DAFTAR REGULASI RS (KEBIJAKAN /PANDUAN/SPO)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU TAHUN 2016

NO KOMISI I POKJA REGULASI RS

KEBIJAKAN PANDUAN PEDOMAN
1 Standar Pelayanan APK/ Akses Pelayanan & 1. Kebijakan Skrining Pasien didalam & 1. Panduan Skrining Pasien -
Berfokus pada Pasien Kontinuitas Pelayanan diluar RS
2. Kebijakan Pendaftaran pasien rawat jalan 2. Panduan Pendaftaran pasien rawat jalan
dan penerimaan pasien rawat inap dan penerimaan pasien rawat inap

3. Kebijakan Triage / Triase pasien 3. Panduan Triage / Triase pasien

4. Kebijakan Skrining Pasien menetapkan 4. Panduan Skrining Pasien menetapkan

kebutuhan pelayanannya kebutuhan pelayanannya
5. Kebijakan Penundaan pelayanan atau 5. Panduan Penundaan pelayanan atau
pengobatan pengobatan

6. Kebijakan Komunikasi yang efektif dalam 6. Panduan Komunikasi yang efektif dalam
pemberian edukasi dan informasi pemberian edukasi dan informasi

7. Kebijakan RS dalam mengidentifikasi

hambatan dalam populasi pasiennya
8. Kebijakan transfer pasien 7. Panduan transfer pasien

8. Panduan Koordinasi Pelayanan tentang

Pelayanan DPJP
9. Kebijakan Pemulangan pasien termasuk 9. Panduan Pemulangan pasien termasuk
cuti cuti
Discharge Planning list
10. Kebijakan yang menetapkan bahwa
resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP
sebelum pasien pulang dari RS
11. Kebijakan yang menetapkan resume
pasien berisi :
a. Alasan masuk RS
b. Penemuan kelainan Fisik
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang
telah dilakukan
 d. Prosedur medikamentosa dan pemberian
obat waktu pulang
e. Status / kondisi pasien waktu pulang
f. Instruksi Followup / tindak lanjut

12. Regulasi tentang penolakan pelayanan

atau pengobatan
13. Kebijakan Rujukan pasien termasuk 10. Panduan Rujukan pasien termasuk
penanggung jawab pelayanan rujukan, penanggung jawab pelayanan rujukan,
transportasi rujukan, pendampingnya transportasi rujukan

14. Regulasi tentang interhospital

15. Regulasi transportasi rujukan ,
pemulangan pasien

HPK/ Hak Pasien & Keluarg1. Regulasi tentang Hak dan kewajiban
pasien
2. Kebijakan pelayanan sesuai kebutuhan
privasi pasien
3. Regulasi tentang upaya ketentuan
perlindungan hak milik pasien
4. Kebijakan perlindungan terhadap
kekerasan Fisik
1. Panduan Pelayanan Kerohanian
2. Panduan pelayanan sesuai kebutuhan
privasi pasien
4. Panduan perlindungan terhadap kekerasan
Fisik

5. Regulasi tentang perlindungan terhadap

kerahasiaan informasi pasien
6. Kebijakan Komunikasi efektif untuk
mendorong keterlibatan pasien dan
keluarga dalam proses pelayanan
7. Kebijakan cara memperoleh second
opinion didalam atau diluar RS
6. Panduan Komunikasi efektif untuk
mendorong keterlibatan pasien dan keluarga
dalam proses pelayanan
7. Panduan cara memperoleh second opinion
didalam atau diluar RS

8. Kebijakan tentang penjelasan hak dan 8. Panduan tentang penjelasan hak dan
kewajiban pasien dalam pelayanan kewajiban pasien dalam pelayanan
9. Kebijakan tentang persetujuan tindakan 9. Panduan tentang persetujuan tindakan
kedokteran kedokteran

10. Panduan penolakan resusitasi (DNR)

 11. Panduan Manajemen Nyeri

12. Panduan pelayanan pasien tahap terminal

13. Panduan penyelesaian komplain, keluhan,
konflik atau perbedaan pendapat pasien dan
keluarga

10. Kebijakan identifikasi nilai-nilai 10. Panduan identifikasi nilai-nilai

kepercayaan pasien dalam pelayanan
11. Kebijakan tentang pemberian informasi
hak dan tanggung jawab pasien
12. Kebijakan tentang pemberian informasi
termasuk rencana pengobatan
13. Kebijakan penetapan DPJP
14. Kebijakan tentang general consent
kepercayaan pasien dalam pelayanan
11. Panduan tentang pemberian informasi hak
dan tanggung jawab pasien
12. Panduan tentang pemberian informasi
termasuk rencana pengobatan
13. Panduan penetapan DPJP
14. Panduan tentang general consent

15. Kebijakan tentang pemberian informasi 15. Panduan tentang pemberian informasi
termasuk mendapatkan hasil penelitian termasuk mendapatkan hasil penelitian yang
yang menyangkut pengobatan pasien menyangkut pengobatan pasien
16. Kebijakan tentang menyertakan pasien 16. Panduan tentang menyertakan pasien
dalam suatu penelitian , pemeriksaan / dalam suatu penelitian , pemeriksaan /
investigasi atau clinical trial investigasi atau clinical trial

16. Kebijakan keikutsertaan pasien dalam 16. Panduan keikutsertaan pasien dalam
penelitian klinis penelitian klinis

16. Regulasi RS : penetapan komite/panitia

etik penelitian, pengorganisasian dam
pedoman pelayanan komite etik penelitian
serta program kerja komite etik penelitian

