LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN “Ny.

R” DENGAN
PERSALINAN NORMAL DI RUANG VK RUMAH SAKIT NUR
HIDAYAH BANTUL DIY

Disusun Sebagian Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Maternitas

Disusun oleh :

ROSI ANDRIANI
203203064

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XV

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN “Ny. R” DENGAN

PERSALINAN NORMAL DI RUANG VK RUMAH SAKIT NUR
HIDAYAH BANTUL DIY

Disusun Oleh :

ROSI ANDRIANI
(203203064)

Telah disetujui pada

Hari :
tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Latifah Susilowati, M. Kep) ( ) (Rosi Andriani )

A. Defenisi
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup
bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput
janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009). Persalinan normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir
spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).
Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm
(bukan prematur atau postmatur), mempunyai omset yang spontan (tidak di
induksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya (bukan
partus presipitatus atau partus lama), mempunyai janin (tunggal) dengan
persentasi verteks (puncak kepala ) dan oksiput pada bagian anterior pelvis,
terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forseps), tidak mencakup komplikasi
(seperti perdarahan hebat), mencakup kelahiran plasenta yang normal (Forrer,
2001).
Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pengertian dari persalinan
normal (eutosia) adalah proses kelahiran janin pada kehamilan cukup bulan
(aterm 37-42 minggu), pada janin letak memanjang dan presentasi belakang
kepala, yang disusul dengan pengeluaran plasenta dan seluruh proses kelahiran itu
berakhir dalam waktu kurang dari 24 jam, tanpa tindakan atau pertolongan buatan
dan tanpa komplikasi.

B. Etiologi
Menurut Muchtar (2002) beberapa teori mengemukakan etiologi dari
persalinan adalah meliputi:
1. Teori penurunan hormon, pada 1-2 minggu sebelum proses persalinan mulai
terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja
sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan
pembuluh darah sehingga timbul kontraksi otot rahim bila kadar progesterone
menurun.
 2. Teori placenta menjadi tua, dengan semakin tuanya plasenta akan
menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan
kekejangan pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim
3. Teori distensi rahim, rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan
iskemia otot-otot rahim,sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenter
4. Teori iritasi mekanik, di belakang serviks terletak ganglion servikal (fleksus
frankenhauser), bila ganglion ini di geser dan di tekan misalnya oleh kepala
janin,akan timbul kontraksi rahim.
5. Induksi partus, dengan jalan gagang laminaria,aniotomi,oksitosin drip dan
sexio caesarea.

C. Fisiologi Persalinan
Fisiologi persalinan berdasarkan (Winkjosastro, 2005) yang menyatakan
bahwa sebab-sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang komplek.
Perubahan-perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan
mulai dari berlangsungnya partus antara lain penurunan kadarhormon progesteron
dan estrogen. Progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus.
Menurunnya kadarhormon ini terjadi 1-2 minggu sebelum persalinan. Kadar
prostaglandin meningkat menimbulkan kontraksi myometrium. Keadaan uterus
yang membesar menjadi tegang mengakibatkan iskemi otot-otot uterus yang
mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta  berdegenerasi. Tekanan
pada ganglion servikale dari fleksus frankenhauser di belakang servik
menyebabkan uterus berkontraksi. 

D. Manifestasi Klinis
Berdasarkan Manuaba (2007) bahwa tanda menjelang persalinan sebagai
berikut:
1. Untuk primigravida kepala janin telah masuk PAP pada minggu 36 yang
disebut lightening
2. Rasa sesak di daerah epigastrum makin berkurang.
3. Masuknya kepala janin menimbulkan sesak dibagian bawah dan menekan
kandung kemih.
 4. Dapat menimbulkan sering kencing atau polakisuria
5. Pemeriksaan tinggi fundus uteri semakin turun; serviks uteri mulai lunak,
sekalipun terdapat pembukaan
6. Braxton Hicks semakin frekuen ditandai dengan:
a. Sifatnya ringan, pendek, tidak menentu jumlahnya dalam 10 menit
b. Pengaruhnya terhadap effescement dan pembukaan serviks dapat mulai
muncul.
c. Kadang-kadang pada multigravida sudah terdapat pembukaan.
d. Dengan stripping selaput ketuban akan dapat memicu his semakin frekuen
dan persalinan dapat dimulai.

