FORMAT PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Nama Mahasiswa : Rizka berliana Anggrainy

NIM : 191166

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny.W (L/P)
Umur : 49
Status Perkawinan : sudah menikah
Agama : islam
Suku Bangsa : betawi
Pendidikan : SMA
Alamat : gg.L no 32
Sumber Informasi : klien

Pengkajian Keperawatan Jiwa

Nama Mahasiswa : Rizka Berliana Anggrainy
NIM : 191166

I. Pengkajian.
Tanggal Pengkajian : 6 desember 2021
Ruang Rawat :-
Tanggal Dirawat :-
No. Reg :-
Diagnosa Medis : hipertensi

II. Identitas Klien:

Nama : Ny.W
Umur : 49
Status Perkawinan : menikah
Agama : islam
Suku Bangsa : betawi
Pendidikan : SMA
Alamat : gg.L no 32
Sumber Informasi : klien

III. Alasan Masuk RS

Pasien mengatakan nyeri dibagian kaki sejak seminggu yang lalu, pasien juga mengatakan
mempunyai riwayat hipertensi sejak 2020

I. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital :TD : 150/90 N: S : 36 P:
2. Ukur :TB : BB : 85
3. Keluhan fisik () ya ( ) tidak
Jelaskan : klien mengeluh pusing, klien merasa nyeri dibagian kaki
Masalah keperawatan : hipertensi
II. Genogram

Keterangan :
: perempuan : menikah
: laki-laki : keturunan
: meninggal : satu rumah

III. PSIKOSOSIAL :
1. Konsep diri :
a. Gambaran diri : klien mengatakan suka makan
b. Identitas diri : Klien hanya seorang ibu rumah tangga, biasanya klien
menghabiskan waktu luangnya dengan berdagang makanan
c. Peran : klien berperan sebagai ibu rumah tangga dan seorang pedagang
makanan
d. Ideal diri : klien mengatakan ingin selalu sehat, rezeki lancar,dan
melihat anaknya sukses

e. Harga diri : klien merasa cemas kalau biaya pengobatan untuk kaki nya
terlalu mahal dan takut tidak bisa berdagang kembali

Masalah Keperawatan : ketidakberdayaan

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : anaknya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : tidak ada

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada

3. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : tidak ada nilai-nilai yang bertentangan dengan
kesehatan
 b. Kegiatan Ibadah : sholat dan mengaji

Masalah Keperawatan : tidak ada

4. Sistem pendukung
ya tidak
Keluarga () ( )
Teman sejawat ( ) ()
Profesional/terapis ( ) ()
Kelompok sosial ( ) ()
Jelaskan : pasien mengatakan keluarga sangat paling berharga buat dia

Masalah Keperawatan : tidak ada

5. Mekanisme koping
Adaptif : Maladaptif :
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih
( ) Tekhnik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Lain – lain : ( ) Mencederai diri

Masalah keperawatan : tidak ada

ASPEK MEDIK :
Diagnosa medik : hipertensi

Terapi medik : tidak ada

RESUME :
pasien masuk RS pada tanggal 06 desember 2021 pasien datang dengan keluhan pusing, lemas,
dengan keluhan nyeri pada daerah kaki, pasien juga memiliki riwayat hipertensi sejak 2020.
pasien merasa cemas karena takut ketika penyakit hipertensinya kambuh ia tidak bisa berdagang,
Pasien juga mengeluh pusing, pasien merasa nyeri dibagian kaki sejak seminggu yang lalu.
pasien merasa tidak mampu mengatasi permasalahan yang ada saat ini. pasien mengatakan sering
marah-marah. pasien terlihat banyak pikiran, gelisah, dan lemas. TTV : TD : 150/90mmHg, S : 36°
 Jakarta, 6 desember 2021
Mahasiswa
( rizka berliana
)
 Lampiran 2

ANALISA DATA
tanggal Data fokus Masalah
06 desember 2021 DS : Ansietas
- Pasien merasa tidak mampu
mengatasi permasalahan yang
ada saat ini
- Pasien mengatakan khawatir jika
kambuh tidak bisa berdagang

DO :

- Pasien terlihat banyak pikiran

- Pasien terlihat sering melamun
- Klien tampak gelisah

6 desember 2021 DS : Perfusi perifer tidak efektif

- Pasien mengatakan mempunyai
riwayat hipertensi dari tahun
2018
- Pasien mengatakan pusing