AP / Assesmen Pasien 1. Kebijakan assesmen pasien termasuk 1. Panduan assesmen pasien termasuk 1. Pedoman assesmen pasien
informasi pasien rawat jalan dan rawat inap informasi pasien rawat jalan dan rawat inap termasuk informasi pasien rawat
harus diperoleh harus diperoleh jalan dan rawat inap harus
diperoleh
 2. Kebijakan Pelayanan RM tentang
assesmen pasien , kredensialing ,
pemberian kewenangan, assesmen medis
dan keperawatan
3. Kebijakan assesmen pasien Gawat
darurat , pasien operasi
4. Kebijakan Pelayanan RM tentang
assesmen pasien CPPT
5. Kebijakan assesmen pasien Kamar
bedah/ pasien akan operasi
6. Kebijakan assesmen pasien lanjut :
nutrisi , fungsional
7. Kebijakan assesmen nyeri
8. Kebijakan assesmen tambahan / khusus
9. Kebijakan assesmen pasien terminal
10. Kebijakan rencana pemulangan pasien
11. Kebijakan pelayanan&
Pengorganisasian laboratorium
12. Kebijakan B3 dan APD labor dan
radiologi
13. Kebijakan K3 RS
14. Regulasi program pemeliharaan alat
Lab dan radiologi
15. Regulasi program mutu Laboratorium &
Radiologi
16. Kebijakan pelayanan &
Pengorganisasian radiologi dan diagnostik
imajing
PP / Pelayanan Pasien 1. Kebijakan tentang asuhan pasien yang
seragam diseluruh RS
2. Panduan Pelayanan RM tentang assesmen
pasien , kredensialing , pemberian
kewenangan, assesmen medis dan
keperawatan
3.. Panduan assesmen pasien Gawat darurat
, pasien operasi
4. Panduan Pelayanan RM tentang assesmen
pasien CPPT
5. Panduan assesmen pasien Kamar bedah/
pasien akan operasi
6. Panduan assesmen pasien lanjut : nutrisi ,
fungsional
7. Panduan assesmen nyeri
8. Panduan assesmen tambahan / khusus
9. Panduan assesmen pasien terminal
10. Panduan rencana pemulangan pasien
12. Panduan B3 dan APD
13.Panduan K3 RS
1. Panduan tentang asuhan pasien yang
seragam diseluruh RS
2. Regulasi pemberian asuhan pasien
3. Kebijakan yang menetapkan tentang :
a. Pemberian asuhan pasien
2. PedomanPelayanan RM tentang
assesmen pasien , kredensialing ,
pemberian kewenangan, assesmen
medis dan keperawatan
3. Pedoman assesmen pasien
Gawat darurat , pasien operasi
4. Pedoman Pelayanan RM tentang
assesmen pasien CPPT
5. Pedoman assesmen pasien
Kamar bedah/ pasien akan operasi
11. Pedoman pelayanan dan
pengorganisasian laboratorium
12. Pedoman pelayanan dan
pengorganisasian farmasi (tentang
pengelolaan reagensi) lab
13. Pedoman pelayanan dan
pengorganisasin radiologi dan
diagnostik imajing
1. Pedoman pelayanan IGD
2. Pedoman pengorganisasian
IGD

2. Kebijakan tentang tindakan invasif dan
non invasif
3. Kebijakan pelayanan pasien risiko tinggi 6. panduan pelayanan pasien risiko tinggi
4. Kebijakan Pemberian pelayanan pasien
risiko tinggi
5. Kebijakan pelayanan pasien Gawat
darurat
6. Kebijakan pelayanan resusitasi
7. Kebijakan penanganan, penggunaan dan
pemberian darah dan komponen darah
8. Kebijakan pelayanan pasien tahap
terminal
9. Kebijakan pelayanan pasien dengan alat
bantu hidup
10. Kebijakan pelayanan pasien dengan
penyakit menular
11. Kebijakan pelayanan pasien immuno-
supressed
12. Kebijakan pelayanan dialisis
13. Kebijakan pelayanan pasien dengan
alat penghalang /pengikat (restrain)
14. Kebijakan pelayanan pasien
rentan,lanjut usia, anak-anak dengan
ketergantungan bantuan dan risiko
kekerasan
15. Kebijakan pelayanan pasien kemoterapi 18. panduan pelayanan pasien kemoterapi
16. Kebijakan pelayanan gizi
b. Permintaan pemeriksaan diagnostik
iamajing dan pemeriksaan lab klinik termasuk
indikasi klinis /rasional
c. Tiap pengecualian di pelayanan khusus
seperti IGD dan Unit pelayanan intensif
d. Kompetensi / kewenangan PPK yang
menuliskan perintah
e. Dilokasi mana perintah tersebut di catat di
CPPT
4. Panduan tentang tindakan invasif dan non
invasif
5. Panduan tentang insiden keselamatan
pasien
7. panduan Pemberian pelayanan pasien
risiko tinggi
8. Panduan pelayanan pasien Gawat darurat
9. Panduan pelayanan resusitasi
10. Panduan penanganan, penggunaan dan
pemberian darah dan komponen darah
11.Panduan pelayanan pasien tahap terminal
12. panduan pelayanan pasien dengan alat
bantu hidup
13. Panduan pelayanan pasien dengan
penyakit menular
14. Panduan pelayanan pasien immuno-
supressed
15. Panduan pelayanan dialisis
16.Panduan pelayanan pasien dengan alat
penghalang /pengikat (restrain)
17. Panduan pelayanan pasien rentan,lanjut
usia, anak-anak dengan ketergantungan
bantuan dan risiko kekerasan
19. panduan pelayanan gizi 1. Pedoman pelayanan gizi
2. Pedoman pengorganisasian
gizi
 17. Kebijakan manajemen nyeri
18. Kebijakan pelayanan pasien tahap
terminal
PAB / Pelayanan 1. Regulasi tentang pelayanan anastesi di 1.Panduan pelayanan anastesi (termasuk
Anastesi dan bedah RS sedasi moderat/dalam)
2. Regulasi pelayanan anastesi, monitoring
pasca anastesi
- Daftar PPK pelayanan ruang pulih
- Hasil pemantauan selama diruang
pemulihan dalam RM
- Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca
anastesi /ruang pulih
3. Regulasi pelayanan kamar bedah
- kewenangan klinis
- Assesmen pra operasi dalam RM
MPO / Manajemen 1. Kebijakan pelayanan farmasi lengkap
Penggunaan Obat
2. Regulasi memiliki formularium RS
3. Kebijakan pengawasan penggunaan obat
dan pengamanan obat
4. SK pembentukan PFT
5. Kebijakan pelabelan obat dan bahan
kimia
6. Kebijakan pelaporan obat dari unit
20. Panduan manajemen nyeri
21. Panduan pelayanan pasien tahap terminal
1. Panduan Telaah interaksi obat
2. panduan patient safety dalam MPO
Pedoman pelayanan kamar bedah
Pedoman pengorganisasian kamar
bedah
1. Pedoman pelayanan farmasi
2. Pedoman pengorganisasian
farmasi
3. Pedoman penyimpanan obat
lengkap untuk masing-masing area
penyimpanan
4. Pedoman pelayanan tentang
penyimpanan produk nutrisi ,
radioaktif dan obat sample
5. Pedoman pelayanan tentang
penarikan obat, pengelolaan obat
kadaluarsa dan pemusnahan obat
6. Pedoman pelayanan tentang
penyiapan dan penyaluran obat dan
produk steril
 7. Kebijakan penyimpanan obat emergensi 6. Pedoman verifikasi pesanan obat
berdasarkan jumlah , dosis dan
rute pemberian
8. kebijakan penarikan obat

9. Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa

10. Kebijakan tentang peresepan
pemesanan obat, pencatatan obat
11. Kebijakan penulisam resep memuat 9
elemen
12. Kebijakan penulisan resep umum
sesuai peraturan perundang-undangan
13. kebijakan batasan penulisan resep
khusus (misalnya obat kemoterapi,
radioaktif, narkotik, dll)
14.SK dir ttg yang berhak menuliskan resep
khusus
15. Kebijakan yang menetapkan kriteria
informasi spesifik apa yang dibutuhkan
untuk penelaah resep yang efektif dan
kriteria telaah resep /pemesanan
16. kebijakan penyaluran dan
pendistribusian oabt seragam
17. Kebijakan pemberian label untuk obat
yang dikeluarkan dari wadah
18. kebijakan menetapkan staf yang
berwenang memberikan obat
19. kebijakan waktu tunggu pelayanan obat
20. Kebijakan yang memuat pengelolaan
obat yang di bawa pasien ke RS untuk
penggunaan sendiri

PPK/ Pendidikan Pasien 1. Regulasi RS tentang penetapan unit 1. panduan pemberian informasi dan edukasi 1. Pedoman Pelayanan PKRS
dan keluarga kerja yang mengelola edukasi RS / PKRS

2. Pedoman Pengorganisasin
PKRS
 SPO DOKUMEN
1. SPO Skrining Pasien Rekam Medik Skrining Pasien

2. SPO Pendaftaran pasien rawat jalan dan

penerimaan pasien rawat inap

3. SPO Penahanan Pasien untuk observasi

4. SPO Penanganan pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang di tuju
5. SPO Triage / Triase pasien RM Triage & Sertifikat Triage
- Kriteria Transfer / rujukan
6. SPO Panduan Skrining Pasien menetapkan
kebutuhan pelayanannya
7. Panduan Penundaan pelayanan atau Rekam Medik
pengobatan
8. SPO Pemberian Informasi
9. SPO Pemberian informasi tentang : a. Rekam medik , website/brosur/leafleat
Pelayanan yang dianjurkan
b. Hasil pelayanan yang diharapkan
c. Perkiraan Biaya
10. SPO mengatasi , membatasi , mengurangi Data Cakupan RS
hambatan
11. SPO Tranfer Pasien RM Transfer pasien
- Kriteria masuk dan keluar pelayanan intensif Proses penyusunan kriteria
12. SPO Koordinasi Pelayanan tentang Rekam Medik & Medical Staf By Laws
Pelayanan DPJP
13. SPO Pemulangan pasien termasuk cuti RM Discharge Planning

RM Resume pasien

RM Resume pasien
15. SPO pembuatan Resume pada pelayanan RM Resume Pasien
rawat jalan
Format dan isi resume pelayanan Rawat jalan
RM Penolakan pelayanan atau pengobatan

16. SPO Rujukan pasien termasuk Rekam Medik Rujukan dan MOU Rujukan
penanggung jawab pelayanan rujukan,
transportasi rujukan
-Kriteria rujukan ke RS Lain
-Daftar RS dengan pelayanannya
-MOU Rujukan pasien
RM tranfer interhospital
Bukti pemeliharaan transportasi & MOU

1. SPO Pelayanan Kerohanian Formulir permintaan pelayanan kerohanian

2. SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi

pasien

4. SPO perlindungan terhadap kekerasan Fisik Daftar Pengunjung RS

Daftar Kelompok yang beresiko

6. SPO Komunikasi efektif untuk mendorong

keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses
pelayanan
7. SPO cara memperoleh second opinion
didalam atau diluar RS
Bukti pelaksanaan pelatihan dan sertikasi
pelatihan tentang komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif.

8. SPO tentang penjelasan hak dan kewajiban Formulir pemberian edukasi , materi
pasien dalam pelayanan penjelasan
9. SPO persetujuan tindakan kedokteran Formulir Persetujuan /penolakan tindakan
kedokteran dan daftar tindakan yang
memerlukan persetujuan tertulis
Formulir penolakan pengobatan
10. SPO penolakan resusitasi (DNR) Formulir penolakan resusitasi
11. SPO Assesmen Nyeri
12. SPO Pelayanan kedokteran tentang
manajemen nyeri
13. SPO pelayanan pasien tahap terminal RM pelayanan Pasien tahap terminal
14. SPO penyelesaian komplain, keluhan, Bukti pemberitahuan proses komplain
konflik atau perbedaan pendapat atau keluhan

Bukti analisis dan telaah

10. SPO identifikasi nilai-nilai kepercayaan
pasien dalam pelayanan
11. SPO tentang pemberian informasi hak dan Formulir hak dan tanggung jawab pasien
tanggung jawab pasien
12. SPO tentang pemberian informasi Formulir pemberian informasi
termasuk rencana pengobatan
13. SPO penetapan DPJP Formulir penetapan DPJP
14. SPO tentang general consent Formulir General consent
Daftar tindakan yang memerlukan
informed Consent pasien dan keluarga
Dokumentasi rapat pembahasan daftar
tindakan tersebut
15. SPO tentang pemberian informasi Formulir persetujuan mengikuti penelitian
termasuk mendapatkan hasil penelitian yang
menyangkut pengobatan pasien
16. SPO tentang menyertakan pasien dalam Formulir persetujuan dan penolakan
suatu penelitian , pemeriksaan / investigasi
atau clinical trial

17. SPO keikutsertaan pasien dalam penelitian Dokumen informasi & formulir
klinis persetujuan/penolakan keikutsertaan
dalam penelitian klinis

