMAH :
SAKIT

ALAMAT RUMAH :
SAKIT
TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI :
SURVEIOR

REKAM MEDIS : I II III IV V

NOMER REKAM
MEDIS :

DIAGNOSA :

DPJP :

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PERSETUJUAN (CONSENT)
STD DOKUMEN YANG
Y T T Y T T Y T T Y T TD Y T T
DIMINTA D D D D D
D D D D
HPK Penjelasan ke pasien
& keluarganya
6.1
HPK Persetujuan Umum
6.3
HPK Persetujuan operasi
dan tindakan invasif
6.4
Persetujuan Anestesi
dan sedasi
Persetujuan transfusi

darah dan produk

darah
Persetujuan tindakan
dan prosedur risiko
tinggi
HPK.8 Persetujuan riset,
penyelidikan Komisi
dan Akreditasi Rumah Sakit
percobaan klinik
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SKP Pasien
1 menggunakan 2
identitas (Identitas
pasien di RM, di
form hasil
laboratorium, hasil
radiologi
SKP Komunikasi TbaK
2 (Tulbakon)
SKP Surgical check list
4
SKP Asesmen pasien
6 jatuh dan Re Komisi Akreditasi Rumah Sakit
PRESENTASI DIREKTUR RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Presentasi Direktur tentang :
- Profil RS
- Sasaran Keselamatan Pasien
- Hak Pasien dan Keluarga
- Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh :

PROFIL RUMAH SAKIT

 Contoh : IDENTITAS RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : RS ...............

Alamat : JL. .......
Telpon : .........
Kelas Rumah Sakit : Kelas C /D
SK Penetapan kelas : .....................
Ijin Operasional : .
Kapasitas TT :
Luas : Bangunan .....m2
diatas tanah seluas .......m2
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
TUJUAN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh JUMLAH TEMPAT TIDUR
:
ISOLA
VVIP VIP I II-A III JML
Jumla SI
h
TT
 Contoh BOR RS ............
: TAHUN 2009 - 2013
90
79
80

70 65.7 66.1
63.5 62
60

50

40

30

20

10

0
2009 2010 2011 2012 2013
 LENGTH OF STAY (LOS)
Contoh
:
TAHUN 2009 2013
3.75
3.7 3.7
3.7

3.65
3.6
LOS (Hari) 3.6

3.55
3.5 3.5
3.5

3.45

3.4
2009 2010 2011 2012 2013
 Contoh BED TURN OVER (BTO)
: TAHUN 2009 2013

70
69

68

66
65
64
BTO (KALI) 64 63.5

62 61.7

60

58
2009 2010 2011 2012 2013
 Contoh TURN OVER INTERVAL (TOI)
: TAHUN 2009 2013
2.5
2.2
2.1
2 1.9
1.8

1.5

TOI (Hari)
1 0.9

0.5

0
2009 2010 2011 2012 2013
Contoh STRUKTUR ORGANISASI
:
Contoh :
JENIS PELAYANAN
1.Pelayanan Rawat Jalan

2.Pelayanan Rawat Inap

3.Pelayanan gawat darurat,

4........ Dst

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Contoh : SUMBER DAYA MANUSIA
RS..........

No JENIS SDM JUMLAH KETERANGAN

1 DOKTER UMUM
2 DOKTER GIGI
3 DOKTER SPESIALIS
a. Rehab. Medik
b. Penyakit Dalam
c. Obsgyn
d. Bedah Umum
e. Radiologi
f. Anesthesi
g.
h.
Contoh :
N
JENIS SDM JUMLAH KETERANGAN
o
1 Perawat
2 Perawat Gigi
3 Bidan
4 Apoteker
5 Ass. Apoteker
6 Analis Kesehatan
7 Radiografer
8 Fisioterapi
9 Nutrisionis
1
D3 Perekam Medik
0
1
AKL
1
1
Elektromedik
2
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 ENAM SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
SASARAN I Ketepatan identifikasi pasien
SASARAN II Peningkatan komunikasi yang efektif