DO :

- Pasien terlihat tampak lemas

- Tekanan darah pasien 150/60
mmHg

6 desember 2021 DS : ketidakberdayaan

- Pasien mengatakan jika berobat
untuk kakinya
- pasien mengatakan merasa sedih
karena menjadi beban anak dan
suaminya ketika sakit

DO :

- Pasien terlihat banyak bertanya

soal biaya pengobatan untuk kaki
nya
- Pasien terlihat kebingungan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

tanggal no Diagnosa tujuan Perencanaan
keperawatan Kriteria hasil intervensi
Panduan praktek keperawatan Jiwa II Page 4
 Lampiran 2

06/11/21 1 ansietas TUM : Setelah ... interaksi  Sapa pasien

dengan ramah,
Pasien dapat baik verbal
mengendalikan pasien menunjukkan maupun non
ansietas yang tanda – tanda percaya verbal.
terjadi. terhadap perawat  Perkenalkan
ditunjukkan pasien dapat nama perawat
berinteraksi dengan dan nama
panggilan
perawat melalui :
perawat.
1. Ekspresi wajah  Tanyakan nama
TUK : lengkap dan
bersahabat.
2. Menunjukkan nama panggilan
1. Pasien dapat pasien.
rasa senang.
mengetahui cara  Tunjukkan sikap
3. Ada kontak
untuk mengurangi mata. jujur dan
ansietasnya. 4. Mau berjabat menepati janji
tangan. setiap kali
2. Pasien dapat 5. Mau nyembutkan berinteraksi
membina nama. dengan pasien.
hubungan saling 6. Mau duduk  Tunjukkan sikap
percaya dengan berdampingan empati dan
perawat. dengan perawat. menerima
7. Bersedia pasien apa
mengungkapkan adanya.
masalah yang  Tanyakan
dihadapi masalah pasien
dan
perasaannya,
dengarkan
dengan penuh
perhatian.
 Jadilah
pendengar yang
hangat dan
responsip.
Setelah ... berinteraksi  Beri waktu yang
TUK 2 : cukup pada
pasien dapat pasien untuk
Pasien mengenali menyebutkan : berespon.
ansietas.  Diskusikan
1. Definisi ansietas. tentang perasaan
2. Tanda dan gejala pasien saat
ansietas. sedang
3. Akibat yang menghadapi
diperoleh jika masalah atau
ansietas tidak tekanan.
teratasi.  Beri dukungan
pada pasien
untuk
Panduan praktek keperawatan Jiwa II Page 5
 Lampiran 2

mengekspresika
n perasaannya
 Identifikasi
situasi yang
membuat pasien
ansietas
 Identifikasi
penyebab
ansietas
 Bersama pasien
indentifikasi
akibat jika
ansietas tidak
teratasi.
 Gali cara
mengurangi
ansietas di masa
lalu.
 Jelaskan
penggunaan
TUM 3 : koping
Setelah ... interaksi maladaptif dan
Pasien dapat destruktif dari
pasien mampu respons koping
menggunakan
menggunakan yang digunakan.
mekanisme
mekanisme koping  Dorong untuk
koping yang
dengan baik. penggunakan
adaptif. koping adaptif
yang di miliki.
 Ajarkan pasien
teknik relaksasi
nafas dalam
untuk
meningkatkan
kontrol dan rasa
percaya diri.
 Dorong pasien
untuk
melakukan
teknik relaksasi
untuk
menurunkan
tingkat ansietas.
TUM 4 : Setelah ... interaksi  Ajarkan pasien
hipnotis lima
pasien mampu jari agar pasien
Pasien dapat
mengendalikan menggendalikan ansietas rileks.
ansietas. dengan cara :  Dorong pasien
untuk
1. Teknik relaksasi melakukan
Panduan praktek keperawatan Jiwa II Page 6
 Lampiran 2