1. SPO assesmen pasien termasuk informasi Hasil assesmen pada RM

pasien rawat jalan dan rawat inap harus
diperoleh
2. SPO Pelayanan RM tentang assesmen
pasien , kredensialing , pemberian
kewenangan, assesmen medis dan
keperawatan
3. SPO assesmen pasien Gawat darurat ,
pasien operasi
4. SPO Pelayanan RM tentang assesmen
pasien CPPT
5. SPO assesmen pasien Kamar bedah/
pasien akan operasi
6. SPO assesmen pasien lanjut : nutrisi ,
fungsional
7. SPO assesmen nyeri
8. SPO assesmen tambahan / khusus
9. SPO assesmen pasien terminal
10. SPO rencana pemulangan pasien
11.SPO pelayanan dan pengorganisasian
laboratorium
12. SPO B3 dan APD lab dan radiologi
13.SPO K3 RS
14. SPO pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing
1. SPO asuhan pasien yang seragam
diseluruh RS
Assesmen pasien rawat ianap dan rawat
jalan
Rekam medik gawat darurat, kamar bedah
RM CPPT
RM Kamar bedah
Hasil assesmen dan bukti konsultasi
Hasil assesmen dan tindak lanjut serta
bukti konsultasi
Hasil assesmen dan tindak lanjut di RM
Hasil assesmen dan tindak lanjut di RM
Hasil identfikasi dan rencana pemulangan
Sertifikasi mutu labor & MOU dengan lab
diluar RS
Program keselamatan/keamanan lab
Program mutu RS
Bukti proses pengelolaan peralatan &
pemeliharaan berkala serta bukti kalibrasi
Daftar reagensi dan laporan stok dam
proses pengadaan reagensia
Kompetensi/kewenangan/ UTW PPK
dalam pelayanan
2. SPO tentang tindakan invasif dan non
invasif

3. SPO pelayanan pasien risiko tinggi
4. SPO Pemberian pelayanan pasien risiko
tinggi
5. SPO pelayanan pasien Gawat darurat
daftar pasien dan pelayanan yang berisiko
tinggi
sertifikasi/bukti pelatihan PPK

6. SPO pelayanan resusitasi

7. SPO penanganan, penggunaan dan
pemberian darah dan komponen darah
8.SPO pelayanan pasien tahap terminal

9. SPO pelayanan pasien dengan alat bantu

hidup
10. SPO pelayanan pasien dengan penyakit
menular
11. SPO pelayanan pasien immuno-supressed

12. SPO pelayanan dialisis

13.SPO pelayanan pasien dengan alat
penghalang /pengikat (restrain)
14. SPO pelayanan pasien rentan,lanjut usia,
anak-anak dengan ketergantungan bantuan
dan risiko kekerasan

15. SPO pelayanan pasien kemoterapi

16. SPO Pelayanan gizi daftar menu makanan pasien rawat inap
dan pengkajian status gizi dalam RM
17. SPO penyiapan makanan laporan proses/kegiatan
18. SPO penyimpanan makanan Jadwal pemberian makanan
19. SPO Penyaluran makanan
20. SPO perencanaan terapi nutrisi
21. SPO pemberian terapi nutrisi
22. SPO memonitor terapi nutrisi
23. SPO manajemen nyeri pengkajian nyeri dalam RM
24. SPO pelayanan pasien tahap terminal

1. SPO bedah dan laporan operasi dalam RM Daftar pelayanan anastesi , sedasi
moderat/dalam
2. SPO Monitoring pasca bedah Daftar sumber anastesi dari luar RS
berdasarkan rekomedasi direktur/kepala/pj
yan anastesi
Keterlibatan PPK dalam penyusunan
Daftar PPK sedasi

Assesmen pra sedasi dalam RM

Surat kompetensi / kewenangan para PPK

terkait
Kriteria untuk pemulihan dari sedasi
Bukti pencatataan anastesi
Bukti pemantauan status fisiologis pasien
selama pemebdahan dalam RM
Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam
RM

1. SPO tentang penanganan bila terjadi Formularium RS dan info obat di unit
ketidak tersediaan stok obat di RS farmasi
2. SPO bila persediaan obat / stok kosong Bukti review sistem manajemen obat

3. SPO bila farmasi tutup/ persediaan obat Formularium dan daftar stok obat RS
terkunci

4. SPO penyimpanan produk nutrisi Bukti Rapat PFT dalam menyusun

formularium

5. SPO penyimpanan radioaktif MOU dengan pemasok obat

6. SPO penyimpanan obat sampel Kriteria menambah dan mengurangi obat

dalam formularium
7. SPO penyimpanan obat emergency Form usulan obat baru

8. SPO penggantian obat emergency Form monitoring penggunaan obat baru

dan KTD
Proses revisi formularium
9. SPO Penarikan obat

10. SPO Pengelolaan obat kadaluarsa

11. SPO pemusnahan obat Berita acara pemusnahan obat

12. SPO Bila resep tidak terbaca Rapat panitia farmasi

13. SPO telaah rekonsiliasi obat

14. SPO penyertaan formulir pencatatan obat

dalam status pasien saat pasien dipindahkan /
dipulangkan

15.SPO penyiapan dan penyaluran obat dan

produk steril
16. SPO penelaahan ketepatan resep sebelum
pemberian(minimal 7 elemen)
17. SPO menghubungi petugas bila tulisan tdk
jelas

1. SPO pemberian informasi dan edukasi program PKRS

RKA PKRS
 DAFTAR REGULASI RS (KEBIJAKAN /PANDUAN/SPO)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU TAHUN 2016

REGULASI RS
NO KOMISI I POKJA
KEBIJAKAN PANDUAN PEDOMAN
2 STANDAR PMKP / PENINGKATAN 1. Regulasi RS : 1. Panduan PMKP 1. Pedoman klinis , clinical
MANAJEMEN RS MUTU DAN - Program peningkatan pathways
KESELAMATAN PASIEN mutu dan keselamatan pasien

2. Ketentuan tentang perencanaan 2. Panduan Pelaksanaan Root Cause

,pelaksanaan , monitoring /pengawasan, Analysis
pelaporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