SASARAN Peningkatan keamanan obat yang perlu

III diwaspadai (high-alert)

SASARAN Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,

IV tepat-pasien operasi

SASARAN V Pengurangan risiko infeksi terkait

pelayanan kesehatan

SASARAN Pengurangan risiko pasien jatuh

VI KARS
Con
t SKP 1: Ketepatan identifikasi
o
h
pasien
KEGIATAN HASIL MONITORING
Melakukan identifikasi %
sebelum melakukan
tindakan/prosedur

Melakukan identifikasi %
sebelum memberikan
pengobatan
Melakukan identifikasi %
sebelum memberikan
tranfusi darah/produk
darah.
Melakukan identifikasi %
sebelum mengambil
darah/specimen

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 o
Con
t SKP 2: Peningkatan komunikasi yang
h
efektif
KEGIATAN HASIL MONITORING

PERINTAH LISAN/MELALUI %
TELEPON SE SUAI PRSEDUR
(tubak)
PELAPORAN HASIL ..%
PEMERIKSAAN KRITIS
SESUAI PROSEDUR ( tubak)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 t o
Con SKP 3 : Peningkatan keamanan obat yang
h perlu diwaspadai (high-alert)
KEGIATAN HASIL MONITORING
Pemberian stiker pada obat ..%
lasa & high alert
Memastikan minimal 5 ..%
benar sebelum
memberikan obat
Melakukan double check ..%
sebelum memberikan obat
high alert
Elektrolit konsentrat tak ..%
tersimpan di nurse
station/unit pelayanan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 to
ConSKP 4: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
h tepat-pasien operasi

KEGIATAN HASIL MONITORING

Melaksanakan sign in %
sebelum induksi anestesi
Melaksanakan time out ..%
sebelum incisi kulit
Melaksanakan siign out %
sebelum pasien
meninggalkan kamar
operasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 to
Con
SKP 5: Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
h
kesehatan

KEGIATAN HASIL MONITORING

Observasi kepatuhan 5 ..%
moment oleh dokter
Observasi kepatuhan 5 .%
moment oleh perawat

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh : KEPATUHAN CUCI TANGAN DOKTER,
SEBELUM DAN SESUDAH
PEMERIKSAAN/ KONTAK DENGAN
PASIEN

90.0 84.3

80.0 71.3
68.6
70.0
59.3
55.3 54.3
60.0
46.3
50.0 42.3

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

Sbm kontak ssd kontak

Contoh : KEPATUHAN CUCI TANGAN
PERAWAT TERHADAP
TINDAKAN KEPERAWATAN

100.0 92.6
89.3
90.0 83.3 83
78 78
80.0 70

70.0 62

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

SESUDAH TINDAKAN
SEB
TINDAKAN
 t o
Con
h
SKP 6: Pengurangan risiko pasien jatuh

KEGIATAN HASIL MONITORING

Asesmen risiko jatuh pada ..%

pasien di RI
Melaksanakan tata laksana ..%
risiko jatuh sesudah
melakukan asesmen

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh :
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

87.6
83.8
90 76.45
80
62.8
70
60
50
40
30
20 5.1
10 0.020.26 0.5 0 0.13 0 1.04 0
0
0

Insiden
Tak kesalaha
melakuk n
pemberi
an read an obat
back high
(tubak) alert
Bulan ke 1
Bulan ke 2

STANDAR : 0% 0% 0% 0% 100 % 100 % 0

%
HAK PASIEN DAN KELUARGA

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Ringkas
anPulan
g

Sutoto KARS 47
 t o
Con
h PERLINDUNGAN DAN
KEAMANAN PASIEN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN
Perlindungan dan Keamanan pasien di IGD

Perlindungan dan Keamanan pasien di Rawat inap

Perlindungan dan Keamanan pasien di ruang bayi

Perlindungan dan Keamanan pasien geriatri

Dst ...

