PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSU BHAKTI HUSADA POKJA ASESMEN PASIEN

No STANDAR/ NO URUT FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGU PENCA
ELEMEN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN NG PAIAN
PENILAIAN JAWAB
1 AP. 1.4.(Asesmen 2) Asesmen Ditemukan Tingkatkan  Melakukan  Sosialisasi Terisinya berkas 3bulan Kepala Sudah
harus selesai diselesaikan asesmen medis sosialisasi dan sosialisasi secara  Monitoring RM sesuai Ruang sosialisas
dalam kerangka dalam kerangka yang belum kepatuhan staf berkala pada PPA pengisian kerangka waktu RPA,RPB.R i bulan
waktu yang waktu yang terisi lengkap medis agar mengisi untuk pengisian berkas RM yang ditetapkan KK februari
ditetapkan rumah ditetapkan dalam kerangka asesmen medis asesmen dan evaluasi oleh RS
sakit.) rumah sakit. waktu yang dengan lengkap  Melakukan
ditetapkan dalam kerangka monitoring
rumah sakit waktu yang terhadap
ditetapkan rumah pelaksanaan
sakit pengisian berkas
RM
2 AP. 1.4.1 1) Asesmen Ditemukan Tingkatkan  Melakukan  Sosialisasi  Terisinya 6 bulan Kepala Sudah
(Asesmen awal awal medis asesmen medis sosialisasi dan sosialisasi secara  Monitoring berkas RM Ruang sosialisas
medis dan dilaksanaka yang belum kepatuhan staf berkala pada PPA pengisian sesuai RPA,RPB.R i bulan
keperawatan n dalam 24 terisi lengkap medis agar mengisi untuk pengisian berkas RM kerangka KK februari
harus lengkap jam pertama dalam kerangka asesmen medis asesmen dan evaluasi waktu yang
dalam waktu 24 sejak rawat waktu yang dengan lengkap  Melakukan ditetapkan
jam setelah pasien inap atau ditetapkan dalam kerangka monitoring oleh RS
masuk rawat inap lebih rumah sakit waktu yang terhadap
atau lebih cepat dini/cepat ditetapkan rumah pelaksanaan
tergantung sesuai sakit pengisian berkas
kondisi pasien kondisi RM
atau sesuai pasien atau
kebijakan rumah kebijakan
sakit.) rumah sakit.

3 AP. 1.5. (Temuan 3)Asesmen Ditemukan Tingkatkan  Melakukan  Sosialisasi Terisinya berkas 6 bulan Kepala Sudah
 pada asesmen medis dicatat asesmen medis sosialisasi dan sosialisasi secara RM sesuai Ruang sosialisas
didokumentasikan dalam rekam yang belum kepatuhan staf berkala pada PPA  Monitoring kerangka waktu i bulan
dalam rekam medis pasien terisi lengkap medis agar mengisi untuk pengisian pengisian yang ditetapkan februari
medis pasien dan dalam waktu 24 dalam kerangka asesmen medis asesmen berkas RM oleh RS
siap tersedia bagi jam setelah waktu yang dengan lengkap  Melakukan dan evaluasi
para penanggung pasien di rawat ditetapkan dalam kerangka monitoring
jawab asuhan inap. rumah sakit waktu yang terhadap
pasien.) ditetapkan rumah pelaksanaan
sakit pengisian berkas
RM
4 AP. 1.6.(Pasien di 5) Pasien Belum ada Buat asesmen risiko  Membuat Rapat Adanya 1 bulan Pokja AP Berkas
skrining untuk disaring untuk asesmen risiko jatuh pada pasien asesmen resiko Koordinasi asesmen resiko RM RJ
status gizi dan menilai jatuh pada rawat jalan jatuh pada pasien dengan SKP jatuh pada yang
kebutuhan kebutuhan pasien rawat rawat jalan dan MKI pasien rawat baru
fungsional serta asesmen jalan jalan sudah
dikonsul untuk fungsional lebih ada
asesmen lebih lanjut sebagai asesmen
lanjut dan bagian dari resiko
pengobatan asesmen awal jatuh
apabila (lihat juga
dibutuhkan.) Sasaran
Keselamatan
Pasien VI, EP
2).
5 AP. 1.6.(Pasien di 6) Pasien yang Belum Buat asesmen risiko Memberlakukan Menyediakan Semua pasien 1 bulan Kepala Sudah
skrining untuk memerlukan diberlakukan jatuh pada pasien asesmen resiko form asesmen rawat jalan ruang Unit dilaksana
status gizi dan asesmen pada pasien rawat jalan dan jatuh pada pasien resiko jatuh dilakukan RJ kan
kebutuhan fungsional rawat jalan dikonsul untuk rawat jalan Monitor asesmen resiko
fungsional serta sesuai kriteria karena belum asesmen tersebut Melakukan pelaksanaan jatuh
dikonsul untuk dikonsul untuk ada asesmen monitoring Evaluasi
asesmen lebih asesmen risiko jatuh pada terhadap pelaksanaan
lanjut dan tersebut. pasien rawat pelaksanaan
pengobatan jalan Melakukan evaluasi
 apabila terhadap
dibutuhkan.) pelaksanaan

