PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny.W (L/P)
Umur : 49
Status Perkawinan : sudah menikah
Agama : islam
Suku Bangsa : betawi
Pendidikan : SMA
Alamat : gg.L no 32
Sumber Informasi : klien
I. Pengkajian.
Tanggal Pengkajian : 6 desember 2021
Ruang Rawat :-
Tanggal Dirawat :-
No. Reg :-
Diagnosa Medis : hipertensi
I. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital :TD : 150/90 N: S : 36 P:
2. Ukur :TB : BB : 85
3. Keluhan fisik () ya ( ) tidak
Jelaskan : klien mengeluh pusing, klien merasa nyeri dibagian kaki
Masalah keperawatan : hipertensi
II. Genogram
Keterangan :
: perempuan : menikah
: laki-laki : keturunan
: meninggal : satu rumah
III. PSIKOSOSIAL :
1. Konsep diri :
a. Gambaran diri : klien mengatakan suka makan
b. Identitas diri : Klien hanya seorang ibu rumah tangga, biasanya klien
menghabiskan waktu luangnya dengan berdagang makanan
c. Peran : klien berperan sebagai ibu rumah tangga dan seorang pedagang
makanan
d. Ideal diri : klien mengatakan ingin selalu sehat, rezeki lancar,dan
melihat anaknya sukses
e. Harga diri : klien merasa cemas kalau biaya pengobatan untuk kaki nya
terlalu mahal dan takut tidak bisa berdagang kembali
2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : anaknya
3. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : tidak ada nilai-nilai yang bertentangan dengan
kesehatan
b. Kegiatan Ibadah : sholat dan mengaji
4. Sistem pendukung
ya tidak
Keluarga () ( )
Teman sejawat ( ) ()
Profesional/terapis ( ) ()
Kelompok sosial ( ) ()
Jelaskan : pasien mengatakan keluarga sangat paling berharga buat dia
5. Mekanisme koping
Adaptif : Maladaptif :
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih
( ) Tekhnik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Lain – lain : ( ) Mencederai diri
ASPEK MEDIK :
Diagnosa medik : hipertensi
RESUME :
pasien masuk RS pada tanggal 06 desember 2021 pasien datang dengan keluhan pusing, lemas,
dengan keluhan nyeri pada daerah kaki, pasien juga memiliki riwayat hipertensi sejak 2020.
pasien merasa cemas karena takut ketika penyakit hipertensinya kambuh ia tidak bisa berdagang,
Pasien juga mengeluh pusing, pasien merasa nyeri dibagian kaki sejak seminggu yang lalu.
pasien merasa tidak mampu mengatasi permasalahan yang ada saat ini. pasien mengatakan sering
marah-marah. pasien terlihat banyak pikiran, gelisah, dan lemas. TTV : TD : 150/90mmHg, S : 36°
Jakarta, 6 desember 2021
Mahasiswa
( rizka berliana
)
Lampiran 2
ANALISA DATA
tanggal Data fokus Masalah
06 desember 2021 DS : Ansietas
- Pasien merasa tidak mampu
mengatasi permasalahan yang
ada saat ini
- Pasien mengatakan khawatir jika
kambuh tidak bisa berdagang
DO :
DO :
DO :
mengekspresika
n perasaannya
Identifikasi
situasi yang
membuat pasien
ansietas
Identifikasi
penyebab
ansietas
Bersama pasien
indentifikasi
akibat jika
ansietas tidak
teratasi.
Gali cara
mengurangi
ansietas di masa
lalu.
Jelaskan
penggunaan
TUM 3 : koping
Setelah ... interaksi maladaptif dan
Pasien dapat destruktif dari
pasien mampu respons koping
menggunakan
menggunakan yang digunakan.
mekanisme
mekanisme koping Dorong untuk
koping yang
dengan baik. penggunakan
adaptif. koping adaptif
yang di miliki.
