PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONTANG
JL. Ciptayasa No. 17 Pontang Tlp. (0254) 281081
Email : pkmpontang@serangkab.go.id

BUKTI PERTIMBANGAN TATA RUANG DAERAH DALAM PENDIRIAN

UPT PUSKESMAS PONTANG
KETENTUAN
NO PERSYARATAN
MENURUT PMK 43
A. LOKASI 1 Geografis
a Tidak di tepi lereng
. √
b Tidak dekat kaki gunung
. yang rawan terhadap
tanah longsor
c tidak dekat dengan anak
. sungai
d Tidak diatas atau dekat
. dengan jalur patahan
aktif
e Tidak di daerah rawan
. Tsunami
f. Tidak di daerah Rawan
banjir
g Tidak dalam Zona
. Topan
h Tidak di daerah Rawan
. Badai
2 Aksesibilitas untuk jalur
transportasi Puskesmas
didirikan di lokasi yang
mudah dijangkau oleh
masyarakat yang dapat
diakses dengan mudah
menggunakan transportasi
Umum
3 Kontur Tanah di rencanakan
pada perencanaan struktur
kontur tanah berpengaruh
terhadap perencanaan
drainase, kondisi jalan
terhadap tapak dan
bangunan
4 Fasilitas Parkir
5 Fasilitas Keamanan
6 Ketersediaan Utilitas Publik
7 Pengelolaan Kesehatan
Lingkungan
KEADAAN PUSKESMAS
YA TDK
√
√
√
√
√
√
√
UPT Puskesmas Pontang
didirikan di tempat yang mudah di
jangkau oleh Masyarakat umum
karena berada di jalan yang dilalui
oleh kendaraan Umum
UPT Puskesmas Pontang di
bangun di atas kontur tanah yang
stabil tidak mudah longsor
√
√
UPT Puskesmas Pontang
memiliki Fasilitas diantaranya air
bersih, listrik, Seluler, dan
Pembuangan air limbah
UPT Puskesmas Pontang
menyediakan Fasilitas Khusus
untuk pengelolaan kesehatan
lingkungan antara lain air bersih,
dan Pengelolaan limbah B3 yang
bekerjasama dengan pihak ke tiga
yang dikirim melalui kluster
Puskesmas Ciruas dengan jadwal
yang sudah di tentukan ( Minggu
ke empat setiap bulannya)
 KETENTUAN KEADAAN PUSKESMAS
NO PERSYARATAN
MENURUT PMK 43 YA TDK
8 Kondisi lainnya Yaitu UPT Puskesams Kecamatan
Puskesmas tidak didirikan di Pontang Didirikan tidak dekat
area SUTT dan saluran dengan SUTT dan SUTET
SUTET
B. PERSYARATAN 1 UPT Puskesmas Pontang di
BANGUNAN dirikan dengan keselamatan dan
kesehatan kerja serta persyartan
Persyaratan Administratif
tekhnis bangunan sesuai dengan
ketentuan peraturan per Undang -
undangan
2 Bersifat Permanen √
3 Menyediakan fungsi,
keamanan, kenyamanan,
perlindungan keselamatan
dan kesehatan serta
kemudahan dalam memberi √
pelayanan bagi semua
orang termasuk yang
berkebutuhan khusus, anak
- anak dan lanjut usia
PERSYARATAN
C. PRASARANA
1 Ventilasi
a Ventilasi Ruangan 15 % Ventilasi Ruangan UPT
. dari luas lantai Puskesmas Pontang
menggunakan sistem Air
Conditionair ( AC ) dan jendela
b Sistem pertukaran udara
. (uraikan)
c Sistem Pencahayaan Sistem Pencahayaan di UPT
. (uraikan) Puskesmas Pontang
menggunakan sistem Listrik dari
PLN dengan besar daya 6000
watt
d Pencahayaan di tiap
. ruangan
1. R. Administrasi/TU Lampu Listrik siang maupun
malam
2. R. Kepala Puskesmas Lampu Listrik siang maupun
malam
3. R. Rapat Lampu Listrik siang maupun
malam
4. R. Pendaftaran & Lampu Listrik siang maupun