6 AP. 1.9.(Kepada 3) Temuan 1 dari 3 Rekam Tingkatkan Melakukan Sosialisasi Semua pasien 6 bulan Kepala Sudah
pasien yang akan dalam asesmen Medis pasien sosialisasi dan sosialisasi pada staf berkas RM yang akan Ruang dilaksana
meninggal dan didokumentasik meninggal kepatuhan staf medis untuk pada staf meninggal ada kan
keluarganya, an dalam rekam tidak ada medis agar mengisi pengisisan asesmen medis asesmen tahap
dilakukan medis pasien asesmen pasien asesmen pasien tahap terminal monitor terminal
asesmen dan yang akan yang akan Melakukan monitor pelaksanaan
asesmen ulang meninggal meninggal pelaksanaan dan dan evaluasi
sesuai kebutuhan lakukan evaluasi pengisian
individual mereka berkas Rm
)

7 AP.2.(Semua 5) Untuk pasien - - Membuat kebijakan Koordinasi Sudah ada 1 bulan POKJA AP (3 bulan)
pasien dilakukan nonakut, dengan staf kebijakan Sudah
asesmen ulang kebijakan rumah medis dalam dibuat
pada interval sakit pembuatan
tertentu atas dasar menetapkan kebijakan
kondisi dan keadaan, dan
pengobatan untuk tipe pasien atau
menetapkan populasi pasien,
respons terhadap dimana asesmen
pengobatan dan oleh dokter bisa
untuk kurang dari
merencanakan sekali sehari dan
pengobatan atau menetapkan
untuk pemulangan interval
pasien.) minimum untuk
jadwal asesmen
ulang bagi kasus
seperti ini.

8 AP.4.1. 1)Kebutuhan Belum tampak Tingkatkan Menyusun skala Buat skala Implementasi 6 bulan POKJA AP Sudah
 (Kebutuhan pasien disusun bukti sosialisasi dan prioritas prioritas bahwa dan Kepala dilaksana
pelayanan paling skala implementasi kepatuhan petugas berdasarkan hasil kebutuhan kebutuhan Ruang kan
urgenatau penting prioritasnya umtuk membuat asesmen pasien pasien sudah
di identifikasi.) berdasarkan skala prioritas berdasarkan sesuai dengan
hasil asesmen. kebutuhan pasien hasil asesmen skala prioritas
berdasarkan hasil
asesmen

9 AP.4.1. 2)Pasien dan Belum semua Tingkatkan Melakukan Sosialisasi Lembar 6 bulan POKJA AP Belum
(Kebutuhan keluarga diberi pasien dan sosialisasi dan sosialisasi pada informasi sudah dan Kepala terlaksan
pelayanan paling informasi keluarga diberi kepatuhan petugas PPA untuk member diisi tentang Ruang a
urgen atau tentang hasil informasi untuk memberi informasi hasil dari hasil proses
penting di dari proses tentang hasil informasi tentang proses asesmen dan asesmen dan
identifikasi.) asesmen dan dari proses hasil dari proses diagnosis yang diagnose yang
setiap diagnosis asesmen dan asesmen dan setiap telah ditetapkan telah ditetapkan
yang telah setiap diagnosis diagnosis yang serta sudah
ditetapkan yang telah telah ditetapkan ditandatangani
apabila ditetapkan kepada semua oleh pasien/
diperlukan (lihat apabila pasien dan keluarga keluarga
juga HPK.2.1, diperlukan pabila diperlukan
EP 1).