Ajarkan pasien
teknik relaksasi
nafas dalam
untuk
meningkatkan
kontrol dan rasa
percaya diri.
Dorong pasien
untuk
melakukan
teknik relaksasi
untuk
menurunkan
tingkat ansietas.
TUM 4 : Setelah ... interaksi Ajarkan pasien
hipnotis lima
pasien mampu jari agar pasien
Pasien dapat
mengendalikan menggendalikan ansietas rileks.
ansietas. dengan cara : Dorong pasien
untuk
1. Teknik relaksasi melakukan
Panduan praktek keperawatan Jiwa II Page 6
Lampiran 2
lalu. Gunakan
informasi ini
untuk mencapai
tujuan bersama
dengan pasien
Bantu pasien
untuk mengenali
situasi
kehidupan yang
tidak dapat ia
kendalikan
Diskusikan dan
ajarkan cara
melakukan
manupulasi
untuk
mengendalikan
keadaan yang
sulit
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
Pertemuan ke : 2
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
“ Selamat pagi ibu, perkenalkan saya suster rizka. Saya yang akan merawat ibu
dari jam 08.00-14.00 siang nanti ya bu, kalo boleh saya tau nama ibu siapa?
Dan biasanya ibu sukanya dipanggil apa? ”
b. Evaluasi/ Validasi
“ Bagaimana perasaan ibu hari ini? Sudah makan belum bu pagi ini? Bagaimana
tidurnya semalam? Oh jadi ibu semalam gelisah sehingga tidak bisa tidur? ”
c. Kontrak (topik,waktu,tempat)
“ Baiklah bu bagaimana kalau hari ini ngobrol sama suster bu? Ibu setuju tidak?
Ibu maunya ngobrolnya dimana bu? Mau berapa lama waktunya? 15 menit aja
ya bu, gimana bu, apa ibu mau? Waa bagus sekali bu kalau ibu mau”
d. Tujuan
“ Nah kita ngobrol hari ini tujuannya itu supaya ibu dapat mengontrol dan
mengatasi kecemasan yang sedang ibu rasakan saat ini ”
2. Fase Kerja
“ Tadi ibu bilang ibu mearasa gelisah dan tidak bisa tidur, sekarang coba ibu
ceritakan lebih lanjut tentang perasaan ibu? Apa yang sedang ibu pikirkan? Dan ibu
biasanya kalau ada masalah seperti ini bagaimana menyelesaikannya? Ibu tau tidak
cara untuk mengendalikan dan mengatasi kecemasan ibu? Kalau Suster ajarkan
caranya, mau bu? Jadi bu, supaya rasa cemasnya hilang ibu bisa melakukan teknik
relaksasi nafas dalam, teknik ini merupakan salah satu cara untuk mengurangi
kecemasan yang sedang ibu rasakan. caranya seperti ini bu. Pertama-tama ibu tarik
nafas dalam perlahan-lahan melalui hidung kemudian ibu tahan sampai 3 detik lalu
hembuskan perlahan dengan keadaan mulut mencucu seperti ini ya bu. teknik ini
bisa dilakukan sebanyak 5 kali atau lebih sampai ibu merasa lebih tenang dan
rileks. saya praktikkan dulu ya bu, nanti ibu coba ulangi kembali ya. Nah sekarang
coba ibu ulangi kembali, wah ibu hebat sekali ya, ibu sudah bisa melakukannya.