3. Regulasi rs : Penetapan Prioritas

kegiatan yang dievaluasi

4. Kebijakan mekanisme penyampaian

informasi
5. Regulasi RS : sistem pencatatan dan
pelaporan indikator mutu

6.Regulasi RS : Profil / Kamus Indikator

7. Regulasi RS : sistem pencatatan dan

pelaporan insiden keselamatan pasien

8. Regulasi RS : Validasi data

9. Regulasi RS : kejadian sentinel
10. Regulasi RS : Petepan KTD yang harus
dianalisis

11. SK Panitia mutu RS

12. Regulasi RS : Program manajemen
resiko

13. Regulasi RS : Program Pelatihan PMKP

PPI / PENCEGAHAN DAN 1. SK . Komite / panitia PPI 1. Panduan kriteria risiko akibat dampak
PENGENDALIAN renovasi atau pekerjaan pembangunan 1. Pedoman Pengorganisasian
INFEKSI (konstruksi) baru Komite/Panitia PPI
2. SK IPCN & IPCLN 2. Pedoman Pelayanan komite /
panitia PPI
3. Regulasi RS : Program kerja IPCN
3. Pedoman manajerial PPI
4. Regulasi RS : Program PPI
4. Pedoman Pelayanan CSSD
5. Regulasi RS : RKA RS 5. Pedoman Pelayanan unit linen
dan loundry
6. Regulasi RS : Ketentuan Surveilance 6. Pedoman pengolahan limbah
padat dan cair di RS
7. Regulasi RS : pelayanan CSSD
7. Pedoman sanitasi RS
8. Regulasi RS : pelayanan unit linen dan
loundry 8. Pedoman pelayanan Gizi RS
9. Kebijakan tentang pengawasan peralatan
kadaluarsa
10 Kebijakan tentang pemakaian ulang (re-
use) peralatan dan material
11. Ketentuan tentang pengelolaan sampah
infeksius dan cairan tubuh
12. Ketentuan pengelolaan darah dan
komponen
13. Ketentuan Pelayanan Kamar jenazah
14. Ketentuan pengelolaan limbah RS
Khususnya untuk benda tajam dan jarum
15. Ketentuan persiapan makanan
16. Ketentuan pengontrolan fasilitas

17. Penetapan pemantauan kualitas udara

18. Ketentuan tentang perawatan pasien
penyakit menular
19. Kebijakan area menggunakan APD 2. Panduan area menggunakan APD

20. Kebijakan prosedur pemakaian APD 3. Panduan prosedur pemakaian APD

21. Kebijakan area yang harus cuci tangan ,
desinfeksi tangan atau disinfeksi 4. Panduan area yang harus cuci tangan ,
permukaan desinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan

22. Kebijakan cuci tangan dan disinfeksi 5. Panduan cuci tangan dan disinfeksi
TKP / TATA KELOLA 1. Regulasi RS : pengorganisasian RS
KEPEMIMPINAN DAN (SOTK RS)
PENGARAHAN
2. Regulasi RS : Hospital Bylaws
3. SK Pengangkatan Pimpinan RS
4. Ketentuan di HBL:
- yang menyetujui visi dan misi RS
- Yang melakukan review berkala

-yang mengumumkan visi dan misi ke publik

5. SK visi dan misi RS
6. Ketentuan HBL :
- yang menyetujui renstra
- Yang menyetujui rencana tahunan
-yang menyetujui kebijakan dan prosedur
-Yang menyetujui pendidikan para
profesional kesehatan serta penelitian ,
kemudian memberikan pengawasan
terhadap mutu program
7.SK pemilik RS tentang restra dan RKA
8.SK pendelegasian kewenangan
9.Regulasi RS untuk operasional RS
10. Ketentuan Di HBL :
- Yang memberikan persetujuan atas
anggaran modal dan operasional RS
- Yang mengalokasi sumber daya
11. Ketentuan di HBL :
- Yang menetapkan direktur RS
- Evaluasi kinerja direktur RS
12. SK penetapan direktur dan pejabat
struktural lainnya
13. Kebijakan tentang perencanaan ,
monitoring, pelaporan program PMKP
14. Regulasi RS : Persyaratan direktur RS
dan uraian tugas direktur
15. Regulasi RS : penetapan jenis
pelayanan yang ada di RS
16. Kebijakan kajian untuk alat atau bahan
obat baru
 17. Kebijakan seleksi , perencanaan,
pengadaan obat dan peralatan habis pakai

18. Kebijakan pemilihan, penetapan dan

monitoring kontrak manajerial dan kontrak
klinis
19. kebijakan mengakhiri kontrak

20. Kebijakan monitoring klinik

21. SK direktur yang menetapkan jenis

pelayanan apa saja yang dirujuk

22. Regulasi RS : kredensialing pelaksana

praktik mandiri yang menerima konsul dari
RS
23. Regulasi RS : Program diklat

24. Regulasi RS tentang penerimaan staf

25. SK Penunjukan Staf

26. Regulasi RS : persyaratan dan uraian
tugas jabatan
27. Kebijakan masing-masing unit
28. Regulasi RS tentang standar fasilitas
29. Regulasi RS tentang standar
ketenagaan
30. SK Panitia Etik RS

31. SK ijin RS
32. SK Tarif RS
33. SK Komite Medik RS

MFK / MANAJEMEN 1. kebijakan keselamatan dan keamanan 1. Panduan keselamatan dan keamanan 1. Pedoman pengorganisasian
FASILITAS DAN fasilitas fisik fasilitas fisik K3RS
KESELAMATAN

2. Regulasi RS : Program keselamatan dan

keamanan fasilitas fisik 2. Pedoman pelayanan K3RS
3. regulasi RS : monitoring independen
untuk menilai kepatuhan terhadap program 3. Pedoman keselamatan dan
MFK keamanan fasilitas fisik
4. Regulasi tentang fasilitas RS 4. Pedoman penangulangan
bencana di RS

5. Regulasi RS tentang bahan dan limbah 5. Pedoman pemeliharaan fasilitas

berbahaya serta penggunaan APD RS
(perencanaan , pengadaan, penyimpanan,
distribusi paparan b-3)
6. Regulasi RS : monitoring unit independen 6.pedoman penanggulangan
untuk menilai kepatuhan terhadap program kebakaran, kewaspadaan bencana
MFK dan evakuasi
7. Regulasi RS : penanggulangan
kebakaran, kewaspadaan bencana dan
evakuasi

8. Regulasi RS tentang pemeliharaan

sistem deteksi kebakaran dan pemadam
kebakaran
9. Regulasi tentang larangan merokok