E. Proses Persalinan
Berdasarkan Winkjosastro (2005) dan Roestam (2002), bahwa proses
persalinan terbagi menjadi 4 kala yaitu:
1. Kala I : Pembukaan serviks.
2. Kala II : Kala pengeluaran janin.
3. Kala III : Kala pengeluaran plasenta.
4. Kala IV : Hingga 1 jam setelah plasenta lahir.
Tanda-tanda dan gejala inpartu :
1. Penipisan dan pembukaan serviks.
2. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2
kali dalam 10 menit ).
3. Cairan lender bercampur darah (show) melalui vagina.
4. Adanya HIS.
His sesungguhnya His palsu
a Rasa sakit : a Rasa sakit :
 teratur  tidak teratur
 Interval makin pendek  interval panjang
 semakin lama semakin kuat  kekuatan tetap
 dirasakan paling sakit di  dirasakan kuat di daerah
 daerah punggung  perut
  intensitas makin kuat kalau  tak ada perubahan
 penderita berjalan. walaupun
b Keluar “show”  penderita berjalan
c Serviks membuka dan b Tidak keluar “show”
menipis. c Serviks tertutup dan tak ada
pembukaan.

Berdasarkan Winkjosastro (2005) dan Roestam (2002), menyatakan bahwa

fase-fase dalam persalinan:
1. Kala 1
a. Fase Laten
1) Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks.
2) Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
3) Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b. Fase Aktif
1) Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap
(kontraksi dianggap adekuat, memadai jika terjadi tiga kali atau lebih
dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40detik atau lebih).
2) Dari pembukaan 4 cm hingga mencaspai pembukaan lengkap atau 10
cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara
atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara).
3) Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
Pemantauan kala 1 fase aktif persalinan dapat dilakukan dengan
menggunakan partograf. Partograf adalah alat bantu yang digunakan selama
fase aktif persalinan. Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah:
a Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai
pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam.
b Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan
demikian, juga dapat melakukan deteksi secara dini setiap kemungkinan
terjadinya partus lama.
Halaman depan partograf  untuk mencatat atau memantau :
a Kesejahteraan janin, meliputi pemeriksaan denyut jantung janin (setiap ½
jam), warna air ketuban (setiap pemeriksaan dalam), penyusupan sutura
(setiap pemeriksaan dalam).
b Kemajuan persalinan, meliputi pemeriksaan frekuensi dan lamanya
kontraksi uterus (setiap ½ jam), pembukaan serviks (setiap 4 jam),
penurunan kepala (setiap 4 jam).
c Kesejahteraan ibu , meliputi pemeriksaan nadi (setiap ½ jam), tekanan
darah dan temperatur tubuh (setiap 4 jam), prodeksi urin , aseton dan
protein ( setiap 2 sampai 4 jam), makan dan minum.
Proses persalinan pada kala I :
a. Dimulai pada waktu serviks membuka karena his: kontraksi uterus yang
teratur, makin sering, makin nyeri; disertai pengeluaran darah-lendir (tidak
lebih banyak dari darah haid).
b. Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa-
dalam bibir porsio tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya
pecah pada akhir kala I.
c. Lamanya tergantung paritas ibu : primigravida ± 12 jam, multigravida ± 7
jam.
d. Mekanisme pembukaan serviks adalah sebagai berikut : kontraksi segmen
atas uterus dan retraksi (regangan) segmen bawah uterus yang
mengakibatkan pembukaan serviks. Akhirnya segmen bawah uterus makin
menipis, dan segmen atas uterus (korpus) makin menebal.
e. His
1) Frekuensi : 1 kali/10 menit pada permulaan persalinan 2-3kali/10
menit pada akhir kala I.
2) Lamanya : kurang lebih satu menit.
3) Nyerinya : berasal dari regangan seviks yang membuka.
4) Terjadi kalau tekanan intrauterine melebihi 20 mmHg.
5) Biasanya dimulai dari tulang belakang yang menjalar ke depan.
 6) Kontraksi uterus dimulai pada tempat kira-kira batas tuba
denganuterus.
7) Akibatnya terhadap janin : setiap kontraksi dapat menghambataliran
darah dari plasenta ke janin. Kalau tekanannya melebihi75 mmHg
akan menyumbat aliran darah sama sekali. Kalau histerlampau kuat,