10 (Kebutuhan 3)Pasien dan Belum semua Tingkatkan Melakukan Sosialisasi Lembar 3 bulan POkja AP Masih
pelayanan paling keluarganya pasien dan sosialisasi dan sosialisasi pada informasi sudah dan Kepala ada yang
urgenatau penting diberi informasi keluarga diberi kepatuhan petugas PPA untuk diisi informasi Ruang belum
di identifikasi.) tentang rencana informasi agar semua pasien memberi informasi tentang rencana
pelayanan dan tentang rencana dan keluarga diberi tentang rencana pelayanan dan
pengobatan dan pelayanan dan informasi tentang pelayanan dan pengobatan
diikutsertakan pengobatan dan rencana pelayanan pengobatan serta serta
dalam diikutsertakan dan pengobatan dan keikutsertaan keikutsertaan
keputusan dalam diikutsertakan keluarga dalam keluarga dalam
tentang prioritas keputusan dalam keputusan mengambil mengambil
kebutuhan yang tentang prioritas tentang prioritas keputusan tentang keputusan
perlu dipenuhi kebutuhan yang kebutuhan yang prioritas kebutuhan tentang prioritas
 (lihat juga perlu dipenuhi perlu dipenuhi yang perlu dipenuhi kebutuhan yang
HPK.2.1, EP 2 perlu dipenuhi
dan 4 dan
APK.1.2, EP 5).

11 AP.5. 1.( Ada 6)Staf Staf Laksanakan Melaksanaan Laksanakan Adanya 6 bulan Kepala Sudah
program laboratorium laboratorium pelatihan- pelatihan – pelatihan sertifikat bukti Ruang dan dilaksana
keamanan (safety) mendapat mendapat pendidikan dan pendidikan pada pelatihan dan K3 RS kan
di Laboratorium, pelatihan- pelatihan- dokumentasikan staf untuk prosedur dokumentasi /
dijalankan dan pendidikan pendidikan baru dan foto
didokumentasikan untuk prosedur untuk prosedur penggunaan bahan pelaksanaan
.) baru dan baru dan B3
penggunaan penggunaan
bahan bahan
berbahaya yang berbahaya yang
baru (lihat juga baru (lihat juga
KPS.8, EP 3 dan KPS.8, EP 3 dan
4). 4).

12 AP.5. 2.( Staf Tersedia jumlah Jumlah staf Upayakan Mengajukan Pengajuan Penambahan 1 tahun Kepala Sudah
yang benar-benar staf yang analis kesehatan penambahan staf penambahan SDM SDM SDM Ruang dilaksana
kompeten dan adekuat untuk belum adekuat. analis kesehatan sesuai analisa beban kan
berpengalaman memenuhi SpPK masih dan staf SpPK full kerja yang ada
melaksanakan tes kebutuhan part time time
dan membuat pasien.
interpretasi hasil-
hasil.)

13 AP.5. 3.1.( Ada 5)Proses Belum ada bukti Laksanakan Melakukan Monitor Buku pelaporan 1 bulan Ka Ru Sudah
prosedur dimonitor agar adanya kegiatan monitoring monitoring proses nilai kritis Laboratoriu dilaksana
melaporkan hasil pemenuhan monitoring pelaporan hasil tes pelaporan nilai beserta proses m kan
tes diagnostik ketentuan dan proses diagnostic yang kritis
yang kritis ) dimodifikasi kritis
 berdasarkan
hasil monitoring

14 AP.5. 4.( Semua 2)Program Program belum Masukkan proses Memasukkan Masukkan Adanya proses 1 bulan Ka Ruang Sudah
peralatan untuk termasuk proses termasuk proses seleksi dan proses seleksi dan proses seleksi seleksi dan Laboratoriu dilaksana
pemeriksaan seleksi dan seleksi dan pengadaan alat pengadaan alat dan pengadaan pengadaan alat m kan
laboratorium pengadaan alat. pengadaan alat dalam program dalam program alat dalam pada program ( januari
diperiksa secara program 2018)
teratur, ada upaya pengelolaan
pemeliharaan, dan peralatan
kalibrasi, dan ada
pencatatan terus
menerus untuk
kegiatan tsb.)