10. Regulasi RS tentang pemeliharaan alat

11. Regulasi RS tentang penarikan kembali
produk / peralatan RS

12. Regulasi RS tentang pengadaan alat

sumber listrik dan air minum serta sumber
alternatif

13. Regulasi RS tentang pemeliharaan

sistem pendukung , gas medis, ventilasi
dan sistem kunci

14. Regulasi RS tentang pengadaan air

bersih dan pemantauan air bersih

15. Regulasi RS tentang pengamanan

kebakaran, keamanan , bahan berbahaya
dan kedaruratan

16. Regulasi RS tentang pengoperasian

peralatan medis dan sietm utiliti
17. SK direktur dan uraian tugas tentang
Panitia K3 RS dan unit IPSRS
KPS / KUALIFIKASI DAN 1. Regulasi RS tentang pola ketenagaan
PENDIDIKAN STAF RS 1. Pedoman pengorganisasian RS
2. Regulasi tentang pengorganisasi RS dan 2. Pedoman pengorganisasian unit
unit kerja kerja
3. Kebijakan penerimaan staf 1. Panduan penerimaan staf
4. SK pengangkatan staf
5. Regulasi RS : Medical staf By Laws/
Peraturan inetrnal staf medis
6. regulasi RS : pemeliharaan informasi
kepegawaian
7. Regulasi RS : orientasi umum RS
8. Regulasi RS : orientasi khusus pada
masing-masing unit

9. Regulasi RS : RKA dan program diklat

10. SK CI / Clinical Instructur
11. Regulasi RS :

- Program kerja k3RS

-Program pelayanan kesehatan staf
-Program vaksinasi dan imunisasi
12. Kebijakan dan proses pemberian surat
penugasan klinis dengan rincian
kewenangan klinis pada penugasan
pertama
13. Regulasi RS : SPO pelayanan
kedokteran
14. Regulasi RS : program kerja komite
medik
15. Regulasi RS : Panduan kredensial staf
keperawatan
16. Kebijakan proses kredensial staf tenaga
kesehatan

MKI / MANAJEMEN 1. SK Penetapan tim PKRS 1. Pedoman pengorganisasian

KOMUNIKASI DAN PKRS
INFORMASI
2. Kebijakan tentang kewajiban 2. Pedoman Pelayanan PKRS
melaksanakan komunikasi terkait informasi
kondisi pasien

3. Kebijakan pelayanan / penyelenggaraan
RM
4. Kebijakan tentang transfer pasien
5. Kebijakan tentang akses pasien untuk
mendapat informasi kesehatannya
6. Kebijakan tentang pengaturan keamanan
dan permintaan informasi termasuk data
7. Kebijakan tentang retensi RM termasuk
pemusnahan RM
8. regulasi RS :
3. Pedoman
pelayanan/penyelenggaraan RM
beserta lampiran berkas RM yang
berlaku di RS
1. panduan tentang transfer pasien
4. Pedoman tentang akses pasien
untuk mendapat informasi
kesehatannya
5. Pedoman tentang pengaturan
keamanan dan permintaan
informasi termasuk data
6. Pedoman tentang retensi RM
termasuk pemusnahan RM

- Kode diagnosis,kode prosedur / tindakan,

defenisi yang digunakan, simbol, singkatan
termasuk yang tidak boleh digunakan
9. Kebijakan tentang perlindungan dari : 7. Pedoman tentang perlindungan
kehilangan dan kerusakan , gangguan dan dari : kehilangan dan kerusakan ,
penyalah gunaan RM gangguan dan penyalah gunaan
RM
10. Kebijakan tentang perubahan regulasi 2. panduan tentang perubahan regulasi RS
RS meliputi : meliputi :
-Pengembangan dan perubahan regulasi -Pengembangan dan perubahan regulasi
-Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi -Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi
RS RS
-Retensi regulasi yang sudah dinyatakan -Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak
tidak berlaku berlaku
-Pemantauan pelaksanaan regulasi (misal -Pemantauan pelaksanaan regulasi (misal
oleh SPI) oleh SPI)
8 Pedoman tentang : sistem
11. regulasi RS : sistem penomoran RM 3. Panduan upaya peningkatan mutu RS terkai penomoran RM
12. kebijakan pelayanan RM
13. Regulasi RS :panduan upaya
peningkatan mutu RS terkait review
pengisian RM
 SPO DOKUMEN
1. SPO Clinical Pathway 1. Notulen rapat komite/ panitia mutu
dan laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien

2. SPO Program PMKP 2. Laporan indikator mutu dan insiden

keselamatan pasien dan Laporan
indikator mutu dan insiden
keselamatan pasien
3.Sensus harian dan
notulen rapat
3. SPO Validasi data 4. Bukti evaluasi penetapan prioritas
kegiatan dan bukti sasaran
keselamatan pasien merupakan
prioritas
5. Bukti informasi yang disampaikan

6. Program Pelatihan PMKP, Bukti

pelatihan , materi pelatihan dan
kualifikasi pelatih
7.Penetapan indikator dan data yang di
analisis

8. Bukti implementasi clinical pathways

9. Bukti telah dilakukan audit
implementasi clinical Pathway
9. Data indikator mutu dan laporan
10. hasil evaluasi PMKP dan tindak
lanjut
11. data indikator mutu , analisis dan
tindak lanjutnya
12. Laporan kegiatan komite PMKP ke
Direktur RS
13. Hasil evaluasi berkala dan hasil
analisis evaluasi
14. Hasil RCA mengenai adanya
insiden Keselamatan pasien
15. Tindak lanjut atas hasil RCA
16. hasil analisis KTD dan laporannya
17. Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
18. Analisis Risk manajemen
1. SPO Program PPI
1. Notulen Rapat dan Bukti
dokumentasi lainnya

2. SPO pelayanan CSSD 2. Laporan komite / panitia PPI

3. data surveilance , hasil analisis dan
3. SPO Pelayanan unit linen dan loundry rekomendasi
4. Tindak lanjut hasil analisis dan
4. SPO pengawasan peralatan kadaluarsa rekomendasi
5. SPO pemakaian ulang (re-use) peralatan 5. Hasil assesmen resiko imfeksi pada
dan material setiap unit kerja pelayanan
6. SPO pengambilan dan pengukuran 6. Bukti telah dilakukan hasil assesmen
sampel kualitas udara ruangan RS resiko (ICRA)
7. SPO montoring/pengawasan dari 7. Notulen rapat dan laporan komite
Program PMKP PPI serta surat usulan
8. Hasil monitoring dan evaluasi
pembersihan dan sterilisasi