nafas dalam. hipnotis lima

2. Hipnotis lima jari jari agar rileks.
2 Resiko perfusi Setelah ... interaksi  Monitor tekanan
serebral tidak darah
efektif maka perfusi serebral  Monitor
membaik dengan kriteria oksimetri nadi
hasil :  Identifikasi
1. Gelisah menurun penyebab
2. Sakit kepala perubahan tanda
menurun viral
3. Tekanan darah  Atur interval
diastolic pemantauan
membaik sesuai kondisi
4. Tekanan darah pasien
sistolik membaik
 Dokumentasikan
1.
hasil
pemantauan
 Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
3 ketidakberdayaan TUM : Setelah ... interaksi  Mengucapkan
Pasien salam
mampu berpikir pasien mampu : terapeutik. Sapa
positif dan pasien dengan
mencapai tujuan 1. Ekspresi wajah ramah, baik
pasien cerah dan verbal maupun
realistis
tersenyum non verbal
2. Mau berkenalan  Berjabat tangan
TUK 1 : 3. Ada kontak mata dengan pasien
Pasien dapat 4. Bersedia  Perkenalkan diri
membina hubungan menceritakan dengan sopan
saling percaya perasaannya  Tanyakan nama
5. Bersedia pasien dan nama
mengungkapkan panggilan yang
masalah disukai pasien
 Jelaskan tujuan
pertemuan
 Membuat
kontrak
topik,waktu,tem
pat setiap
bertemu pasien
 Tunjukkan sikap
empati dan
menerima
pasien apa
adanya
TUK 2 :  Dengarkan
Membantu pasien pengungkapan

Panduan praktek keperawatan Jiwa II Page 7

 Lampiran 2

mengidentifikasikan perasaan pasien

dan secara aktif,
mengungkapkan perlakukan
tentang segala pasien sebagai ,
perasaan individu dan
ketidakberdayaan terima
perasaannya
 Sampaikan
empati atas
pengakuan
verbal pasien
mengenal
keraguan,
ketakutan,
kekhawatiran
 Validasi dan
refleksikan
kesan dengan
orang tersebut
 Dorong pasien
untuk
mengunggapkan
harapan tersebut
tidak pasti dan
bagian dimana
harapan tersebut
telah
mengecewakan
pasien
TUK 3 :  Bantu pasien
Menilai dan untuk
memobilisasi memahami
sumber daya bahwa ia dapat
internal pasien atau mengatasi aspek
mengidentifikasi ketidakberdayaa
tindakan yang n dengan
berada dalam memisahkannya
kendali pasien dari aspek penuh
harapan dan
berdayanya
 Pujilah pasien
pada upayanya
yang sesuai
 Identifikasi
bidang
kesuksesan dan
kegunaan,
seperti dengan
menekankan
prestasi masa

Panduan praktek keperawatan Jiwa II Page 8

 Lampiran 2

lalu. Gunakan
informasi ini
untuk mencapai
tujuan bersama
dengan pasien
 Bantu pasien
untuk mengenali
situasi
kehidupan yang
tidak dapat ia
kendalikan
 Diskusikan dan
ajarkan cara
melakukan
manupulasi
untuk
mengendalikan
keadaan yang
sulit

STRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN

SP I Ansietas : Teknik Relaksasi Nafas Dalam

Pertemuan ke : 1

Hari/Tanggal : Senin, 06 November 2021

Nama Pasien : Ny.W

Panduan praktek keperawatan Jiwa II Page 9

 Lampiran 2

1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
“ Selamat pagi ibu, perkenalkan saya suster rizka. Saya yang akan merawat ibu
dari jam 08.00-14.00 siang nanti ya bu, kalo boleh saya tau nama ibu siapa?
Dan biasanya ibu sukanya dipanggil apa? ”

b. Evaluasi/ Validasi
“ Bagaimana perasaan ibu hari ini? Sudah makan belum bu pagi ini? Bagaimana
tidurnya semalam? Oh jadi ibu semalam gelisah sehingga tidak bisa tidur? ”

c. Kontrak (topik,waktu,tempat)
“ Baiklah bu bagaimana kalau hari ini ngobrol sama suster bu? Ibu setuju tidak?
Ibu maunya ngobrolnya dimana bu? Mau berapa lama waktunya? 15 menit aja
ya bu, gimana bu, apa ibu mau? Waa bagus sekali bu kalau ibu mau”

d. Tujuan
“ Nah kita ngobrol hari ini tujuannya itu supaya ibu dapat mengontrol dan
mengatasi kecemasan yang sedang ibu rasakan saat ini ”

