Manajemen Fasilitas dan

Keamanan
 JADWAL SURVEI AKREDITASI
H–1
SURVEIOR MANAJEMEN SURVEIOR MEDIS SURVEIOR KEPERAWATAN
WAKTU PESERTA
dr. Riyanti Pangesti, MHA dr. Henry Boyke Sitompul, Agatha C. Susanti, S.Kp
SpB, FICS
Direksi,
18.00 - Makan Malam
Ka.
Akreditasi,
19.00 Tim Surveior,
Surveior
Magang
Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit
Acara :
Direksi,
1. Pembukaan oleh Ketua Tim Survei
19.00 - Ka.
2. Pemaparan Etika Survei Akreditasi,
20.00 3. Penjelasan Jadwal Acara Survei Tim Surveior,
4. Diskusi Surveior
5. Penutupan Magang
Pertemuan Surveior dan Surveior Magang
1. Pembukaan oleh Ketua Tim Survei
2. Penandatangan Kode Etik Surveior
3. Penandatanganan Surat Pernyataan Surveior
4. Pengecekan Aplikasi untuk skoring dan laporan survei
5. Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk telusur KPS
20.00 - 6. Mempelajari Profil RS Surveior dan
Surveior
22.00 7. Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direksi tentang Manajemen mutu dan keselamatan pasien Magang
serta MDGs
8. Memilih RM untuk telaah RM tertutup. (daftar pasien pulang 4 bulan terakhir, sudah disiapkan RS)
9. Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas

10. Bila ada surveior magang, diberikan arahan untuk turut membantu surveior dalam mencatat saat dilakukan
telusur
11. Penyegaran materi survei untuk peserta magang
 HARI PERTAMA
SURVEIOR MANAJEMEN SURVEIOR MEDIS SURVEIOR
WAKTU KEPERAWATAN PESERTA
dr. Henry Boyke
dr. Riyanti Pangesti, MHA Agatha C. Susanti, S.Kp
Sitompul, SpB,
FICS
Pembukaan
08.00 - 08.30 Pertemuan
a. Perkenalan
b. Penjelasan Jadwal Acara Survey (Ketua Tim Survey)
Pertemuan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien & MDGs
08.30 - 09.30
(Presentasi Direktur RS Baptis Batu tentang Program PMKP & MDGs
Semua Pokja,
Rehat Kopi Case
Surveior meminta : Manajer
09.30 - 09.45 a. Daftar Pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya. Disiapkan utk telaah RM
tertutup
b. Daftar Pasien Rawat Inap dan rencana operasi dan tindakan hari ini dan
memilihnya,
disiapkan utk telusur pasien
Telaah Dokumen HPK, Telaah Dokumen Telaah Dokumen HPK,
09.45 - 12.00 MPO, PMKP, MFK, APK, AP, PP, SKP, PPI, PPK,
TKP, MKI, KPS PAB, MKI, KPS MDGs, KPS, MKI
PIC : dr. Oi & dr. Eka PIC : dr. Eva PIC : Kurnia
Telaah Rekam Medis tertutup ( Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan) Panitia Rekam
12.00 - 12.30
Perencanaan Telusur Medis, Case
Pasien Manajer, DPJP,
Ka. Instal IRNA,
12.30 - 13.30 Ishoma IKO, IRI,
Farmasi, Manajer
Telusur Sistem Telusur MDGs
13.30 - 14.30 Telusur Individu APK,
Manajemen Data AP, Ke Ruangan
PIC : dr. Oi PP, PAB PIC : Kurnia
 HARI KEDUA