9. Dokumen monitoring dan evaluasi

10. Dokumen hasil pemeriksaan kuman

11. Standar Kamar jenazah

12. Hasil pelaksanaan pemantauan

kualitas udara akibat dampak renovasi

13. Bukti edukasi staf

14. Hasil pemantauan cuci tangan
15. Data pemantauan angka infeksi
termasuk indikator angka infeksi
16. Notulen rapat dan laporan komite PPI

17. Hasil monitoring dan evaluasi

pelaksanaan kegiatan PPI
18. Hasil analisis epidemiologi
 19. Perubahan regulasi berdasarkan
hasil analisis.
20. Bukti data RS lain dan data acuan

1. SPO pelayanan masing-masing unit 1. Bukti evaluasi kinerja

2. dokumen Review berkala

3. RKA

4. Dokumentasi penilaian kinerja

5. laporan bulanan dan rapat evaluasi

6. Laporan bulanan dan tindak lanjut

7. Persyaratan jabatan dan dokumen
pendukung

8. Laporan bulanan kepada dewa

9. hasil inspeksi dan rekomendasi

 10. renstra , profil RS dan brosur RS
serta Rapat koordinasi dan laporan
bulanan

11. Bukti dokumen pengadaan fasilitas

RS , daftar alat dan obat standar serta
daftar mutasi alat dan obat
12. Bukti kontrak, dokumen kontrak
yang berakitan dengan pelayanan
pasien, pelayanan klinis, dan bukti
kontrak baru
13. survei kepuasan dan dokumen
kontrak serta evaluasi kerja
14. Daftar dokter kerjasama, kontrak
kerja, dokumen kredensial dan audit
kerja

15. Bukti pelatihan manajemen mutu ,

laporan bulanan dan bukti dokumen
penilaian kinerja profesional
16. Sertifikat pelatihan, program
pelatihan seluruh unit

17. sertifikasi dan dokumen pendukung

18. dokumentasi program orientasi dan

pelaksanan orientasi RS
19. Program kerja panitia etik RS
20. Informasi pelayanan RS / Profil RS

21. Rincian tagihan kepada pasien

1. SPO K3 RS 1. Ijin Lift, boiler, genset, incenerator,

ijin RS,dll

2. Hasil pelaporan pemeriksaan

fasilitas fasilitas oleh disnaker, dinkes

3. Tindak lanjut rekomendasi laporan

4. Program MFK RS atau rencana
induk MFK dan bukti pelaksanaan
kegiatan dan evaluasi

5. Program pengawasan manajemen

resiko RS, sertifikasi kompetensi dan
laporan kerja

6. Data hasil pemantauan program

manajemen resiko fasilitas/lingkungan ,
RTL dari hasil monitoring
7. laporan kejadian cidera ,
pelaksanaan pengamanan pada masa
pembangunan dan renovasi serta MOU
dengan penyewa lahan RS

8. Hasil pemeriksaan fasilitas, tindak

lanjut dan hasil evaluasi pelaksanaan

9. Anggaran untuk perbaikan

10. Daftar dan lokasi bahan limbah
berbahaya terbaru di RS
11. MSDS dan hasil investigasi dari
tumpahan , apaparan dan insiden
lainnya, MOU dengan penyewa lahan
RS
12. Pelatihan penanggulangan
kebakaran , kewaspadaan bencana
dan evakuasi
13. Program K3 RS
14. daftar sistem deteksi kebakaran
dan alat pemadam kebakaran , bukti uji
coba dan sertifikasi pelatihan
pemadaman dan evakuasi
15. Rencana kerja dan alat medis,
daftar inventarisasi peralatan medis,
bukti pemeliharaan, dan uji coba alat
16. daftar area yang berisiko tinggi bila
terjadi gangguan listrik atau air munim
serta daftar sumber alternatif listrik atau
air minum
1. SPO penerimaan staf 1. Bukti evaluasi penerimaan staf

2. Bukti evaluasi
3. File kepegawaian : CV, uraian tugas,
catatan pelatihan

4. Bukti pelaksanaan pelatihan dan

sertifikat pelatihan

2. SPO penanganan staf yang terpapar

penyakit infeksius terkait program PPI

3. SPO pelayanan kedokteran

5. Bukti pelaksanaan evaluasi

6. Berkas kepegawaian staf
keperawatan
7. Bukti keterlibatan staf keperawatan
dalam kegiatan PMKP dan review
kinerja staf keperawatan

1. data populasi pasien RS, leafleat,

tentang pelayanan RS

2. Website PKRS, rapat, surat edaran

dan pengumuman
 3. Dokumen RM masing-masing profesi
1. SPO tentang transfer pasien
2.SPO tentang akses pasien untuk 4. Dokumen permintaan informasi
mendapat informasi kesehatannya

3. SPO tentang pengaturan keamanan dan

permintaan informasi termasuk data
5. Struktur organisasi RS
4.SPO tentang retensi RM termasuk
pemusnahan RM

5. SPO tentang perlindungan dari :

kehilangan dan kerusakan , gangguan dan
penyalah gunaan RM

5.SPO tentang perubahan regulasi RS

meliputi :
-Pengembangan dan perubahan regulasi
-Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi
RS
-Retensi regulasi yang sudah dinyatakan
tidak berlaku
-Pemantauan pelaksanaan regulasi (misal
oleh SPI)
 DAFTAR REGULASI RS (KEBIJAKAN /PANDUAN/SPO)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU TAHUN 2016

REGULASI RS
NO KOMISI I POKJA
KEBIJAKAN PANDUAN PEDOMAN SPO
3 SASARAN SKP 1/ IDENTIFIKASI PASIEN 1. Kebijakan identifikasi pasien 1. Panduan identifikasi pasien 1. SPO pemasangan gelang
KESELAMATAN
PASIEN (SKP)
2. Panduan Pelaksanaan Root Cause 2. SPO identifikasi sebelum memberikan obat ,
Analysis darah/produk darah

3. SPO identifikasi sebelum mengambil darah

dan spesimen lainnya
4. SPO pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur

SKP 2/ KOMUNIKASI YANG 2. Kebijakan komunikasi pemberian 3. Panduan komunikasi pemberian 5. SPO Konunikasi via telp
EFEKTIF informasi dan edukasi yang efektif informasi dan edukasi yang efektif

SKP3 / PENINGKATAN 3. Kebijakan mengenai obat-obat 4. Panduan mengenai obat-obat yang 6. SPO mengenai obat-obat yang high alert
KEAMANAN OBAT (HIGT yang high alert minimal mencakup high alert minimal mencakup identifikasi minimal mencakup identifikasi ,lokasi,
ALERT) identifikasi ,lokasi, pelabelan dan ,lokasi, pelabelan dan penyimpanan obat pelabelan dan penyimpanan obat high alert.
penyimpanan obat high alert. high alert.