Rekam Medik malam
5. R. BP Umum Lampu Listrik siang maupun
malam
6. R. KIA/KB Lampu Listrik siang maupun
malam
7. R. Imunisasi Lampu Listrik siang maupun
malam
8. R. UGD Lampu Listrik siang maupun
malam
9. R. Gigi Lampu Listrik siang maupun
malam
10. R. Promkes Lampu Listrik siang maupun
malam
11. R. Farmasi Lampu Listrik siang maupun
malam
12. R. VK Lampu Listrik siang maupun
 KETENTUAN KEADAAN PUSKESMAS
NO PERSYARATAN
MENURUT PMK 43 YA TDK
malam
13. R. Nifas Lampu Listrik siang maupun
malam
14. R. Laboratorium Lampu Listrik siang maupun
malam
15. Ruang Tunggu Lampu Listrik siang maupun
malam
16. Toilet Lampu Listrik siang maupun
malam
17. R.Perawatan Lampu Listrik siang maupun
malam
18. R. MTBS Lampu Listrik siang maupun
malam
19. R. Gudang Obat Lampu Listrik siang maupun
malam
D. SISTEM 1 Sumber Air Bersih (Uraikan) UPT Puskesmas Pontang
SANITASI memiliki Sumber Air Bersih
berupa air tanah dengan Sumur
Pompa dalam dengan kedalaman
60 meter dengan kuantitas dan
kualitas yang memenuhi syarat
2 Sistem Air Limbah UPT Puskesams Kecamatan
Pontang memiliki Saluran
pembuangan Air Limbah ( SPAL )
a Tersedia pengolahan air UPT Puskesams Kecamatan
. limbah yg memenuhi Pontang memiliki Pengolahan Air
syarat Limbah Cair ( IPAL )
b Saluran limbah harus UPT Puskesmas Pontang
. kedap air, bersih dari memiliki Saluran limbah yang
sampah & dilengkapi kedap air, bersih dari sampah dan
penutup, kemiringan dilengkapi penutup dan
minimal 1% kemiringan lebih dari 1 %
c Tersedia penyaring
. kotoran pd lubang √
pembuangan air
3 Sistem pembuangan limbah UPT Puskesmas Pontang
infeksius & Non Infeksius menyediakan Fasilitas Khusus
untuk pengelolaan kesehatan
lingkungan antara lain air bersih,
dan Pengelolaan limbah B3 yang
bekerjasama dengan pihak ke tiga
yang dikirim melalui kluster
Puskesmas Ciruas dengan jadwal
yang sudah di tentukan ( Minggu
ke empat setiap bulannya)
a Tersedia tempat
. pembuangan infeksius &
non infeksius
Tersedia TPS Tersedianya TPS untuk limbah
Infeksius dan non infeksius
Pengelolaan UPT Puksesmas Kecamatan
pembuangan infeksius & Pontang melakukan pengelolaan
non infeksius, TPS pembuangan sampah infeksius
(Uraikan) dan non infeksius melalui kluster
Puskesmas gunung sari yang
dilakukan setiap minggu ke empat
E. SISTEM 1 Sistem kelistrikan Sistem kelistrikan di UPT
KELISTRIKAN memenuhi syarat (uraikan) Puskesmas Pontang
menggunakan listrik dari PLN dan
 KETENTUAN KEADAAN PUSKESMAS
NO PERSYARATAN
MENURUT PMK 43 YA TDK
genset untuk cadangan
pencahayaan
2 Sumber daya listrik Sistem kelistrikan di UPT
(uraikan) Puskesmas Pontang
menggunakan listrik dari PLN dan
genset untuk cadangan
pencahayaan
a Sumber daya listrik
. PT. PLN
b Sistim distribusi
. Menggunakan Kabel
c sistem pembumian
. Ground/anti petir
F. SISTEM 1 Sistem Komunikasi UPT Puskesmas Pontang
KOMUNIKASI menggunakan sistem Komunikasi
yaitu dengan menggunakan
selular ( Hp ) dan telepon jaringan