15 AP.5. 4.( Semua 5)Program Kalibrasi dan Laksanakan Melaksanakan Buat jadwal Adanya jadwal 1 bulan Kepala Sudah
peralatan untuk termasuk pemeliharaan kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan Ruang Unit dilaksana
pemeriksaan kalibrasi dan alat dilakukan pemeliharaan alat pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan Laboratoriu kan
laboratorium pemeliharaan tidak teratur dengan teratur secara berkala pada masing – alat m ( januari
diperiksa secara alat (lihat juga masing mesin 2018)
teratur, ada upaya MFK.8, EP 4) .
pemeliharaan, dan
kalibrasi, dan ada
pencatatan terus
menerus untuk
kegiatan tsb.)

16 AP.5. 4.( Semua 7)Semua tes, Dokumentasi Siapkan Mendokumentasika Buat jadwal Adanya jadwal 1 bulan Kepala Sudah
peralatan untuk pemeliharaan kurang adekuat dokumentasiyang n semua tes, kalibrasi dan kalibrasi dan Ruang Unit dilaksana
pemeriksaan dan kalibrasi adekuat semua tes, pemeliharaan dan pemeliharaan pemeliharaan Laboratoriu kan
laboratorium alat pemeliharaan dan kalibrasi alat pada masing – alat m ( januari
diperiksa secara didokumentasi kalibrasi alat masing mesin 2018)
teratur, ada upaya secara adekuat
pemeliharaan, dan (lihat juga
 kalibrasi, dan ada MFK.8.1, EP 1)
pencatatan terus
menerus untuk
kegiatan tsb.)

17 AP.5. 5. 1)Ditetapkan Reagensia Tetapkan semua Melakukan Koordinasi Adanya 1 bulan Kepala Sudah
( Reagensia reagensia esensial dan reagensia esensial koordinasi dengan dengan IFRS penetapan Ruang dilaksana
esensial dan esensial dan bahan lain dan bahan lain IFRS untuk reagensia Laboratoriu kan
bahan lain yang bahan lain (lihat telah secara lengkap menetapkan esensial di m
diperlukan sehari- juga MFK.5, EP reagensia esensial laboratorium
ditetapkan
hari selalu 1). dan bahan lain
tetapi belum
tersedia dan
dievaluasi untuk lengkap
memastikan
akurasi dan
presisi hasil.)

18 AP.5. 5. 2)Reagensia Reagen Sempurnakan Menyempurnakan Sempurnakan Pedoman 2 bulan Kepala Sudah
( Reagensia esensial dan esensial dan Pedoman logistik pedoman logistic pedoman logistic reagen Ruang dilaksana
esensial dan bahan lain bahan lain reagen esensial reagens esensial logistic reagen esensial sudah Laboratoriu kan
bahan lain yang tersedia, dan ada tersedia, tapi esensial diperbaharui m
diperlukan sehari- proses untuk
proses
hari selalu menyatakan
menyatakan
tersedia dan kapan reagen
dievaluasi untuk tidak tersedia. kapan reagen
memastikan esensial tidak
akurasi dan tersedia belum
presisi hasil.) ada

19 AP.5. 5. 3)Semua Semua Belum dilakukan Melakukan evaluasi Lakukan Catatan hasil 1 bulan Kepala Sudah
( Reagensia reagensia reagensia monitoring secara terhadap semua evaluasi evaluasi Ruang dilaksana
esensial dan disimpan dan disimpan dan teratur suhu reagen agar terhadap terhadap reagen Laboratoriu kan
bahan lain yang didistribusi didistribusi refrigerator memberikan hasil semua reagen m
 diperlukan sehari- sesuai pedoman sesuai tempat yang akurat
hari selalu dari pembuatnya pedoman dari penyimpanan
tersedia dan atau instruksi pembuatnya reagensia
dievaluasi untuk pada atau instruksi
memastikan kemasannya
pada
akurasi dan (lihat juga
kemasannya
presisi hasil. MFK.5, EP 2).
(lihat juga
MFK.5, EP 2).

5.5 ( Reagensia 4)Laboratoriu Pedoman ada, Lakukan evaluasi Melakukan evaluasi Lakukan Catatan hasil 1 bulan Kepala
esensial dan m telah tetapi belum semua reagensia terhadap semua evaluasi evaluasi Ruang
bahan lain yang memiliki tampak bukti agar memberikan reagen agar terhadap terhadap Laboratoriu
pedoman pelaksanaanny hasil yang akurat memberikan hasil semua reagen reagen m
diperlukan
tertulis dan a dan presisi dan yang akurat
sehari-hari
selalu tersedia mengikutinya catat semua hasil
untuk evaluasi tersebut
dan dievaluasi
mengevaluasi
untuk
semua
memastikan
reagensia agar
akurasi dan memberikan
presisi hasil.) hasil yang
akurat dan
presisi.