2. Fase Kerja
“ Tadi ibu bilang ibu mearasa gelisah dan tidak bisa tidur, sekarang coba ibu
ceritakan lebih lanjut tentang perasaan ibu? Apa yang sedang ibu pikirkan? Dan ibu
biasanya kalau ada masalah seperti ini bagaimana menyelesaikannya? Ibu tau tidak
cara untuk mengendalikan dan mengatasi kecemasan ibu? Kalau Suster ajarkan
caranya, mau bu? Jadi bu, supaya rasa cemasnya hilang ibu bisa melakukan teknik
relaksasi nafas dalam, teknik ini merupakan salah satu cara untuk mengurangi
kecemasan yang sedang ibu rasakan. caranya seperti ini bu. Pertama-tama ibu tarik
nafas dalam perlahan-lahan melalui hidung kemudian ibu tahan sampai 3 detik lalu
hembuskan perlahan dengan keadaan mulut mencucu seperti ini ya bu. teknik ini
bisa dilakukan sebanyak 5 kali atau lebih sampai ibu merasa lebih tenang dan

Panduan praktek keperawatan Jiwa II Page 10

 Lampiran 2

rileks. saya praktikkan dulu ya bu, nanti ibu coba ulangi kembali ya. Nah sekarang
coba ibu ulangi kembali, wah ibu hebat sekali ya, ibu sudah bisa melakukannya.

3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
Subjektif : “ bagaimana perasaan ibu setelah suster ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam? ”

Objektif : “ coba ibu sebutkan bagaimana cara menghilangkan rasa cemas? ”

Afektif : “ nanti kalau ibu sedang cemas lagi ibu mau kan melakukan teknik
relaksasi nafas dalam seperti tadi? ”

Psikomotor : “ langkah-langkah teknik relaksasi nafas dalam seperti apa bu?

Coba tolong diulangi dan dipraktekkan kembali bu suster mau liat ”

b. RTL
“ ibu, nanti kalau suster tidak ada disni atau ibu sedang merasa cemas lagi ibu
bisa lakukan teknik relaksasi nafas dalam kaya tadi ya bu. Ibu maunya
melakukannya berapa kali dalam sehari bu? 2 kali ya bu? baiklah mau jam
berapa ibu mau melakukan teknik relaksasi nafas dalamnya bu? Baiklah bu
kalau begitu, ini ada jadwal kegiatan harian. Jadi, setiap ibu merasa cemas, ibu
bisa langsung praktikkan cara ini, dan bisa melakukannya lagi sesuai jadwal
yang telah kita buat ya bu.

c. Kontrak waktu
“ baik bu, kalau begitu pertemuan hari ini cukup sampai disini dulu ya, besok
kita ketemu lagi untuk melakukan teknik hipnotik 5 jari ya bu, apa ibu mau?
dimana bu tempatnya? Maunya jam berapa? Dan berapa lama bu? Baik kalau
begitu besok kita ketemu lagi ya bu disini jam 12.00 dan waktu ngobrolnya 15
menit lagii ya bu kaya sekarang, saya pamit ya bu, permisi selamat pagi”

Panduan praktek keperawatan Jiwa II Page 11

 Lampiran 2

SP 2 Ansietas : Hipnotik 5 jari

Pertemuan ke : 2

Hari/Tanggal : Selasa, 07 desember 2021

Nama Pasien : Ny.W

1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
“ Selamat siang ibu, masih ingat tidak dengan suster? Siapa nama suster? Wah
bagus masih ingat ya bu”

b. Evaluasi/ Validasi
“ Bagaimana perasaan ibu? Sudah makan? ”

c. Kontrak (topik,waktu,tempat)
“ sesuai dengan perjanjian kemarin, hari ini kita akan melanjutkan cara
menghilangkan cemas ya bu, melakukannya dirumah ibu selama 15 menit, nanti
kalau waktunya kurang boleh tambah 5 menit ya bu”

d. Tujuan
“ supaya cemas ibu hilang ”