Ditetapkan di : Pontang

Pada tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN PONTANG

Hj. SRUWI, S.SiTM.MKes

NIP.19670310 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PONTANG
JL. Ciptayasa No. 17 Pontang Tlp. (0254) 281081 Email : pkmpontang@serangkab.go.id

GAMBAR.1.DENAH PEMANFAATAN LAHAN UPT PUSKESMAS KECAMATAN PONTANG

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PONTANG
JL. Ciptayasa No. 17 Pontang Tlp. (0254) 281081 Email : pkmpontang@serangkab.go.id

GAMBAR.2.DENAH RUANGAN GEDUNG UDG DAN RANAP

UPT PUSKESMAS KECAMATAN PONTANG
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PONTANG
JL. Ciptayasa No. 17 Pontang Tlp. (0254) 281081 Email : pkmpontang@serangkab.go.id

GAMBAR.2.DENAH RUANGAN GEDUNG RAWAT JALAN

UPT PUSKESMAS KECAMATAN PONTANG
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PONTANG
JL. Ciptayasa No. 17 Pontang Tlp. (0254) 281081 Email : pkmpontang@serangkab.go.id

5. FHOTO-FHOTO RUANGAN

NAMA
NO KEERANGAN FHOTO RUANGAN
RUANGAN

1 RUANG KEPALA  FUNGSI RUANG

PUSKESMAS KERJA KEPALA
PUSKESMAS
 LUAS RUANGAN ±
14, 7 M 2
 VENTILASI BAIK
 PENERANGAN BAIK
 KEBERSIHAN BAIK

NAMA
NO KETERANGAN FHOTO RUANGAN
RUANGAN

3 RUANG TATA  RUANG KERJA

USAHA KEPALA TATA USAHA
 RUANG KERJA BENDA
HARA KEUANGAN
 LUAS RUANGAN ± 16
M2
 VENTILASI BAIK
 PENERANGAN BAIK
 KEBERSIHAN BAIK
N NAMA
KETERANGAN FHOTO RUANGAN
O RUANGAN

4 RUANG KEPALA  TEMPAT PELAYANAN

PENDAFTARAN PENDAFTARAN
 TEMPAT
PENYIMPANAN STATUS
PASIEN
 TEMPAT PELAYANAN
ADMINISTRASI DATA
PELAYANAN RAWAT
JALAN
 LUAS RUANGAN ± 14, 7
M2
 VENTILASI BAIK
 PENERANGAN BAIK
 KEBERSIHAN BAIK

N NAMA
KETERANGAN FHOTO RUANGAN
O RUANGAN

5 RUANG KIA DAN  TEMPAT PELAYANAN

KB PASIEN KIA DAN KB
 TEMPAT
PEMERIKSAAAN USG
 TEMPAT KONSELING
PROGRAM IMS
 LUAS RUANGAN ± 25 M
2

 VENTILASI CUKUP
 PENERANGAN CUKUP
 ADA KAMAR MANDI
 KEBERSIHAN BAIK
N NAMA
KETERANGAN FHOTO RUANGAN
O RUANGAN

6 RUANG BP  TEMPAT
UMUM PEMERIKSAAN
PASIEN POLI UMUM
 TEMPAT PELAYANAN
TINDAKAN
SEDERHANA
 TEMPAT KONSULTASI
DAN PENYULUHAN
INDIVIDU
 LUAS RUANGAN ± 16
M2
 VENTILASI CUKUP
 PENERANGAN CUKUP
 KEBERSIHAN BAIK