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
Subjektif : “ bagaimana perasaan ibu setelah suster ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam? ”
Afektif : “ nanti kalau ibu sedang cemas lagi ibu mau kan melakukan teknik
relaksasi nafas dalam seperti tadi? ”
b. RTL
“ ibu, nanti kalau suster tidak ada disni atau ibu sedang merasa cemas lagi ibu
bisa lakukan teknik relaksasi nafas dalam kaya tadi ya bu. Ibu maunya
melakukannya berapa kali dalam sehari bu? 2 kali ya bu? baiklah mau jam
berapa ibu mau melakukan teknik relaksasi nafas dalamnya bu? Baiklah bu
kalau begitu, ini ada jadwal kegiatan harian. Jadi, setiap ibu merasa cemas, ibu
bisa langsung praktikkan cara ini, dan bisa melakukannya lagi sesuai jadwal
yang telah kita buat ya bu.
c. Kontrak waktu
“ baik bu, kalau begitu pertemuan hari ini cukup sampai disini dulu ya, besok
kita ketemu lagi untuk melakukan teknik hipnotik 5 jari ya bu, apa ibu mau?
dimana bu tempatnya? Maunya jam berapa? Dan berapa lama bu? Baik kalau
begitu besok kita ketemu lagi ya bu disini jam 12.00 dan waktu ngobrolnya 15
menit lagii ya bu kaya sekarang, saya pamit ya bu, permisi selamat pagi”
Pertemuan ke : 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
“ Selamat siang ibu, masih ingat tidak dengan suster? Siapa nama suster? Wah
bagus masih ingat ya bu”
b. Evaluasi/ Validasi
“ Bagaimana perasaan ibu? Sudah makan? ”
c. Kontrak (topik,waktu,tempat)
“ sesuai dengan perjanjian kemarin, hari ini kita akan melanjutkan cara
menghilangkan cemas ya bu, melakukannya dirumah ibu selama 15 menit, nanti
kalau waktunya kurang boleh tambah 5 menit ya bu”
d. Tujuan
“ supaya cemas ibu hilang ”
2. Fase Kerja
“ ibu masih cemas atau tidak? Apa yang membuat ibu cemas lagi? Suster ajarkan
cara yang lain untuk menghilangkan cemas ya bu? Jadi cara menghilangkan cemas
yang kedua dengan cara melakukan hipnotik 5 jari, pertama atur posisi senyaman
mungkin, bisa seperti posisi ini bu, selanjutnya ibu pejamkan mata, kemudian tarik
nafas hembuskan perlahan-lahan sebanyak 3 kali, tautkan ibu jari dengan jari
telunjuk lalu ibu bayangkan sedang berada di tempat terindah, setelah itu tautkan
ibu jari dengan jari tengah dan bayangkan ibu di tempat yang indah bersama orang-
orang yang ibu sayangi, lalu tautkan ibu jari dengan jari manis dan bayangkan ibu
mendapatkan pujian yang indah dari orang-orang yang ibu sayangi di tempat yang
indah, dan yang terakhir tautkan ibu jari dengan jari kelingking dan ibu bayangkan
setelah mendapat pujian ibu juga diberikan hadiah yang ibu inginkan dari orang-
orang yang ibu sayangi di tempat yang indah, setelah itu ibu berikan waktu
beberapa menit untuk membayangkan semua itu sampai ibu merasa lebih tenang
kemudian kalau sudah merasa tenang ibu Tarik nafas hembuskan perlahan ulangi
sebanyak 3 kali lalu ibu buka mata perlahan-lahan. Suster praktikkan dulu ya, nanti
ibu coba ulangi kembali. Nah sekarang coba ibu ulangi kembali, wah hebat sekali.
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
Subjektif : “ bagaimana perasaan ibu setelah suster ajari hipnotik 5 jari? ”
Afektif : “ nanti kalau ibu sedang cemas lagi ibu mau kan melakukan teknik
hipnotik 5 jari seperti tadi? ”
Psikomotor : “ teknik hipnotik 5 jari seperti apa bu? Coba tolong diulang suster
mau liat ”
b. RTL
“ ibu, nanti kalau suster tidak ada disini atau ibu merasa cemas lagi ibu bisa
melakukan teknik relaksasi nafas dalam atau hipnotik 5 jari ya bu. Ibu maunya
melakukannya berapa kali dalam sehari bu? 2 kali ya bu? baiklah mau jam
berapa ibu mau melakukan teknik hipnotik 5 jarinya bu? Baiklah bu kalau
begitu, ini ada jadwal kegiatan harian. Jadi, setiap ibu merasa cemas, ibu bisa
langsung praktikkan cara ini, dan bisa melakukannya lagi sesuai jadwal yang
telah kita buat ya bu.
