PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGRAK (PPK-BLUD)
Jalan. Raya Sinagar Nomor 56 Telepon (0266) 532779
Faksimil: (0266) 532779 e-mail : ppkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com
Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43356

ROOT CAUSE ANALYSIS

A. Analisis terhadap KTD : tanah longsor

B. Tim RCA :
- Ketua : dr.RR Sriwahyu Lusianingrum
- Anggota :
 Yuyun Wahyuni, Am.Keb, SKM
 Masriyadi ,S.kep,Ners., MM
 Aditya, AM.KL
 Irni Sugianti, AM,Keb
 Dr. RR Sriwahyu Lusianingrum
 Munawaroh A.md. Kep
 M. Yoga W S.kep
 Mara Giovani S.kep, Ners
 Vinessa I W AM,Keb

C. Diskripsi singkat kejadian :

Pada hari minggu tanggal 13 januari 2019 telah terjadi tanah longsor, di area
Puskesmas Nagrak. tepatnya di halaman belakang bangunan Gedung rawat inap

D. Factor yang menjadi pencetus (trigger) :

1. Intensitas hujan cukup tinggi
2. Kontur tanah labil
3. Ada drainase air hujan dari halaman
E. Kronogis kejadian :

Pada hari minggu tanggal 13 januari 2019 hujan lebat di sertai petir dan angin
kencang dari pukul 15.30 sampai dengan 18.00 menyebabkan aliran pembuangan
air hujan dari halaman puskesmas meningkat, dan derasnya aliran air hujan dari
atap bangunan Gedung rawat inap yang jatuh ke halaman yang berbatasan
dengan tebing, dengan jarak ± 2,5 m dari ujung bangunan dengan batas tebing.

Pada tanggal yang sama bertepatan pukul 17.30 terjadi longsor di area tersebut di
atas. Dengan luas longsor ketinggian ± 7-8 m dan Panjang ± 10 m

F. Factor – factor yang terkaIt dengan kejadian :

a. Factor yang tekait langsung :
1. Curah hujan dengan intensitas tinggi
2. Pembangunan talud belum sesuai kebutuhan ( bertahap )
3. Terlambat antisipasi drainase air hujan dari atap bangunan dan halaman
puskesmas

b. Factor – factor yang menunjang terjadinya kejadian :

1. Musim hujan
2. Kontur tanah labil
3. Tekstur tanah bertebing
G. Analisa akar masalah ( gambar tulang ikan / pohon masalah )

- Belum terbnetuknya tim TGC

- Kepatuhan terhadap
- Simulasi bencana tidak di lakukan
SOP belum
secara periodic
- Pengetahuan tentang
- Perecanaan dan alasisi bahaya
penaggulangan
potensial masih kurang
bencana
- System monitoring kurang berjalan

Terjadinya bahaya
longsor

- Drainase air hujan belum

- Tersusunnya
ada Kontur tanah labil
anggaran untuk
- Talud Belum bagi sesuai
bencana
kebutuhan
H. Rencana Solusi :

1. Membentuk tim TGC/ tim keselamatan pasien di SK kan oleh Kepala

Puskesmas
2. Bintek Penanggulangan bencana secara periodic
3. Menjalankan SOP bermutu dan keselamatan pasien/ bencana
4. Melaporkan dan Mengusulkan pembagian talud sepanjang 60 meter × 7
meter
5. Membuat ceklis monitoring Keadaan lingkungan puskesmas

I. Implementasi dan tindakan

1. Mengesahkan dan membuat SK tim TGC / Tim keselamatan pasien dan

monitoring pelaksanaannya
2. Melakukan bimbingan terhadap penanggulangan bencana secara
terjadwal
3. Mensosialisasikan SOP tentang keselamatan pasien dan monitoring
pelaksanaannya
4. Membuat surat usulan kepada BPBD dan Dinas Kesehatan untuk
pengajuan talud dan pembuatan drainase
5. Melaksanakan monitoring keadaan lingkungan sekitar puskesmas

Mengetahui, Nagrak, Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Nagrak Melaporkan

YUYUN WAHYUNI, AM.Keb.,SKM Dr. RR Sriwahyu Lusianingrum

NIP. 196708211988032005 NIP. 196603232007012004