20 AP.5. 8.( Seorang 2)Tanggung Penetapan ada, Laksanakan Melaksanakan Lakukan rapat Notula rapat 1 bulan Kepala Unit Sudah
yang kompeten jawab untuk tetapi belum kegiatan kegiatan dengan unit Laboratoriu dilaksana
bertanggung mengembangk tampak bukti mengembangkan, mengembangkan, terkait m kan ttd dr
jawab untuk an, pelaksanaanny menerapkan dan menerapkan dan kebijakan dan PK pada
mengelola menjaga SPO dan hasil,
menerapkan, menjaga
 pelayanan dan menjaga a terlaksananya terlaksananya laporan rapat kebijaka
laboratorium terlaksananya kebijakan dan kebijakan dan SPO n dan
klinik atau (maintaining) prosedur, SPO
pelayanan kebijakan dan dokumentasikan
laboratorium
prosedur,
patologi.)
ditetapkan dan
dilaksanakan.

21 AP.5. 8.( Seorang 3Tanggung Penetapan ada, Laksanakan Melaksanakan Laksanakan Buku evaluasi 1 bulan Kepala Unit Sudah
yang kompeten jawab tetapi belum kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan Laboratoriu dilaksana
bertanggung pengawasan tampak bukti pengawasan pengawasan pengawasan administrasi m kan ttd dr
jawab untuk administrasi pelaksanaanny adminsitrasi, adminsitrasi, adminsitrasi, PK pada
mengelola ditetapkan dan dokumentasikan dokumentasik hasil,
a dokumentasikan
pelayanan dilaksanakan. an kebijaka
laboratorium n dan
klinik atau SPO
pelayanan
laboratorium
patologi.)

22 AP.5. 8.( Seorang 4) Penetapan ada, Laksanakan Melaksanakan Laksanakan Evaluasi 1 bulan Kepala Unit Sudah
yang kompeten Tanggung jawab tetapi belum kegiatan menjaga kegiatan menjaga kegiatan pelaksanaan Laboratoriu dilaksana
bertanggung untuk menjaga tampak bukti program kontrol program kontrol menjaga program control m kan ttd dr
jawab untuk terlaksananya pelaksanaanny mutu, mutu dan program mutu PK pada
mengelola program kontrol dokumentasikan kontrol mutu hasil,
a dokumentasikan
pelayanan mutu ditetapkan kebijaka
laboratorium dan n dan
klinik atau dilaksanakan. SPO
pelayanan
laboratorium
 patologi.)

23 AP.5. 8.( Seorang 5)Tanggung Penetapan ada, Laksanakan Melaksanakan Laksanakan Bukti kalibrasi 6 bulan Kepala Unit Sudah
yang kompeten jawab untuk tetapi belum kegiatan kegiatan kegiatan dari Laboratoriu dilaksana
bertanggung merekomendasi tampak bukti rekomendasi rekomendasi rekomendasi laboratorium m kan ttd dr
jawab untuk laboratorium pelaksanaannya laboratorium laboratorium laboratorium rujukan PK pada
mengelola rujukan rujukan, rujukan rujukan hasil,
pelayanan ditetapkan dan dokumentasikan kebijaka
laboratorium dilaksanakan n dan
klinik atau (lihat juga SPO
pelayanan TPK.3.3, EP 4,
laboratorium dan TKP.3.3.1,
patologi.) EP 2).

24 AP.5. 8.( Seorang 6)Tanggung Penetapan ada, Laksanakan Melaksanakan Laksanakan Buku review 1 bulan Kepala Unit Sudah
yang kompeten jawab untuk tetapi belum kegiatan monitor kegiatan monitor kegiatan hasil Laboratoriu dilaksana
bertanggung memonitor dan tampak bukti dan review, pelayanan monitor laboratorium m kan ttd dr
jawab untuk mereview pelaksanaannya dokumentasikan laboratorium pelayanan PK pada
mengelola semua didalam dan diluar laboratorium hasil,
pelayanan pelayanan RS serta mereview didalam dan kebijaka
laboratorium laboratorium di hasil dari pelayanan diluar RS serta n dan
klinik atau dalam dan mereview SPO
pelayanan diluar hasil dari
laboratorium laboratorium pelayanan
patologi.) ditetapkan dan
dilaksanakan
(lihat juga
TPK.3.3, EP 1
dan 3, dan
TKP.3.3.1, EP
1).