SURVEIOR SURVEIOR MEDIS SURVEIOR

WAKTU PESERTA
MANAJEMEN KEPERAWATAN
dr. Riyanti Pangesti, dr. Henry Boyke Agatha C. Susanti,
MHA Sitompul, S.Kp
SpB, FICS
Klarifikasi dan Peserta
08.00 - 08.45 masukan Raker,
(Pertemuan Surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) Case
08.45 - 09.00 Rehat Kopi Manajer,
Dicky
(P2K3)
Telusur Sistem
09.00 - 11.00 Telusur Individu
MFK PIC : Telusur PPK, SKP,
APK, AP, Ke Ruangan
dr. Oi PPI
PP, PAB
Telusur PIC : Kurnia
11.00 - 12.00 PIC : dr. Eva
MFK PIC
: dr. Oi
12.00 - 13.00 Ishoma
Telusur HPK, PPK,
Telusur Telusur APK, AP,
13.00 - 14.30 SKP, PPI Ke Ruangan
MFK PIC PP, PAB PIC :
PIC : Kurnia
: dr. Oi dr. Eva
Rumah Sakit mempresentasikan tentang : (PIC : dr. Oi)
a. FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk Peserta
14.30 - 15.30
Manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll Raker,
b. dihadiri oleh seluruh Surveior Case
Surveior meminta daftar pegawai dan mengambil secara sampling
 HARI KETIGA
SURVEIOR SURVEIOR
MANAJEMEN SURVEIOR MEDIS KEPERAWATAN
WAKTU PESERTA
dr. Riyanti Pangesti, dr. Henry Boyke Agatha C. Susanti,
MHA Sitompul, SpB, FICS S.Kp
Klarifikasi dan Masukan
(Pertemuan Surveior dengan para pimpinan RS Peserta
08.00 - 09.00
untuk klarifikasi) Raker,
Case
09.00 - 10.00 Wawancara Pimpinan Manajer,
Dicky
(P2K3)
10.00 - 11.15 Telusur Lanjutan (MKI) (PIC : dr. Oi) Ke Ruangan
11.15 - 11.30 Rehat Kopi
Telusur KPS
a.Manajemen : KPS Teknisian Medis & Non Medis
11.30 - 13.00 (PIC : dr. Eka
& Sigit)
b.Medis : KPS Medis (PIC : dr. Eva & dr. Oi)
c.Keperawatan : KPS Perawat (PIC : Wulan & Diba)
13.00 - 14.00 Ishoma
14.00 - 15.00 Penyusunan Laporan
Exit Conference Peserta
15.00 - 16.00 Raker,
Penutupan Case
 8 Fokus Area MFK
MFK 1, 2, 3 • Kepemimpinan dan Perencanaan

MFK 4 • Keselamatan dan Keamanan

MFK 5 • Bahan Berbahaya dan Beracun ( B3 )

MFK 6 • Kesiapan Menghadapi Bencana

MFK 7 • Penanganan dan Pengamanan Kebakaran

MFK 8 • Peralatan Medis

MFK 9, 10 • Sistem Utilitas

MFK 11 • Pendidikan Staf

KATEGORI ASSESMEN RESIKO (MFK)

Kesehata Peralatan
Pencegahan Manajemen
No Keselamatan n& B3 medis/ Utilitas
Kebakaran
Keamanan Lab Kedarurat
umum
an
1 Kendaraan Kebersih IPAL Pelatihan Kalibrasi PLN/listrik Pelatihan
bermotor/invent an kamar kebakaran alat tidak stabil tanggap
aris mandi rutin darurat/evakuasi
2 Pemakaian APD Infek Limba Ruang LPG Pemelih Pemelihara
si h araan an pompa
karen padat alkes induk
a medis
vektor
3 Pemeliharaan Lampu di Ruang O² Pemelihara
bed pasien ruang an genset
kerja
kurang
4 Lantai licin Penculik Tiang lampu Pemelihara
an bayi jalan an AC
5 Pemeliharaa Box panel Pemeliharaan
n & listrik telpon &
pengukuran PABX
alat radiasi
6 Fasilitas Instalasi
umum tanpa kabel
KATEGORI ASSESMEN RESIKO (MFK)

Kesehatan
Pencegah Peralatan Manajemen
No Keselamatan & Keamanan B3 Utilitas
an medis/Labo
umum
Kebakaran rat Kedarurat
an
7 Perbaikan grill Lampu
jalan villa
8 Bel didalam toilet Panel
listrik
sebelah
genset
9 Sertifikasi
sarana
10 Pengadaan
APAR
11 Pengada
an
aksesoris
hidran
 FINE’S RISK SCORE (Qualitative Risk Ass)

Kesehat
N an & Pencegah Peralatan Manajemen
Keselamatan Keaman B3 Utilitas
o an medis/Labo
an Kebakaran rat Kedarurat
umum an

Infek Pelatihan Pelatihan

Pemakaian Pemeliharaan PLN/listrik
1 RENCANA
APD
si
karen
IPAL kebakar alkes tidak
tanggap
darurat/evak
an rutin stabil
a uasi
vektor
2 EDUKASI

3 PELAKSANAAN

4 RESPON

5 MONITOR

6 PERBAIKAN
 CONTOH LAPORAN
IPAL
N
o
Hasil pemeriksaan limbah cair belum memnuhi standard ,
1 RENCANA maka dalam TOR 2013 : perbaikan sistem IPAL yang
sudah ada dan penambahan pretreatment limbah dari
dapur dan laundry
Sosialisasi tentang P2K3 untuk seluruh pegawai RS tentang
2 EDUKASI
peran pegawai dalam pengelolaan limbah medis
cair
PELAKSAN Prosedur operasional serta pencatatan harian IPAL dan
3
AAN pre treatment, pemeriksaan berkala
Indentifikasi permasalahan yang timbuldari pencatatan
4 RESPON
harian atau incident report

