KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MARDI WALUYO METRO

YAKKUM DI LAMPUNG
NOMOR 800/2155/RSMW/XII/2014

TENTANG
KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT MARDI WALUYO METRO

DIREKTUR RUMAH SAKIT MARDI WALUYO METRO

Menimbang : a. bahwa salah satu hal dalam upaya peningkatan mutu pelayanan di
Rumah Sakit Mardi Waluyo Metro adalah diperlukan penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi dari setiap gugus tugas/ unit pelayanan
yang ada;

b. bahwa Sasaran Keselamatan Pasien merupakan salah satu gugus

tugas/ unit pelayanan di RS Mardi Waluyoi yang harus mendukung
pelayanan rumah sakit secara keseluruhan maka diperlukan
penyelenggaraan Sasaran Keselamatan Pasien yang bermutu tinggi;

c. bahwa agar pelayanan Sasaran Keselamatan Pasien dapat terlaksana

dengan baik, perlu adanya Surat Keputusan Direktur tentang Kebijakan
Sasaran Keselamatan Pasien RS Mardi Waluyo Yakkum Lampung
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b

dan c, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Mardi Waluyo Yakkum Lampung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
 Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 tahun

2012 tentang Akreditasi;

6. Pedoman pengendalian Infeksi Nosokomial Rumah Sakit, Departemen

Kesehatan Republik Indonesia, Direktur Jenderal Pelayanan Medik
Spesialistik, tahun 1999;

7. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Kristen Untuk kesehatan Umum

(YAKKUM) Nomor 1487-PS / PENGANGKATAN DIR RSMW / III /
2011 tentang Pengangkatan Dr. Paran Bagionoto, Sp.B. sebagai
Direktur Rumah Sakit Mardi Waluyo Metro Yakkum di Lampung
periode 2011-2016.

ME MUTUSKAN:
Menetapkan :
Kesatu : KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN RS MARDI WALUYO
SEBAGAIMANA TERLAMPIR DALAM KEPUTUSAN INI

Kedua : Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien RS Mardi Waluyo Yakkum

Lampung dipakai sebagai dasar kebijakan dalam pelayaan sasaran
keslamatan pasien (SKP) di RS Mardi Waluyo

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Sasaran Keselamatan

Pasien RS Mardi Waluyo Lampung dilaksanakan oleh Direktur RS Mardi
Waluyo Lampung

Keempat : Ketua Komite Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) wajib
mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh karyawan di Rumah Sakit
Mardi Waluyo

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Metro
 Pada tanggal, Agustus 2014
Direktur Rumah Sakit Mardi Waluyo
Yakkum Di lampung

Dr. Paran Bagionoto, Sp.B.

Tembusan :
1. Panitia Akreditasi
2. Arsip
3.
Lampiran
 Keputusan Direktur RS Mardi Waluyo
Nomor : 800/2155/RSMW/XII/2014
Tanggal : Agustus 2014

KEBIJAKAN CUCI TANGAN (HAND HYGIENE)