25 AP.5. 9.1.( Ada 1)Laboratorium Program Laksanakan Melaksanakan Laksanakan Evaluasi 6 bulan Kepala Unit Sudah
proses tes ikut serta dalam Kontrol Mutu program kontrol program kontrol program program control Laboratoriu dilaksana
 kecakapan/keahlia program tes Eksternal mutu eksternal mutu eksternal kontrol mutu mutu m kan
n (proficiency).) keahlian, atau belum untuk untuk semua untuk semua eksternal laboratorium (sertifika
alternatifnya semua pelayanan dan tes pelayanan dan tes untuk semua luar t hasil
untuk semua pelayanan dan laboratorium laboratorium pelayanan dan belum
pelayanan dan tes tes diterima)
tes laboratorium laboratorium, laboratorium
spesialistik. hanya utk
hematologi dan
Kimia Klinik

26 AP.5.10.( Rumah 4)Laporan Belum ada Buat laporan Membuat laporan Buat laporan Laporan 1 tahun Kepala Sudah
sakit secara tahunan data laporan tahunan tahunan data tahunan data tahunan data tahunan data Ruang dibuat
teratur mereview kontrol mutu data kontrol kontrol mutu dari kontrol mutu dari kontrol mutu control mutu Laboratoriu evaluasi
hasil kontrol mutu dari mutu dari laboratorium luar laboratorium luar dari laboratorium m control
untuk semua laboratorium laboratorium yang diserahkan yang diserahkan laboratorium luar mutu
pelayanan oleh luar rumah sakit luar yang kepada pimpinan kepada pimpinan luar yang tahun
laboratorium diserahkan diserahkan rumah sakit rumah sakit diserahkan 2017
luar.) kepada kepada kepada
pimpinan untuk pimpinan rumah pimpinan
digunakan sakit rumah sakit
dalam
memfasilitasi
manajemen
kontrak dan
pembaharuan
kontrak.

27 AP.5.11.( Rumah 1)Daftar nama Daftar nama Tidak ada daftar Mengupayakan Upayakan Daftar nama 2 bulan Kepala Belum
sakit mempunyai ahli untuk ahli untuk nama ahli untuk daftar nama ahli daftar nama ahli untuk Ruang
akses dengan ahli diagnostik diagnostik diagnostik untuk diagnostik ahli untuk diagnostic Laboratoriu
dalam bidang spesialistik spesialistik spesialistik spesialistik diagnostik spesialistik m
diagnostik dijaga/dipertaha dijaga/dipertaha spesialistik
 spesialistik bila nkan nkan
diperlukan.)

28 AP.5.11.( Rumah 2) Ahli dalam Tidak ada daftar Upayakan daftar Mengupayakan Upayakan Daftar nama 2 bulan Kepala Belum
sakit mempunyai bidang nama ahli untuk nama ahli untuk daftar nama ahli daftar nama ahli untuk Ruang
akses dengan ahli diagnostik diagnostik diagnostik untuk diagnostik ahli untuk diagnostic Laboratoriu
dalam bidang spesialistik spesialistik spesialistik spesialistik diagnostik spesialistik m
diagnostik dihubungi bila spesialistik
spesialistik bila diperlukan.
diperlukan.)

29 AP.6. 3. ( Staf 2) Staf Jumlah staf Lengkapi jumlah Melengkapi jumlah Mengajukan Penambahan 1 tahun Kepala Sudah
yang kompeten yang kompeten yang kompeten staf yang kompeten staf yang kompeten pemenuhan tenaga Ruang ditambah
dengan dan pengalaman dan pengalaman dan pengalaman dan pengalaman SDM sesuai radiologi tenaga
pengalaman yang memadai yang memadai analisa beban radiograf
memadai, melaksanakan belum adekuat kerja er 1
melaksanakan pemeriksaan
pemeriksaan diagnostik dan
diagnostik imajing (lihat
imajing, juga KPS.4, EP
menginterpretasi 1).
hasil, dan
melaporkan hasil
pemeriksaan.)