5 MONITOR Hasil pemeriksaan uji baku mutu dari air limbah buangan

6 PERBAIKAN Tindak lanjut dari permasalahan yang sudah diidentifikasi

 Kepemimpinan dan Perencanaan
( MFK 1,2,3 )
 Pembentukan P2K3 ( Panitia Pembina
Keselamatan dan Kesehatan Kerja )

 P2K3 di dalam Struktur Organisasi

 P2K3 membuat Term Of Reference ( TOR ) /

Rencana Kegiatan dalam Setahun
 Kepemimpinan dan Perencanaan
( MFK 1,2,3 )
Dokumen Yang Diperlukan untuk telaah dokumen

 Rencana Kegiatan ( TOR )

 Notula Rapat

 Laporan Kegiatan dalam bentuk PDCA / PDSA

 Buat dan susulkan bila ada dokumen yang belum

ada
 Keselamatan dan Keamanan
( MFK 4 )
 Rencana dan Pelaksanaan Program K3

 Inspeksi Fasilitas harian

 Pemeliharaan Fasilitas Rutin ( Grill, Stop kontak,

Handrail, Pagar Tempat Tidur Pasien )

 Laporan Inspeksi dan Pemeliharaan dalam bentuk

PDCA / PDSA
Keselamatan dan Keamanan
( MFK 4 )
 Bahan Berbahaya dan Beracun
( MFK 5 )
 Membuat daftar B3 yang dipakai di rumah sakit

 Memberi Label B3 dan MSDS ( Material Safety Data

Sheet ), termasuk pengelolaan tumpahan dan
paparan B3

 Pengolahan Limbah cair dari Grease Trap dan Bio-

intercept menuju IPAL

 Melakukan Uji Output IPAL dan Air

 Dokumentasi hasil Uji Baku Mutu Air dan IPAL

CONTOH LABEL B3
CONTOH LABEL B3
 Kesiapan Menghadapi Bencana
( MFK 6 )
 Membuat Prosedur Evakuasi

 Menentukan nomor telepon untuk keadaan

darurat dan kode darurat

 Membuat prosedur Pelaporan keadaan

darurat

 Simulasi Keadaan darurat dan pembagian

peran saat kondisi darurat
Kesiapan Menghadapi Bencana
( MFK 6 )
Kesiapan Menghadapi Bencana
( MFK 6 )
 Penanganan dan Pengamanan Kebakaran ( MFK 7 )

 Membuat Sign Evakuasi, Jalur Evakuasi, Peta

Evakuasi, Titik Berkumpul, Lampu Darurat dan
Senter Evakuasi

 Pengadaan APAR ( Alat Pemadam Api

Ringan ),
di tempat berisiko dan di setiap bagian

 Pemeliharaan Hidran dan selang hidran, APAR,

Lampu darurat dan Senter Evakuasi

 Pelatihan penggunaan APAR dan Hidran

Penanganan dan Pengamanan Kebakaran ( MFK 7 )
Penanganan dan Pengamanan
Kebakaran ( MFK
7)
 Peralatan Medis
( MFK 8 )

Ada jadwal Pemeliharaan Rutin

dari Petugas BPS

Ada Dokumentasi Pemeliharaan

Pelaporan dengan format PDCA /

PDSA
Peralatan Medis
( MFK 8 )
 Sistem Utilitas
( MFK 9, 10 )
 Pemeliharaan Genset dan UPS Sentral
(tersedianya tenaga listrik cadangan saat terjadi
pemadaman listrik dari PLN)

 Pemeliharaan Pompa Air Bersih

 Pemeliharaan genset, UPS Sentral dan pompa air

didokumentasikan dan dilaporkan dengan
format PDCA /PDSA
 Pendidikan Staf
( MFK 11)
 Staf dilatih untuk menggunakan APAR

 Staf dilatih enam langkah cuci tangan

 Staf dilatih melakukan BLS ( Basic Life Support )

 Staf dilatih melakukan prosedur evakuasi dan

pelaporan keadaan darurat

 Staf melakukan simulasi kebakaran

 Semua pelatihan di dokumentasikan

Pendidikan Staf
( MFK 11)
Pendidikan Staf
( MFK 11)