c. Kontrak waktu
“ baik bu, pertemuan hari ini sampai disini dulu ya, besok kita ketemu lagi
boleh? mau dimana bu? Mau jam berapa? Mau berapa lama? Baik kalau begitu
besok kita ketemu lagi ya bu disini jam 14.00 dan waktu ngobrolnya 15 menit
lagii ya bu kaya sekarang, saya pamit ya bu, permisi selamat pagi”
Pertemuan ke : 2
SP 1 Ketidakberdayaan :
Fase Orientasi
o Salam terapeutik
“ Selamat pagi ibu, perkenalkan saya suster rizka. Saya yang akan
merawat ibu dari jam 08.00-14.00 siang nanti ya bu, kalo boleh saya tau
nama ibu siapa? Dan biasanya ibu sukanya dipanggil apa? ”
o Evaluasi/ Validasi
“ Bagaimana perasaan ibu hari ini? Sudah makan belum bu pagi ini?
Bagaimana tidurnya semalam? Apakah ibu ada keluhan? ”
o Kontrak (topik,waktu,tempat)
“ Baiklah bu bagaimana kalau hari ini ngobrol sama suster terkait
dengan perasaan yang ibu rasakan saat ini bu? Ibu setuju tidak? Ibu
maunya ngobrolnya dimana bu? Mau berapa lama waktunya? 15 menit
aja ya bu, gimana bu, apa ibu mau? Waa bagus sekali bu kalau ibu mau”
o Tujuan
“ Nah kita ngobrol hari ini tujuannya itu supaya ibu dapat mengontrol
dan mengatasi kecemasan yang sedang ibu rasakan saat ini ”
Fase Kerja
“jadi, kalau boleh saya tau apa yang membuat ibu terlihat murung? Saya paham dengan
kondisi yang ibu rasakan saat ini , kalua boleh tau ibu merasa tida mampu melakukan
sesuatu pada saat apa biasanya? Baiklah kalua begitu, sekarang bisakah ibu sebutkan
kepada saya hal apa saja yang ibu sukai dalam diri ibu? Coba ingat-ingat kembali
kemampuan apa saja yang dapat ibu lakukan? Bagaimana kalua saya membantu ibu
untuk membuat daftar kemampuan maupun hal positif yang ibu miliki. Wah bagus
sekali ibu memiliki kelebihan seperti orang lain, apakah ibu ingin mengembangkan
semua kemampuan tersebut?
Fase Terminasi
o Evaluasi
“ bagaimana perasaan ibu setelah kita mengobrol? Nah ibu tetap
semangat ya saya yakin segala sesuatu yang diberikan tuhan pasti ada
jalan keluarnya”
o RTL
“ nanti ibu dapat mempraktekkan kembali kemampuan positif yang
sudah ibu tulis. Bagaimana kalua kita masukkan kedalam jadwal
kegiatan harian Ibu maunya melakukannya berapa kali dalam sehari bu?