terlampau lama, atau terlampau sering dapatmenimbulkan gawat janin.
f. Darah lendir.
Darah bercampur lendir yang keluar dari uterus akibat pergeseran selaput
ketuban dengan dinding uterus pada waktupembukaan seviks.
2. Kala 2
Persalinan kala 2 sebagai berikut:
a. Dimulainya, hanya dapat diketahui dengan periksa dalam, dengan
menemukan serviks yang membuka lengkap (pembukaan lengkap,
pembukaan 10 cm). Tanda-tanda klinik lainnya ialah nyeri his yang sangat
hebat, pasien merasa “ingin mengejan”; “darah-lendir” bertambah
banyak;selaput ketuban pecah; perasaan seperti “mau buang air besar”;
hemoroid fisiologik mulai tapak.
b. Berakhir dengan lahirnya janin.
c. Lamanya, pada primigravida kira-kira 1 jam, multipara ½ jam.
d. Mengejan, disebab oleh turunnya kepala yang menekan rectum.Berakibat
meningkatnya tekanan intraabdominal yang memperkuatkontraksi
uterus.Jangan dibiarkan kalau serviks belum membuka lengkap atau
dilakukandi luar his, karena regangan yang berlebihan pada
ligamentumserviks lateralis dapat menimbulkan prolapsus uteri(turun
peranakan) di kemudian hari.
e. Perineum yang menggembung, terjadi pada waktu kepala janin mencapai
introitus vagina.Bertambah gembung pada setiap kontraksi uterus, yang
dapatmengakibatkan robekan perineum, kecuali kalau dilakukan
episotomi.
f. Kepala mulai tampak diantara labia minora (crowning).
g. Mekanisme persalinan.
3. Kala 3
Persalinan kala 3 meliputi:
a. Terjadinya ketika dimulainya setelah bayi lahir lengkap, dan berakhir
dengan lahirnya plasenta.
b. Lamanya biasanya 5 menit, tidak boleh lebih dari 15 menit.
c. Perlepasan plasenta merupakan akibat dari retraksi otot-otot uterus setelah
lahirnya janin yang akan menekan pembuluh-pembuluh darah ibu.
Kontraksinya berlangsung terus-menerus (tidak memanjang lagi ototnya).
d. Tanda lepasnya plasenta, sebagai berikut talipusat menjulur keluar, atau
kalau ditarik tidak ada tahanan, segumpal darah keluar dari vagina.
4. Kala 4
Persalinan kala 4 terjadi ketika dua jam pertama setalah persalinan
merupakan waktu yang kritisbagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja
mengalami perubahan fisikyang luar biasa – si ibu melahirkan bayi dari
perutnya dan bayisedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia
luar.Petugas/bidan harus tinggal bersama ibu dan bayi untuk
memastikanbahwa keduanya dalam kondisi yang stabil dan mengambil
tindakan yang tepat untuk melakukan stabilisasi.
Penanganan yang dapat dilakukan seorang penolong persalinan dalam
menghadapi persalinan kala 4 sebagai berikut:
a. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20 - 30 menit
selama jam kedua, jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai menjadi
keras. Apabila uterus berkontraksi, otot uterus akan menjepit pembuluh
darah untuk menghentikan perdarahan. Hal ini dapat mengurangi
kehilangan darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan.
b. Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih dan perdarahan setiap 15
menit pada jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua.
c. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi dan tawarkan ibu
makanan dan minuman yang disukainya.
d. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.
e. Anjurkan ibu untuk istirahat.
 f. Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi.
g. Lakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) selain bermanfaat untuk kedekatan
bayi dan ibu serta dapat mencegah perdarahan karena uterus berkontraksi.
h. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu
karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
Pastikan ibu sudah buang air kecil dalam 3 jam pascapersalinan.
Catatan penilaian selama kala IV antara lain :
a. Kontraksi uterus
b. Tinggi fundus
c. Tanda – tanda vital
d. Jumlah urine dan adanya distensi kandung kemih
e. Jumlah darah keluar
Tanda – tanda bahaya postpartum yaitu :
a. Demam
b. Perdarahan aktif
c. Keluar banyak bekuan darah
d. Bau busuk dari vagina
e. Pusing
f. Lemas luar biasa
g. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebat dari nyeri kontraksi biasa.

F. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

Berdasarkan (Saifuddin, 2002) bahwa cara menentukan persalinan sudah pada
waktunya adalah :
1. Melakukan anamnesa dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut:
a. Permulaan timbulnya kontraksi
b. Pengeluaran pervaginam seperti lendir, darah, dan atau cairan ketuban
c. Riwayat kehamilan, riwayat medik, riwayat sosial, masalah kesehatan ibu
dan kesehatan reproduksi yang pernah dialami
 2. Pemeriksaan Umum meliputi tanda vital, BB, TB, oedema, kondisi puting
susu, kandung kemih
3. Pemeriksaan Abdomen meliputi bekas luka operasi, Tinggi Fundus Uteri
(TFU), kontraksi, penurunan kepala, letak janin, besar janin, denyut jantung
janin (DJJ)
4. Pemeriksaan vagina meliputi pembukaan dan penipisan servik, selaput
ketuban penurunan dan molase, anggota tubuh janin  yang sudah teraba
5. Pemeriksaan Penunjang berupa:
a. Urine            : warna, kejernihan, bau, protein, BJ, dan lain-lain
b. Darah           : Hb, BT/CT, dan lain-lain.

G. Komplikasi
Berdasarkan (Hachermoore, 2001) bahwa komplikasi dari persalinan sebagai
berikut:
1. Infeksi.
2. Retensi plasenta.
3. Hematom pada vulva.
4. Ruptur uteri.
5. Emboli air ketuban.
6. Ruptur perineum.

H. Penatalaksanaan
Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk
penanganan plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:
1. Kaji kondisi fisik klien
2. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
3. Menganjurkan klien istirahat
4. Mengobservasi perdarahan
5. Memeriksa tanda vital
6. Memeriksa kadar Hb
7. Berikan cairan pengganti intravena RL
8. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih
 premature
Pengkajian
Tujuan anamnesis adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat
kesehatan, kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses
membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan
rencana asuhan atau perawatan yang sesuai, meliputi :
1. Nama, umur, dan alamat
2. Gravida dan para
3. Hari pertama haid terakhir
4. Kapan bayi akan lahir (menurut taksiran ibu)
5. Riwayat alergi obat-obat tertentu
6. Riwayat kehamilan yang sekarang dan sebelumnya
7. Riwayat medis lainnya (masalah pernapasan, hipertensi, gangguan jantung,
berkemih, dan lain-lain)
8. Riwayat medis saat ini (sakit kepala, gangguan penglihatan, pusing atau nyeri
epigastrum bagian atas)
Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan
bayinya serta kenyamanan fisik ibu bersalin, meliputi; pemeriksaan abdomen.
Pemeriksaan abdomen digunakan untuk :
1. Menentukan tinggi fundus uterus
2. Memantau kontraksi usus
3. Memantau denyut jantung janin
4. Menentukan presentasi
5. Menentukan penurunan bagian terbawah janin
Berdasarkan (Prawirohardjo, 2006) bahwa pemeriksaan dalam diperlukan
untuk menilai:
1. Vagina, terutama dindingnya, apakah ada bagian yang menyempit
2. Keadaan serta pembukaan serviks
3. Kapasitas panggul
4. Ada atau tidak adanya penghalang (tumor) pada jalan lahir
 5. Sifat fluor albus dan apakah ada alat yang sakit umpamanya bartholmitis,
urethritis, sistitis, dan sebagainya
6. Pecah tidaknya ketuban
7. Presentasi kepada janin
8. Turunnya kepala dalam ruang panggul
9. Penilaian besarnya kepala terhadap panggul
10. Apakah partus telah mulai atau sampai dimanakah partus telah berlangsung.
Mendokumentasikan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik kedalam patograf
meliputi: informasi tentang ibu, kondisi janin, kemajuan persalinan, jam dan
waktu, kontraksi uterus, obat-obatan dan cairan yang diberikan, kondisi ibu dan
asuhan serta pengamatan klinik, mencatat dan mengkaji hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik (Waspodo, 2007)

A. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2. Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat
informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
3. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan
kontaminasi fekal.
4. Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan
kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
5. Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan
sistem pendukung.
 Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisis situasi Setelah dilakukan asuhan 1. Orientasikan klien pada
kebutuhan tidak terpenuhi. keperawatan selama lingkungan, staf dan
……..diharapkan ansietas prosedur
pasien berkurang dengan 2. Berikan informasi
kriteria hasil: tentang perubahan
1. TTV dbn psikologis dan fisiologis
2. Pasien dapat pada persalinan
mengungkapkan 3. Kaji tingkat dan
perasaan cemasnya penyebab ansietas
3. Lingkungan sekitar 4. Pantau tekanan darah
pasien tenang dan dan nadi sesuai indikasi
kondusif 5. Anjurkan klien
mengungkapkan
perasaannya
6. Berikan lingkungan
yang tenang dan nyaman
untuk pasien
2. Kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji persiapan,tingkat
kemajuan persalinan b/d keperawatan pengetahuan dan
kurang mengingat informasi selama….,pengetahuan harapan klien
yang diberikan, kesalahan pasien tentang persalinan 2. Beri informasi dan
interpretasi informasi. meningkat dengan criteria kemajuan persalinan
hasil: normal
1. Pasien dapat 3. Demonstrasikan teknik
mendemonstrasikan pernapasan atau
teknik pernafasan dan relaksasi dengan tepat
posisi yang tepat untuk untuk setiap fase

3. Risiko tinggi terhadap
infeksi maternal b/d
pemeriksaan vagina berulang
dan kontaminasi fekal.
4. Risiko tinggi terhadap
kekurangan cairan b/d
masukan dan peningkatan
kehilangan cairan melalui
pernafasan mulut.
5. Risiko tinggi terhadap
koping individu tidak efektif
b/d ketidakadekuatan system
pendukung.
fase persalinan persalinan
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji latar belakang
keperawatan budaya klien.
selama….diharapkan 2. Kaji sekresi vagina,
infeksi maternal dapat pantau tanda-tanda vital.
terkontrol dengan criteria 3. Tekankan pentingnya
hasil: mencuci tangan yang
1. TTV dbn baik.
2. Tidak terdapat tanda- 4. Gunakan teknik aseptic
tanda infeksi saat pemeriksaan vagina.
5. Lakukan perawatan
perineal setelah
eliminasi.
Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau masukan dan
keperawatan haluaran.
selama…,diharapkan cairan 2. Pantau suhu setiap 4 jam
seimbang dengan kriterian atau lebih sering bila
hasil: suhu tinggi, pantau
1. TTV dbn tanda-tanda vital. DJJ
2. Input dan output cairan sesuai indikasi.
seimbang 3. Kaji produksi mucus dan
3. Turgor kulit baik turgor kulit.
4. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral.
5. Pantau kadar hematokrit.
Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan pemahaman
keperawatan dan harapan terhadap
selama…..,diharapkan proses persalinan
koping pasien efektif 2. Anjurkan
dengan criteria hasil: mengungkapkan
 1. Pasien dapat perasaan
mengungkapkan 3. Beri anjuran kuat thd
perasaannya mekanisme koping
positif dan
4. Bantu relaksasi

1. KALA I (Fase Aktif)

a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam
pada primipara)
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi.
2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.
3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan
pertambahan mobilitas gastrik.
5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay
oksigen dan aliran darah
c. Intervensi
 DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji derajat
dengan tekanan mekanik dari keperawatan ketidaknyamanan secara
bagian presentasi. selama…..,diharapkan nyeri verbal dan nonverbal    
terkontrol dengan criteria 2. Pantau dilatasi servik
hasil: 3. Pantau tanda vital dan
1. TTV dbn DJJ     
2. Pasien dapat 4. Bantu penggunaan
mendemonstrasikan teknik pernapasan dan
kontrol nyeri relaksasi
5. Bantu tindakan
kenyamanan spt.
6. Gosok punggung, kaki
7. Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
8. Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
9. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak
10. Berikan  lingkungan
yang tenang
2. Perubahan eliminasi urin b/d Setelah dilakukan asuhan 1. Palpasi di atas simpisis
perubahan masukan dan keperawatan pubis
kompresi mekanik kandung selama….,diharapkan 2. Monitor masukan dan
kemih. eliminasi urine pasien haluaran
normal dengan criteria 3. Anjurkan upaya
hasil: berkemih sedikitnya 1-2