N NAMA
KETERANGAN FHOTO RUANGAN
O RUANGAN

7 RUANG POLI  TEMPAT

GIGI PEMERIKSAAN
PASIEN POLI GIGI
 TEMPAT PELAYANAN
TINDAKAN KASUS
GIGI
 TEMPAT KONSULTASI
KESEHATAN GIGI
 LUAS RUANGAN ± 19
M2
 VENTILASI CUKUP
 PENERANGAN CUKUP
 KEBERSIHAN BAIK
 NAMA
NO KETERANGAN FHOTO RUANGAN
RUANGAN

8 RUANG MTBS  TEMPAT

PEMERIKSAAN
PASIEN BAYI DAN
BALITA
 TEMPAT PELAYANAN
TINDAKAN
SEDERHANA
 TEMPAT KONSULTASI
DAN PENYULUHAN
GIZI
 LUAS RUANGAN ± 17
M2
 VENTILASI CUKUP
 PENERANGAN CUKUP
 KEBERSIHAN BAIK

NAMA
NO KETERANGAN FHOTO RUANGAN
RUANGAN

9 RUANG APOTIK  TEMPAT PELAYANAN

RESEP PASIEN
RAWAT JALAN
 TEMPAT
PENYULUHAN/
PEMBERIAN
INFORMASI CARA
MINUM OBAT
 LUAS RUANGAN ± 4 M
2

 VENTILASI CUKUP
 PENERANGAN CUKUP
 KEBERSIHAN BAIK

NAMA
NO KETERANGAN FHOTO RUANGAN
RUANGAN
10 RUANG  TEMPAT
LABORATORIUM PEMERIKSAAN
PENUNJANG
LABORATO
RIUM
 TEMPAT
PENGAMBILAN
SAMPEL
PEMERIKSAAN
 TEMPAT
PENGAMBILAN DAN
KONSULTASI HASIL
PEMERIKSAAN LAB
 LUAS RUANGAN ± 6 M
2

 VENTILASI CUKUP
 PENERANGAN CUKUP
 KEBERSIHAN BAIK

NAMA
NO KETERANGAN FHOTO RUANGAN
RUANGAN

11 RUANG  TEMPAT PELAYANAN

PENGELOLA DAN KONSULTASI
PROGRAM P2 M PASIEN PROGRAM TB
PARU
 TEMPAT PELAYANAN
DAN KONSULTASI
PASIEN PROGRAM
KUSTA
 TEMPAT PELAYANAN
DAN ADMINISTRASI
PROGRAM
SURVEILANS
 LUAS RUANGAN ± 19
M2
 VENTILASI CUKUP
 PENERANGAN CUKUP

N
NAMA RUANGAN KETERANGAN FHOTO RUANGAN
O
12 RUANG PROGRAM  TEMPAT
IMMUNISASI PENYIMPANAN
VAKSIN
 TEMPAT
PELAYANAN DAN
KONSULTASI TEN
TANG IMMUNISASI.
 LUAS RUANGAN ± 9
M2
 VENTILASI CUKUP
 PENERANGAN
CUKUP

N
NAMA RUANGAN KETERANGAN FHOTO RUANGAN
O

13 RUANG  TEMPAT
KESEHATAN PELAYANAN DAN
LINGKUNGAN KONSULTASI
PROGRAM
KESEHATAN
LINGKUNGAN
 TEMPAT
ADMISNISTRASI
PENCATATAN DAN
PELAPORAN
 LUAS RUANGAN ± 8
M2
 VENTILASI CUKUP
 PENERANGAN
CUKUP

N
NAMA RUANGAN KETERANGAN FHOTO RUANGAN
O
14 GUDANG OBAT  TEMPAT PENYIMPANAN
OBAT
 TEMPAT PELAYANAN
KEBUTUHAN OBAT
PUSKESMAS
 TEMPAT ADMINISTRASI
PENCATATAN DAN
PELAPORAN OBAT
 LUAS RUANGAN ± 10 M2
 VENTILASI CUKUP
 PENERANGAN CUKUP