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 t o
Con
h PENJELASAN RENCANA
PELAYANAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN
Regulasi/kebijakan dan prosedur penjelasan rencana
pelayanan
Hasil monitoring ......... evaluasi pengisian RM

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 t o
Con
h
INFORM CONSENT
KEGIATAN YANG DILAKUKAN
Monitoring implementasi inform consent

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 t o
Con
h
MANAJEMEN KOMPLAIN

KEGIATAN YANG DILAKUKAN

Alur komplain

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Con
h
t o
PENGORGANISASIAN
KOMITE PPI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Con
h
PENGORGANISASIAN TIM
t o

PPI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 INTEGRASI
KEGIATAN DNG
PMKP
SDM :
- Komite PPI
- Tim PPI
- IPCN
- IPCLN

DIKLAT PPI :
- Staf RS
- Px &
pengunjung
- Mhs praktik

ANGGARAN :
- APD
- Desinfecta
n
- Diklat LUWI-21 FEB 2014
Con KEGIATAN
o
t
SURVEILANCE
h
RS
SALURAN PERNAFASAN HAP

Saluran kencing ISK

Peralatan intravaskuler IADP

invasif
Lokasi operasi ILO

Penyakit dan organisme yang MDRO

signifikan secara epidemiologis
Muncul dan pemunculan Laporan penyakit menular ke
ulang (emerging atau Dinkes
reemerging) infeksi di
masyarakat.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 t o
Con
h DATA SURVEILANCE RS
Bulan H- 4 bulan H- 3 bulan H2 H1
bulan bulan
HAP

ISK

IADP

ILO

MDRO

Lap peny
menular

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 t o
Con PERBANDINGAN DATA SURVEILANCE RS
h
DENGAN RS LAIN

DATA RS DATA RS LAIN PENJELASAN

HAP

ISK

IADP

ILO

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
Contoh : INFEKSI, SURVELANCE DAN
PELAPORAN
0.01
0.01

0.01

0.01

0.01

0.01

0.01

0.00

0.00

0.00

0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00
0.00 0.00 0.00 0.00

Bulan ke 2
Bula
n ke
1

STANDAR : < 20 Per mil < 10 PER MIL < 1,5 % <5% 1,5 % 0,01% <
6%
 Pencegahan Dan Pengendalian Dari
Contoh : Kejadian Yang Dapat Menimbulkan
Masalah Bagi Keselamatan Pasien,
Keluarga Pasien Dan Staf

93.4

94

93

92
89.9
91

90

89

88

Ketaatan penggunaan APD

Bulan ke 2
Bulan ke 1

Standar > 75%

 t o
Con
h MONITORING CUCI
TANGAN
Moment
1 2 3 4 5
Dokter

Perawat

Staf klinis lainnya

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 t o
Con
h MONITORING ISOLASI
PENYAKIT HASIL HASIL KETERANGAN
EVALUASI EVALUSI
TRANFER PENEMPATAN
PASIEN PASIEN
AIRBORNE Transfer pasien Ruang isolasi
DISEASE sudah alami
menggunakan
APD
IMMUNO- Ruang isolasi (-)
COMPROMIZE

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PELAKSANAAN PROGRAM
Con
h
t o

PPI
HASIL RENCANA
MONITORING PERBAIKAN

STERILISASI Pelayanan sterilisasi Dibentuk unit CSSD

belum terintegrasi dng tugas sebagai
PIC seluruh yan
sterlisasi di RS
MANAJEMEN LINEN
Pengelolaan
sampah dan
sanitasi RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PROGRAM
t o
DIKLAT/EDUKASI
Con
h PPI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PROGRAM KESEHATAN &
t o KESELAMATAN KERJA
Con
h

1.

2.

3.

4.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 INFECTION CONTROL RISK
Issue
ASSESSMENT
Dampa Probabi Current Skor Rankin Tindaka PIC
infeksi k li tas system g n

Ranking 1 10

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 TERIMA
KASIH

Komisi Akreditasi Rumah Sakit