30 6.3 ( Staf yang 5)Tersedia staf Staf radiografer Upayakan Mengupayakan Upayakan Penambahan 1 tahun Kepala Sudah
kompeten dengan dalam jumlah kurang minimal penambahan staf penambahan staf penambahan tenaga Ruang ditambah
pengalaman yang adekuat 1. SpRad masih radiografer dan radiografer dan staf radiologi tenaga
memadai, untuk part time SpRad full time SpRad full time radiografer radiograf
melaksanakan memenuhi dan SpRad full er 1
pemeriksaan kebutuhan time Tenaga
diagnostik pasien (lihat Sp.Rad
imajing, juga TKP.5.2, masih
menginterpretasi EP 3 dan KPS.6, belum
 hasil, dan EP 3) bias
melaporkan hasil fulltime
pemeriksaan.)

31 AP.6. 5.( Semua 2) Program Belum tampak Masukkan proses Memasukkan Masukkan Program 1 tahun Kepala Sudah
peralatan yang termasuk bukti seleksi dan proses seleksi dan proses seleksi pengelolaan Ruang dimasuk
digunakan untuk pemilihan dan implementasi pengadaan alat pengadaan alat dan pengadaan peralatan radiologi kan
pemeriksaan pengadaan dalam program dalam program alat dalam dalam
radiologi dan peralatan program program
diagnostik kerja
imajing diperiksa, 2018
dirawat dan di
kalibrasi secara
teratur, dan
disertai catatan
memadai yang
dipelihara dengan
baik.)

32 AP 6.5 4)Program Program Laksanakan Melaksanakan Laksanakan Program 1 tahun Kepala Sudah
( Semua peralatan termasuk inspeksi dan program inspeksi program inspeksi program pengelolaan Ruang dimasuk
yang digunakan inspeksi dan testing peralatan dan testing dan testing inspeksi dan peralatan radiologi kan
untuk testing peralatan belum peralatan secara peralatan secara testing dalam
pemeriksaan (lihat juga dilaksanakan rutin dan adekuat rutin dan adekuat peralatan program
radiologi dan MFK.8, EP 3) secara rutin dan secara rutin kerja
diagnostik adekuat dan adekuat 2018
imajing diperiksa,
dirawat dan di
kalibrasi secara
teratur, dan
disertai catatan
memadai yang
dipelihara dengan
 baik.)

33 AP 6.5 5)Program Kalibrasi dan Lakukan kalibrasi Melakukan Lakukan Bukti kalibrasi 1 bulan Kepala Sudah
( Semua peralatan termasuk perawatan dan perawatan kalibrasi dan kalibrasi dan dan jadwal Ruang dimasuk
yang digunakan kalibrasi dan dilakukan tidak dengan teratur, perawatan dengan perawatan pemeliharaan radiologi kan
untuk perawatan teratur dokumentasikan teratur dengan teratur alat dalam
pemeriksaan peralatan (lihat program
radiologi dan juga MFK.8, EP kerja
diagnostik 4) 2018
imajing diperiksa,
dirawat dan di
kalibrasi secara
teratur, dan
disertai catatan
memadai yang
dipelihara dengan
baik.)

34 AP 6.5 6)Program Kegiatan Laksanakan tindak Melaksanakan Laksanakan Buku 1 bulan Kepala Sudah
( Semua peralatan termasuk monitoring lanjut kegiatan tindak lanjut tindak lanjut monitoring Ruang dimasuk
yang digunakan monitoring dan sudah terlihat monitoring kegiatan monitoring kegiatan kegiatan radiologi kan
untuk tindak lanjut tetapi belum monitoring radiologi dalam
pemeriksaan (lihat juga diikuti dengan program
radiologi dan MFK.8, EP 5) tindak lanjut kerja
diagnostik 2018
imajing diperiksa,
dirawat dan di
kalibrasi secara
teratur, dan
disertai catatan
memadai yang
dipelihara dengan
baik.)
35 AP 6.5 7)Ada Bukti Siapkan Menyiapkan Siapkan Daftar 1 bulan Kepala Sudah
( Semua peralatan dokumentasi implementasi dokumentasi yang dokumentasi yang dokumentasi perawatan, Ruang dimasuk
yang digunakan yang adekuat kurang lengkap adekuat untuk adekuat untuk yang adekuat maintenance radiologi kan
untuk untuk semua semua testing, semua testing, untuk semua dan kalibrasi dalam
pemeriksaan testing, perawatan dan perawatan dan testing, peralatan program
radiologi dan perawatan dan kalibrasi peralatan kalibrasi peralatan perawatan dan kerja
diagnostik kalibrasi kalibrasi 2018
imajing diperiksa, peralatan (lihat peralatan
dirawat dan di juga MFK.8.1,
kalibrasi secara EP 1)
teratur, dan
disertai catatan
memadai yang
dipelihara dengan
baik.)