N
NAMA RUANGAN KETERANGAN FHOTO RUANGAN
O

15 RUANG UGD  TEMPAT PELAYANAN

PEMERIKSAAN PASIEN
GAWAT DARURAT
 TEMPAT PELAYAYAN
TINDAKAN PASIEN
GAWAT DARURAT.
 KAPASITAS 3 TEMPAT
TIDUR
 LUAS RUANGAN ± 16 M2
 VENTILASI BAIK
 PENERANGAN BAIK

N
NAMA RUANGAN KETERANGAN FHOTO RUANGAN
O
16 RUANG  TEMPAT
STABILISASI MENYETABIL
KAN KONDISI PASIEN
GAWAT DARURAT
 KAPASITAS RUANGAN
1 TEMPAT TIDUR
 LUAS RUANGAN ± 16
M2
 VENTILASI CUKUP
 PENERANGAN CUKUP

N
NAMA RUANGAN KETERANGAN FHOTO RUANGAN
O

17 RUANG  TEMPAT PELAYANAN

PERAWATAN PASIEN RAWAT INAP
UMUM DEWASA  KAPASITAS 3 TEMPAT
TIDUR
 LUAS RUANGAN ± 25
M2
 VENTILASI CUKUP
 PENERANGAN CUKUP

N
NAMA RUANGAN KETERANGAN FHOTO RUANGAN
O
18 RUANG  TEMPAT PELAYANAN
PERAWATAN PASIEN RAWAT INAP
UMUM ANAK ANAK-ANAK
 KAPASITAS 3 TEMPAT
TIDUR
 LUAS RUANGAN ± 25
M2
 VENTILASI CUKUP
 PENERANGAN CUKUP

N
NAMA RUANGAN KETERANGAN FHOTO RUANGAN
O

19 RUANG BERSALIN  TEMPAT MENOLONG

PASIEN PERSALINAN
 KAPASITAS RUANGAN
2 TEMPAT TIDUR
 LUAS RUANGAN ± 36
M2
 VENTILASI CUKUP
 PENERANGAN CUKUP

N
NAMA RUANGAN KETERANGAN FHOTO RUANGAN
O
20 RUANG  TEMPAT PELAYANAN
PERAWATAN PASIEN RAWAT INAP
KEBIDANAN KASUS KEBIDANAN
 JUMLAH RUANGAN
ADA 1 KAMAR
 KAPASITAS 3 TEMPAT
TIDUR
 LUAS RUANGAN ± 25
M2
 VENTILASI CUKUP
 PENERANGAN CUKUP

N
NAMA RUANGAN KETERANGAN FHOTO RUANGAN
O

21 RUANG NIFAS  TEMPAT

PERAWATAN PASIEN
PASCA PERSALINAN
 JUMLAH 1 RUANGAN
DENGAN KAPASITAS
3 TEMPAT TIDUR
 LUAS RUANGAN ± 10
M2
 VENTILASI CUKUP
 PENERANGAN CUKUP
.

N
NAMA RUANGAN KETERANGAN FHOTO RUANGAN
O
22 MUSHOLLAH  TEMPAT IBADAH
BAGI KARYAWAN
DAN ORANG YANG
BERKUN
JUNG KE PUSKESMAS
 TEMPAT
PERTEMUAN UNTUK
KEGIATAN
KEAGAMAAN
 LUAS RUANGAN ± 30
M2
 VENTILASI CUKUP
 PENERANGAN CUKUP

2. FHOTO SARANA DAN PRASARANA DI UPTD PUSKESMAS DTP PONED PONTANG

a. Ruangan Unit Gawat Darurat (UGD)

b. Ruang Bersalin (VK)

b. Ruang Rawat Jalan
c. Sarana Penunjang Medis
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PONTANG
JL. Ciptayasa No. 17 Pontang Tlp. (0254) 281081 Email : pkmpontang@serangkab.go.id