SKP 4 / TEPAT LOKASI,
TEPAT PROSEDUR, DAN
TEPAT PASIEN OPERASI
4. Kebijakan Pelayanan bedah untuk
memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien
termasukprosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi /dental
5. Panduan Pelayanan bedah untuk 7. SPO Penandaan Lokasi Operasi
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur
dan tepat pasien termasukprosedur medis
dan tindakan pengobatan gigi /dental

SKP 5 / PENGURANGAN 5. Kebijakan Hand Hygiene 6. Panduan Hand Hygiene 8. SPO Hand Hygiene / cuci tangan
RESIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN
9. SPO Lima momen cuci tangan

SKP 6 / PENGURANGAN 6. Kebijakan assesmen dan 7. Panduan assesmen dan assesmen 10. SPO assesmen dan assesmen ulang
RESKO JATUH assesmen ulang resiko pasien jatuh ulang resiko pasien jatuh resiko pasien jatuh

7. Kebijakan langkah-langkah 11. SPO pemasangan gelang resiko jatuh

pencegahan risiko jatuh
 DOKUMEN

1. Daftar obat-obatan high alert

2. Indikator infeksi terkait

pelayanan dan sosialisasi HH /
hand Hygiene

3.Form monitoring dan evaluasi

hasil pengurangan resiko
vcedera akibat jatuh

NO KOMISI I POKJA
KEBIJAKAN
4 MDGS / MILLENIUM SMDGS I / MENURUNKAN 1. SK direktur RS tentang Pembentukan
DEVELOPMENT GOALS ANGKA KEMATIAN BAYI PONEK
DAN MENINGKATKAN
KESEHATAN IBU kebijakan :
2. Pelayanan kesehatan maternal dan
neonatus
3. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
4. Rawat gabung Ibu dan Bayi
5. IMD dan ASI eksklusif
6. Perawatan metode kangguru pada BBLR 5. Perawatan metode kangguru pada BBLR
7. RSSIB/ Rumah Sakit sayang ibu Bayi
8. Pelaksanaan Rujukan
SMDGS II / Penaggulangan 9. SK. Direktur tentang Pembentukan TIM
HIV/aids HIV AIDS
10. Kebijakan pelayanan
VCT,ART,PMTCT,IO,ODHA dengan faktor
resiko IDU dan penunjang di RS
11. Kebijakan pelaksanaan Rujukan
SMDGS II / Penaggulangan 12. SK. Direktur tentang Pembentukan TB
HIV/aids DOTS TB
13. Kebijakan tentang pelayanan TB
dengan strategi DOTS
14. Kebijakan pelaksanaan rujukan TB -
DOTS
DAFTAR REGULASI RS (KEBIJAKAN /PANDUAN/SPO)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU TAHUN 2016
PANDUAN
Panduan
1. Pelayanan kesehatan maternal dan
neonatus
2. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
3. Rawat gabung Ibu dan Bayi
4. IMD dan ASI eksklusif
6. RSSIB/ Rumah Sakit sayang ibu Bayi
7. Pelaksanaan Rujukan
8. Panduan pelayanan
VCT,ART,PMTCT,IO,ODHA dengan faktor
resiko IDU dan penunjang di RS
9. SK. Direktur tentang Pembentukan TB
DOTS TB
10. Kebijakan tentang pelayanan TB dengan
strategi DOTS
11. Kebijakan pelaksanaan rujukan TB -
DOTS
REGULASI RS
PEDOMAN
Pedoman
1. Pelayanan kesehatan maternal
dan neonatus
2. Penyelenggaraan PONEK 24
jam di RS
3. Rawat gabung Ibu dan Bayi
4. IMD dan ASI eksklusif
5. Perawatan metode kangguru
pada BBLR
6. RSSIB/ Rumah Sakit sayang ibu
Bayi
7. Pelaksanaan Rujukan
8. Pedoman pelayanan
VCT,ART,PMTCT,IO,ODHA dengan
faktor resiko IDU dan penunjang di
RS
9. SK. Direktur tentang
Pembentukan TB DOTS TB
10. Kebijakan tentang pelayanan
TB dengan strategi DOTS
11. Kebijakan pelaksanaan rujukan
TB - DOTS
 SPO DOKUMEN
1. Program :

SPO : a. Renstra
1. Pelayanan kesehatan maternal dan b. RKA
neonatus
2. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS c. Program kerja unit terkait

3. Rawat gabung Ibu dan Bayi d. Pelatihan Ponek

4. IMD dan ASI eksklusif
5. Perawatan metode kangguru pada BBLR
6. RSSIB/ Rumah Sakit sayang ibu Bayi
7. Pelaksanaan Rujukan
2.Dokumen Implementasi :
a. Laporan kegiatan dan setifikasi pelatihan
ponek
b. MOU rujukan dan notulen rapat

3. Program :

8. SPO pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO,ODHA a. Renstra

dengan faktor resiko IDU dan penunjang di RS

b. RKA
c. Pelatihan TIM HIV/AIDS
d. Pelatihan HIV/AIDS pada unit kerja yang
terkait
4.Dokumen Implementasi :
a. Laporan kegiatan dan setifikasi pelatihan
HIV /AIDS
b. MOU rujukan dan notulen rapat

9. SK. Direktur tentang Pembentukan TB 3. Program :

DOTS TB
10. Kebijakan tentang pelayanan TB dengan a. Renstra
strategi DOTS
11. Kebijakan pelaksanaan rujukan TB - DOTS b. RKA

c. Pelatihan TIM TB _ DOTS

d. Pelatihan TB - DOTS pada unit kerja
yang terkait
4.Dokumen Implementasi :
a. Laporan kegiatan dan setifikasi pelatihan
TB - DOTS
b. MOU rujukan dan notulen rapat