2. Fase Kerja
“ ibu masih cemas atau tidak? Apa yang membuat ibu cemas lagi? Suster ajarkan
cara yang lain untuk menghilangkan cemas ya bu? Jadi cara menghilangkan cemas
yang kedua dengan cara melakukan hipnotik 5 jari, pertama atur posisi senyaman
mungkin, bisa seperti posisi ini bu, selanjutnya ibu pejamkan mata, kemudian tarik
nafas hembuskan perlahan-lahan sebanyak 3 kali, tautkan ibu jari dengan jari
telunjuk lalu ibu bayangkan sedang berada di tempat terindah, setelah itu tautkan
ibu jari dengan jari tengah dan bayangkan ibu di tempat yang indah bersama orang-

Panduan praktek keperawatan Jiwa II Page 12

 Lampiran 2

orang yang ibu sayangi, lalu tautkan ibu jari dengan jari manis dan bayangkan ibu
mendapatkan pujian yang indah dari orang-orang yang ibu sayangi di tempat yang
indah, dan yang terakhir tautkan ibu jari dengan jari kelingking dan ibu bayangkan
setelah mendapat pujian ibu juga diberikan hadiah yang ibu inginkan dari orang-
orang yang ibu sayangi di tempat yang indah, setelah itu ibu berikan waktu
beberapa menit untuk membayangkan semua itu sampai ibu merasa lebih tenang
kemudian kalau sudah merasa tenang ibu Tarik nafas hembuskan perlahan ulangi
sebanyak 3 kali lalu ibu buka mata perlahan-lahan. Suster praktikkan dulu ya, nanti
ibu coba ulangi kembali. Nah sekarang coba ibu ulangi kembali, wah hebat sekali.

3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
Subjektif : “ bagaimana perasaan ibu setelah suster ajari hipnotik 5 jari? ”

Objektif : “ coba sebutkan bagaimana cara menghilangkan cemas? ”

Afektif : “ nanti kalau ibu sedang cemas lagi ibu mau kan melakukan teknik
hipnotik 5 jari seperti tadi? ”

Psikomotor : “ teknik hipnotik 5 jari seperti apa bu? Coba tolong diulang suster
mau liat ”

b. RTL
“ ibu, nanti kalau suster tidak ada disini atau ibu merasa cemas lagi ibu bisa
melakukan teknik relaksasi nafas dalam atau hipnotik 5 jari ya bu. Ibu maunya
melakukannya berapa kali dalam sehari bu? 2 kali ya bu? baiklah mau jam
berapa ibu mau melakukan teknik hipnotik 5 jarinya bu? Baiklah bu kalau
begitu, ini ada jadwal kegiatan harian. Jadi, setiap ibu merasa cemas, ibu bisa
langsung praktikkan cara ini, dan bisa melakukannya lagi sesuai jadwal yang
telah kita buat ya bu.

c. Kontrak waktu

Panduan praktek keperawatan Jiwa II Page 13

 Lampiran 2

“ baik bu, pertemuan hari ini sampai disini dulu ya, besok kita ketemu lagi
boleh? mau dimana bu? Mau jam berapa? Mau berapa lama? Baik kalau begitu
besok kita ketemu lagi ya bu disini jam 14.00 dan waktu ngobrolnya 15 menit
lagii ya bu kaya sekarang, saya pamit ya bu, permisi selamat pagi”

E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
Hari/tanggal : senin, 06 desember 2021
Jam : 17 : 00

A. ANSIETAS
Implementasi Evaluasi
DS : S:
- Pasien merasa tidak mampu - pasien mengatakan sudah mampu
mengatasi permasalahan yang ada mengatasi permasalahan yang ada
saat ini saat ini
- Pasien mengatakan cemas jika - Pasien mengatakan sudah tidak
kambuh tidak bisa berdagang cemas
O:

Panduan praktek keperawatan Jiwa II Page 14

 Lampiran 2

DO : - Pasien terlihat mulai berkonsentrasi

- Pasien terlihat tidak berkonsentrasi
- Pasien terlihat sering melamun
- Klien tampak gelisah
Diagnosa : ansietas
Tindakan : Latih kemampuan teknik napas
dalam
- Pasien sudah tidak melamun lagi
- Gelisah pasien tampak berkurang
A : ansietas berkurang
P:
Lakukan teknik relaksasi nafas dalam 2
x/hari : 10:00 & 15:00

RTL :
o Evaluasi kemampuan teknik relaksasi napas
TTD
dalam
rizka
o Latih teknik hipnotis 5 jari

Panduan praktek keperawatan Jiwa II Page 15