RUMAH SAKIT MARDI WALUYO

A. KEBIJAKAN UMUM
1. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu dilandasi dengan cinta
kasih, tidak membedakan suku, ras, agama, golongan, dan memperhatikan mereka
yang lemah dan kurang mendapat perhatian (option for the poor).
2. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu
layanan, keselamatan pasien, dan keselamatan dan kesehatan kerja (K3) bagi pasien,
keluarga dan masyarakat serta karyawan sesuai dengan Visi, Misi, Falsafah dan
Tujuan Rumah Sakit Mardi Waluyo Yakkum Lampung.
3. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berfokus pada pasien
(patient centeredness) dengan melaksanakan akses ke pelayanan dan kontinuitas
pelayanan, memenuhi hak pasien dan keluarga, asesmen pasien, pemberian
pelayanan pasien, serta memberikan edukasi kepada pasien, keluarga dan masyarakat
4. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari, kecuali beberapa unit
pelayanan tertentu.
5. Setiap unit pelayanan harus menjalankan upaya peningkatan mutu melalui kegiatan
Plan-Do-Check-Action (PDCA).
6. Setiap unit pelayanan harus menjalankan kewaspadaan universal melalui kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi yang menjangkau setiap pelayanan di rumah
sakit dan melibatkan berbagai individu.
7. Rumah sakit memberikan pelayanan terlebih dahulu tanpa memungut uang muka.
8. Rumah sakit bisa memberikan keringanan biaya untuk pasien yang kurang mampu.
9. Setiap pimpinan unit pelayanan harus mampu memberikan arahan, mengendalikan,
mengelola, dan memimpin unit pelayanan masing-masing untuk mencapai visi-misi
unit pelayanan maupun visi-misi rumah sakit.
10. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rumah sakit wajib mematuhi ketentuan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dengan melakukan upaya untuk mengurangi
dan mengendalikan bahaya, resiko, mencegah kecelakaan dan cedera, dan
memelihara kondisi lingkungan dan keamanan, termasuk dalam penggunaan alat
pelindung diri (APD)
11. Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib melakukan 6
(enam) sasaran Keselamatan Pasien.
 12. Peralatan di unit pelayanan harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi secara
teratur sesuai ketentuan yang berlaku dan selalu dalam kondisi siap pakai
13. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan rumah sakit.
14. Semua petugas rumah sakit wajib memiliki ijin/ lisensi/ sertifikasi sesuai dengan
profesi dan ketentuan yang berlaku.
15. Setiap petugas rumah sakit harus bekerja sesuai standar profesi, standar kompetensi,
standar prosedur operasional, etika profesi, kode etik rumah sakit dan semua
peraturan rumah sakit yang berlaku.
16. Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data yang dapat dijadikan sebagai
sumber informasi dan pengambilan keputusan bagi kepentingan manajemen dan
pelayanan kepada masyarakat.
17. Setiap unit pelayanan harus berupaya memperoleh, mengolah dan menggunakan
informasi secara terintegrasi yang dikomunikasikan secara benar untuk
meningkatkan kesehatan pasien serta kinerja rumah sakit baik secara keseluruhan
maupun individu
18. Koordinasi dan evaluasi pelayanan disetiap unit pelayanan wajib dilaksanakan
melalui rapat rutin minimal 1 kali dalam satu bulan
19. Semua unit pelayanan wajib membuat laporan harian, bulanan, semester dan tahunan
kepada manajemen rumah sakit.
20. Rumah sakit menjalankan program keselamatan pasien melalui 6 (enam) Sasaran
keselamatan pasien,
21. Jika pelayanan yang dibutuhkan pasien tidak tersedia di rumah sakit, maka pasien
harus dirujuk ke rumah sakit lain yang bisa melayani setelah mendapat persetujuan
pasien/ keluarga.
22. Rumah sakit menghargai dan memenuhi hak pasien yang dilayani
23. Seluruh karyawan rumah sakit berkewajiban menjaga dan melindungi rahasia medis
pasien yang dilayani.
24. Rumah sakit melakukan pengumpulan, validasi dan analisis data baik internal
ataupun eksternal untuk pengembangan pelayanan rumah sakit.

B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Kebijakan Identifikasi
a. Identifikasi pasien rawat jalan
1) Tidak perlu menggunakan gelang identitas.
2) Sebelum melakukan suatu prosedur atau terapi,tenaga
medis/perawat/bidan/farmasi/staff administrasi serta petugas kesehatan
lainnya harus menanyakan identitas pasien berupa nama pasien. data ini
dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis pasien atau
blangko/formulir permintaan pemeriksaan penunjang pasien
.
b. Identifikasi nama pasien yang sama di ruangan rawat inap .
1) Jika terdapat nama pasien yang sama, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
2) Bila dalam satu ruang terdapat pasien dengan nama yang sama, pada
sampul status rekam medis pasien,lembar obat-obatan injeksi dan
oral,kartu obat/ kartu radiologi/kartu laboratorium,lembar
tindakan,lembar pencatatan dan semua formulir permintaan penunjang ,
harus diberi tanda “HATI - HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA”
yang di tulis dengan pena merah.

c. Pengecualian prosedur Identifikasi dapat dilakukan pada pasien dengan

gangguan jiwa/koma atau pasien dengan keadaan yang khusus,yang sedang
tidak ditunggui oleh keluarganya, atau sedang dirawat di ruang ICU atau pada
pasien bayi di ruang perinatalogi, dengan tetap memperhatikan data pada
gelang identitas pasien ( secara visual saja).
d. Pengecualian prosedur identifikasi juga dapat dilakukan pada kondisi kegawat
daruratan pasien di IGD,ICU dan Kamar Operasi dengan tetap memperhatikan
data pada gelang identitas pasien (secara visual saja).
e. Penggunaan identitas sementara hanya berlaku pada pasien bayi di ruang
kebidanan dan perina,setelah bayi lahir petugas ruang kebidanan dan perina
wajib melaporkan dan meminta bagian pendaftaran untuk membuat/memprint
gelang identitas bayi yang baru dan segera di pasangkan pada bayi,
.Penggunaan identitas tambahan yang di tulis pada leucophor atau sejenisnya
yang berisi: nama ibu,PB,BB, Jam lahir, tanggal lahir ,jenis kelamin dan nomor
rekam medis ibu,hanya berlaku pada pasien bayi.
f. Jika pasien menolak menggunakan gelang identitas :
1) Pasien harus diinformasikan risiko yang dapat terjadi jika gelang
identitas tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis .
2) Sebelum melakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama
pasien,kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis
pada rekam medis pasien.

g. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien

harus segera melapor kepada pertugas yang berwenang diruang rawat(Kepala
ruang), kemudian melengkapi laporan insiden .
h. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak,tulisan tangan
hanya boleh dilakukan bila printer sedang rusak dan harus segera di ganti jika
printer berfungsi kembali,(pengecualian untuk ruang kebidanan dan perina
yang memiliki identitas sementara, yang di tulis tangan).
i. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identitas
sementara (saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan
gelang identitas mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai
 dilakukan, gelang identitas dipasang kembali, dan jika gelang identitas rusak
harus di buatkan gelang identitas yang baru.
j. Identifikasi pada gelang pasien memuat 2 data yaitu nama dan nomor rekam
medis,sedangkan pada status pasien untuk kepentingan bagian rekam medis
terdiri atas : nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis.
k. Pasien yang mendapat tindakan/ prosedur yang akan dilakukan di kamar
operasi harus menggunakan gelang identitas.
l. Pasien yang akan menjalani pelayanan haemodialisa dan endoscopy harus
menggunakan gelang identitas.
m. Revisi dan audit
1) Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurung waktu dua tahun atau
sesuai kebutuhan.
2) Rencana audit akan disusun oleh panitia keselamatan pasien. Audit klinis
meliputi :
a) Jumlah persentase pasien yang tidak menggunakan gelang
identitas.
b) Jumlah persentase gelang identitas dengan data yang tidak lengkap
(nama dan nomor rekam medis) dan benar

2. Kebijakan Komunikasi Efektif

a. Setiap komunikasi yang efektif harus berdasarkan SPO yang berlaku.
b. Setiap komunikasi yang dilakukan oleh petugas secara lisan maupun telepon
menggunakan tehnik SBAR (jika ada obat NORUM/LASA dan pengucapan
sulit eja dengan alphabet yang berlaku di Rumah Sakit Mardi Waluyo)
c. Penggulangan kembali advis dari dokter di unit khusus (ICU, IGD Kamar
Operasi) dapat tidak dilakukan.
d. Penggunaan komunikasi yang efektif harus selalu berorientasi kepada kebutuhan
pelayanan disetiap unit.
e. Pelaporan nilai kritis laboratorium dan rongent dilaporkan ke DPJP (dokter yang
merawat) berdasarkan SPO yang berlaku.

3. Kebijakan Pengelolaan Obat High Alert Medication (HAM)

1. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia daftar obat high alert, Obat LASA,
Elektrolit Konsentrat, serta panduan penata laksanaan obat high alert
2. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata laksanaan onat high alert
3. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, dan diberi lebel yang
jelas
4. Intruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergency, atau nama
obat harus di eja perhuruf
5. Sebelum menyuntikan obat high alert harus melakukan double chek
6. Pengecekan obat high alert dengan 5 benar
7. KCL 7,46% hanya diperbolehkan disimpan sebagai obat emergency di ruang
ICU
 8. Obat high alert tidak boleh disimpan di unit keperawatan, IGD, ICU, Kamar
Operasi,kecuali yang termasuk sebagai datar obat energency ruangan

4. Kebijakan Kepastian Tepat Lokasi Operasi

a. Pada setiap pasien yang akan dilaksanakan tindakan operasi prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi selalu dijalankan
b. Setiap pasien sewaktu menerima pelayan bedah harus dipastikan benar lokasi,
benar prosedur dan benar pasien operasi
c. Untuk memastikan prosedur yang dilakukan benar, perlu merujuk protokol
yang mengatur tentang :

1) Penandaan lokasi yang akan dioperasi

2) Proses verifikasi sebelum operasi
3) Time out yang dilakukan sesaat sebelum prosedur operasi dimulai
d. Implementasi didokumentasikan secara singkat dengan menggunakan checklist
untuk memverifikasi saat pre operasi, tepat operasi, tepat lokasi, tepat prosedur
dan tepat pasien
e. Semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional.

