SURAT PERNYATAAN KARANTINA MANDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Pekerjaan : Mahasiswa/i Prodi Profesi Ners Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Alamat :
No. KTP :
No. Handphone :

Menyatakan bahwa saya telah melaksanakan karantina mandiri terhitung mulai tanggal ……..
sampai…………. guna persiapan praktik di Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati-Bantul
Periode 10-29 Agustus 2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 2020
Mengetahui,
RT/RW……………………………………
Desa……………………………………….

Nama Mahasiswa
(………………………………………………) NPM.