36 AP 6.7 2)Tanggung Sudah ada Laksanakan Melaksanakan Laksanakan Notula rapat 1 bulan Kepala Sudah
Individu yang jawab untuk penetapan kegiatan kegiatan kegiatan Ruang dilaksana
kompeten mengembangka tanggungjawab pengembangan, pengembangan, pengembanga radiologi kan ( ada
bertanggungjawab n, pengembangan, pelaksanaan dan pelaksanaan dan n, pelaksanaan paraf Ka
untuk mengelola melaksanakan, pelaksanaan dan mempertahankan mempertahankan dan Unit
pelayanan mempertahanka mempertahanka kebijakan dan kebijakan dan mempertahank pada
radiologi dan n kebijakan dan n kebijakan dan prosedur, prosedur, an kebijakan SPO)
diagnostik prosedur prosedur, tetapi dokumentasikan dan prosedur
imajing ditetapkan dan belum tampak
dilaksanakan. bukti
pelaksanaannya

37 AP 6.7 3)Tanggung Sudah ada Laksanakan Melaksanakan Laksanakan Buku 1 bulan Kepala Sudah
( Individu yang jawab untuk penetapan tanggungjawab tanggungjawab tanggungjawa pengawasan Ruang dilaksana
kompeten pengawasan tanggungjawab pengawasan pengawasan b pengawasan administrasi radiologi kan ( ada
bertanggungjawab administrasi pengawasan administrasi, administrasi administrasi paraf Ka
untuk mengelola ditetapkan dan administrasi, dokumentasikan Unit
pelayanan dilaksanakan. tetapi belum pada
 radiologi dan tampak bukti SPO)
diagnostik pelaksanaannya
imajing.)

38 AP 6.7( Individu 6) Tanggung Sudah ada Laksanakan Melaksanakan Laksanakan Buku review 1 bulan Kepala Sudah
yang kompeten jawab untuk penetapan tanggungjawab tanggungjawab tanggungjawa pelayanan Ruang dilaksana
bertanggungjawab memantau dan tanggungjawab pemantauan dan pemantauan dan b pemantauan radiologi radiologi kan ( ada
untuk mengelola mereview pemantauan dan review semua review semua dan review paraf Ka
pelayanan semua review semua pelayanan radiologi pelayanan radiologi semua Unit
radiologi dan pelayanan pelayanan dan diagnostik dan diagnostik pelayanan pada
diagnostik radiologi dan radiologi dan imajing, imajing, radiologi dan SPO)
imajing.) pelayanan diagnostik dokumentasikan dokumentasikan diagnostik
diagnostik imajing, tetapi imajing,
imajing belum tampak dokumentasik
ditetapkan dan bukti an
dilaksanakan pelaksanaannya
(lihat juga
TKP.3.3, EP 1).

39 AP.6.10.( Rumah 1)Rumah sakit Belum Upayakan daftar Mengupayakan Upayakan Daftar nama 2 bulan Kepala Belum
sakit mempunyai memelihara mempunyai para ahli dalam daftar nama ahli daftar nama ahli untuk Ruang punya
akses dengan para daftar para ahli daftar para ahli bidang diagnostik untuk diagnostik ahli untuk diagnostic radiologi
ahli dalam bidang dalam bidang dalam bidang spesialistik spesialistik diagnostik spesialistik
diagnostik diagnostik diagnostik spesialistik
spesialistik spesialistik. spesialistik
apabila
diperlukan.)

40 AP.6.10( Rumah 2)Rumah sakit Belum ada Upayakan daftar Mengupayakan Upayakan Daftar nama 2 bulan Kepala Belum
sakit mempunyai dapat para ahli dalam daftar nama ahli daftar nama ahli untuk Ruang punya
akses dengan para menghubungi bidang diagnostik untuk diagnostik ahli untuk diagnostic radiologi
ahli dalam bidang para ahli dalam spesialistik spesialistik diagnostik spesialistik
diagnostik bidang spesialistik
spesialistik diagnostik
apabila spesialistik bila
diperlukan.) perlu.