5. Kebijakan mencuci tangan

a. Prosedur cuci tangan harus dilakukan oleh semua petugas kesehatan, keluarga,
pengunjung sesuai dengan cuci tangan dari WHO
b. Setiap petugas medis maupun non medis harus mampu melakukan tehnik cuci
tangan yang benar.
c. Indikasi untuk cuci tangan
Segera : Setelah tiba di tempat kerja.
Sebelum :
1) Kontak langsung dengan pasien.
2) Memakai sarung tangan sebelum pemeriksaan klinis dan tindakan
invasif.
3) Menyediakan / mempersiapkan obat-obatan.
4) Mempersiapkan makanan.
5) Memberi makan pasien.
6) Meninggalkan rumah sakit.

Diantara : Prosedur tertentu pada pasien yang sama dimana tangan

terkontaminasi, untuk menghindari kontaminasi silang.
Setelah :
1) Kontak dengan pasien.
2) Melepas sarung tangan.
3) Melepas alat pelindung diri.
4) Kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi,
eksudat luka dan peralatan yang diketahui atau kemungkinan
 terkontaminasi dengan darah, cairan tubuh, ekskresi (bedpen,
urinal) apakah menggunakan atau tidak menggunakan sarung
tangan.
5) Menggunakan toilet, menyentuh/melap hidung dengan tangan.
6) Menyentuh lingkungan di sekitar pasien.

d. Setiap petugas medis maupun non medis harus melakukan tindakan cuci
tangan sesuai dengan lima Moment cuci tangan yaitu:
1) sebelum kontak dengan pasien
2) sebelum tindakan aseptic
3) setelah terkena cairan tubuh pasien
4) setelah kontak dengan pasien
5) setelah kontak dengan lingkungan pasien.
e. Rumah Sakit Mardi Waluyo menetapkan ada 3 jenis cuci tangan yaitu: hand
Wash, hand Rub dan cuci tangan bedah.
f. Setiap petugas Rumah Sakit Mardi Waluyo wajib mengetahui bagaimana
kebersihan tangan yang efektif.
g. Rumah Sakit Mardi Waluyo menyediakan peralatan untuk mencuci tangan
di setiap unit, baik medis maupun non medis.
h. Melakukan audit kepatuhan kebersihan tangan
i. Melakukan program edukasi pasien dan pengunjung yang merupakan salah
satu dari proses penerimaan pasien baru.
j. Setiap petugas RS Mardi Waluyo wajib mengikuti pelatihan cuci tangan
yang diadakan oleh rumah sakit secara berkesinambungan mengenai
prosedur cuci tangan
k. Seluruh proses cuci tangan bagian klinis maupun non klinis di RS Mardi
Waluyo mengacu kepada kebijakan cuci tangan dan prosedur (SPO) cuci
tangan yang telah ada.

6. Kebijakan Pasien Jatuh

1. Seluruh staf RS baik medik maupun non medik berpartisipasi dalam
melakukan pencegahan pasien jatuh di lingkungan RS Mardi Waluyo dengan
menerapkan kewaspadaan bersama pencegahan pasien jatuh.
2. Seluruh pasien yang masuk rawat inap dilakukan penilaian terhadap risiko
jatuh pasien dan dilakukan penilaian ulang sesuai indikasi pengkajian ulang,
dan dilakukan tindakan pencegahan yang sesuai.
3. Pasien di kamar bayi, pasien yang masuk ICU dan OK tidak perlu dilakukan
pengkajian risiko jatuh namun seluruh intervensi pencegahan pasien jatuh
tetap harus dilakukan.
4. Pasien berisiko tinggi/ sedang jatuh diidentifikasi dengan gelang warna kuning
dan tanda resiko jatuh pada pasien rawat inap.
5. Pengkajian dan intervensi pencegahan risiko jatuh dapat dihentikan apabila
pasien pulang baik dalam keadaan hidup maupun mati. Pada pasien yang
pulang dengan status risiko jatuh masih tinggi maka dalam discharge planing
perawat wajib memberikan edukasi pencegahan pasien jatuh
6. Perawat melibatkan pasien dan keluarga dalam upaya pencegahan pasien jatuh
7. Apabila pasien mengalami insiden jatuh maka dilakukan tindak lanjut meliputi
penanganan pasien jatuh, pelaporan insiden, dan investigasi.
8. Rumah Sakit melakukan monitoring kejadian pasien jatuh

Ditetapkan di Metro
Pada tanggal, Agustus 2014
Direktur Rumah Sakit Mardi Waluyo
Yakkum Di lampung

Dr. Paran Bagionoto, Sp.B