3. Risiko tinggi terhadap
koping individu tidak efektif
b/d krisis situasi.
4. Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan
maternal b/d efek obat-
obatan pertambahan
mobilitas gastrik.
1. Cairan seimbang jam
2. Berkemih teratur 4. Posisikan klien tegak
dan cucurkan air hangat
di atas perineum
5. Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit
dan membrane mukosa
Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan pemahaman
keperawatan dan harapan terhadap
selama….,diharapkan proses persalinan
koping pasien efektif 2. Anjurkan
dengan criteria hasil: mengungkapkan
1. Pasien dapat perasaan
mengungkapkan 3. Beri anjuran kuat
peraannya terhadap mekanisme
koping positif dan bantu
relaksasi 
1. Pantau aktivitas uterus
keperawatan secara manual
selama….,diharapkan cidera 2. Lakukan tirah baring
terkontrol dengan criteria saat persalinan menjadi
hasil: intensif
1. TTV dbn 3. Hindari meninggikan
2. Aktivitas uterus baik klien tanpa perhatian
3. Posisi pasien nyaman 4. Tempatkan klien pada
posisi tegak, miring ke
kiri
5. Berikan perawatan
perineal selama 4 jam

5. Risiko tinggi terhadap
kerusakan gas janin b/d
perubahan suplay oksigen
dan aliran darah
Setelah asuhan keperawatan
selama….,diharapkan janin
dalam kondisi baik dengan
criteria hasil:
1. DJJ dbn
2. Presentasi kepala (+)
3. Kontraksi uterus teratur
6. Pantau suhu dan nadi
7. Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)
1. Kaji adanya kondisi
yang menurunkan situasi
uteri plasenta
2. Pantau DJJ dengan
segera bila pecah
ketuban
3. Instuksikan untuk tirah
baring bila presentasi
tidak masuk pelvis
4. Pantau turunnya janin
pada jalan lahir
5. Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi

2. KALA II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
a) Melaporkan kelelahan
b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
c) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
 a) Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
c) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
d) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
a) Servik dilatasi penuh (10 cm)
b) Peningkatan perdarahan pervagina
c) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi
hipertonik
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi derajat
mekanis pada bagian keperawatan ketidaknyamanan
presentasi selama….,diharapkan nyeri 2. Berikan tanda/ tindakan
terkontrol dengan criteria kenyamanan seperti
hasil: perawatan kulit, mulut,
1. TTV dbn perineal dan alat-alat
2. Pasien dapat tahun yang kering
mendemostrasikan nafas 3. Bantu pasien memilih
dalam dan teknik posisi yang nyaman untuk
mengejan mengedan
4. Pantau tanda vital ibu
dan DJJ

2. Perubahan curah jantung Setelah dilakukan asuhan
b/d fluktasi aliran balik keperawatan
vena selama…..,diharapkan
kondisi cardiovaskuler
pasien membaik dengan
criteria hasil:
1. TD dan nadi dbn
2. Suplay O2 tersedia
3. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan keperawatan
kerusakan integritas kulit selama….,diharapkan
b/d pada interaksi integritas kulit terkontrol
hipertonik dengan criteria hasil:
1. Luka perineum tertutup
(epiostomi)
5. Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi
1. Pantau tekanan darah dan
nadi tiap 5 – 15 menit
2. Anjurkan pasien untuk
inhalasi dan ekhalasi
selama upaya mengedan
3. Anjurkan klien / pasangan
memilih posisi persalinan
yang mengoptimalkan
sirkulasi
1. Bantu klien dan pasangan
pada posisi tepat
2. Bantu klien sesuai
kebutuhan
3. Kolaborasi epiostomi
garis tengah atau medic
lateral
4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi

3. KALA III
a. Pengkajian
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan
kembali normal    dengan cepat
b) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
c) Nadi melambat
 3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
a) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
b) Tali pusat memanjang pada muara vagina
b. Diagnosa Keperawatan
1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan
oral, muntah.
2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan
c. Intervensi
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan 1. Instruksikan klien untuk
kekurangan volume cairan keperawatan mendorong pada kontraksi
b/d kurang masukan oral, selama….,diharapkan 2. Kaji tanda vital setelah
muntah. cairan seimbang denngan pemberian oksitosin
criteria hasil: 3. Palpasi uterus
1. TTV dbn 4. Kaji tanda dan gejala
2. Darah yang keluar ± shock
200 – 300 cc 5. Massase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta
6. Kolaborasi pemberian
cairan parentral
2. Nyeri akut b/d trauma Setelah dilakukan asuhan 1. Bantu penggunaan teknik
jaringan setelah melahirkan keperawatan pernapasan
selama….,diharapkan nyeri 2. Berikan kompres es pada
terkontrol dengan criteria perineum setelah
 hasil: melahirkan
1. Pasien dapat control 3. Ganti pakaian dan liner
nyeri basah
4. Berikan selimut
penghangat
5. Kolaborasi perbaikan
episiotomy
3. Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan 1. Palpasi fundus uteri dan
maternal b/d posisi selama keperawatan massase dengan perlahan
persalinan selama….,diharapkan 2. Kaji irama pernafasan
cidera terkontrol dengan 3. Bersihkan vulva dan
criteria hasil: perineum dengan air dan
1. Plasenta keluar utuh larutan antiseptic
2. TTV dbn 4. Kaji perilaku klien dan
perubahan system saraf
pusat
5. Dapatkan sampel darah tali
pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi
6. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral

4. KALA IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
 2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin
lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat
pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah
selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml
untuk kelahiran saesaria
3) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi
spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan
miometri
3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota
leluarga
 c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji sifat dan derajat
hormone, trauma,edema keperawatan ketidaknyamanan
jaringan, kelelahan fisik selama….,diharapkan nyeri 2. Beri informasi yang tepat
dan psikologis, ansietas terkontrol dengan criteria tentang perawatan selama
hasil: periode pascapartum
1. Pasien dapat control 3. Lakukan tindakan
nyeri kenyamanan
4. Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi
5. Beri analgesic sesuai
kemampuan
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Tempatkan klien pada
kekurangan volume keperawatan posisi rekumben
cairan b/d selama….,diharapkan cairan 2. Kaji hal yang memperberat
kelelahan/ketegangan simbang dengan criteria kejadian intrapartal
miometri hasil: 3. Kaji masukan dan haluaran
1. TD dbn 4. Perhatikan jenis persalinan
2. Jumlah dan warna dan anastesi, kehilangan
lokhea dbn daripada persalinan
5. Kaji tekanan darah dan nadi
setiap 15 menit
6. Dengan perlahan massase
fundus bila lunak
7. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliranlokhea
8. Kolaborasi pemberian

3. Perubahan ikatan proses Setelah dilakukan asuhan
keluarga b/d keperawatan
transisi/peningkatan selama…..,diharapkan
anggota keluarga proses keluarga baik dengan
criteria hasil:
1. Ada kedekatan ibu
dengan bayi
cairan parentral
1. Anjurkan klien untuk
menggendong, menyentuh
bayi
2. Observasi dan catat
interaksi bayi
3. Anjurkan dan bantu
pemberian ASI, tergantung
pada pilihan klien

DAFTAR PUSTAKA

Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal.Jakarta: USAID

FKUI.(2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Media Aesculapius. Jakarta

Gary dkk. Obstetri Williams,Edisi 21, Jakarta, EGC; 2006.

Mc Closky & Bulechek.(2000).Nursing Intervention Classification (NIC).United

States of America:Mosby.

Meidian, JM. (2000).Nursing Outcomes Classification (NOC).United States of

America:Mosby.

Mitayani.(2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan EdisiIII. Jakarta: Yayasan Bima pustaka

Sarwana Prawirohardjo.