2 kali ya bu? baiklah mau jam berapa melakukannya? Baiklah bu kalau
begitu, ini ada jadwal kegiatan harian yang harus ibu isi ya.
o Kontrak waktu
“ baik bu, kalau begitu pertemuan hari ini cukup sampai disini dulu ya,
besok kita ketemu lagi untuk membicarakan tentang kemampuan positif
lain yang ibu miliki, apa ibu mau? dimana bu tempatnya? Maunya jam
berapa dan berapa lama bu? Baik kalau begitu besok kita ketemu lagi ya
bu disini jam 11.00 dan waktu ngobrolnya 15 menit lagii ya bu kaya
sekarang, saya pamit ya bu, permisi selamat pagi”
SP 2 ketidakberdayaan :
Pertemuan ke : 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik :
b. Evaluasi/Validasi
“Bagaimana perasaan ibu hari ini? Apakah perasaan ibu sudah lebih baik
dari hari kemarin?”
c. Kontrak
“Baiklah. Bagaimana kalau kita melanjutkan diskusi kita yang kemarin
yaitu tentang pemikiran-pemikiran negatif yang ibu rasakan yang
membuat ibu merasa tidak berdaya dan tidak mampu, dan hari ini kita
akan melatih kegiatan yang masih bisa bapak lakukan walaupun ibu
sedang sakit? Apakah ibu siap? Mau ngobrol dimana, bu? Mau berapa
lama? Bagaimana kalau 20 menit?”
2. Fase Kerja
“Bisa ibu ceritakan, apa yang bapak rasakan saat ini?”
“Baik, sekarang bisa ibu sebutkan hal apa saja yang ibu sukai dalam diri ibu?”
“Bisa ibu sebutkan hal-hal positif dan kemampuan yang ibu miliki?”
“Coba ibu ingat-ingat kembali kemampuan apa saja yang ibu miliki”
“Sekarang bagaimana kalau saya membantu ibu untuk membuat daftar hal-hal
positif dan kemampuan yang ibu sebutkan tadi?”
“Wah, di sini dapat ibu lihat sendiri, ibu memiliki banyak kelebihan seperti
orang lain. Sekarang tergantung ibu, apakah ibu ingin mengembangkan
kemampuan tersebut atau tidak”
“Setelah tadi kita menuliskan hal-hal positif dan kemampuan yang ibu miliki,
menurut ibu kemampuan yang mana yang mampu untuk ibu lakukan saat ini?”
“Wah ibu hebat sekali. ibu menyapu rumah bersih sekali ya”
3. Fase Kerja
a. Evaluasi
Evaluasi subyektif : “Bagaimana perasaan ibu setelah kita mengobrol
tentang yang ibu rasakan dan latihan kemampuan positif ibu tadi?”
Evaluasi objektif : “Coba ibu ulangi hal positif dan kemampuan yang
ibu bisa lakukan apa saja yang kita bicarakan tadi?”
“Baik, kita akan bertemu lagi di sini pada jam 10, ya bu.”
E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
Hari/tanggal : selasa, 07 desember 2021
Jam : 17 : 00
A. ANSIETAS
Implementasi Evaluasi
DS : S:
- Pasien merasa tidak mampu - pasien mengatakan sudah mampu
mengatasi permasalahan yang ada mengatasi permasalahan yang ada
saat ini saat ini
- Pasien mengatakan cemas jika - Pasien mengatakan sudah tidak
kambuh tidak bisa berdagang cemas
O:
RTL :
o Evaluasi kemampuan teknik relaksasi napas
TTD
dalam
rizka
o Latih teknik hipnotis 5 jari
B. ketidakberdayaan
Implementasi Evaluasi
DS : S:
- Pasien mengatakan jika berobat - pasien mengatakan sudah tidak sedih
untuk kakinya lagi
- pasien mengatakan merasa sedih - pasien mengatakan sudah paham jika
karena menjadi beban anak dan pengobatan untuk kakinya bias
suaminya ketika sakit tercover oleh BPJS
O:
DO : - Pasien terlihat ceria
- Pasien terlihat banyak bertanya soal A : ketidakberdayaan berkurang
biaya pengobatan untuk kaki nya P : : asesmen ketidakberdayaan dan latih
Pasien terlihat kebingungan berfikir positif
Diagnosa : ketidakberdayaan
Tindakan : asesmen ketidakberdayaan dan latih
berfikir positif
RTL : TTD
o Evaluasi SP 1 rizka