BAB I

KONSEP MEDIS
A. Defenisi
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup
bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput
janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009). Persalinan normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir
spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).
Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm
(bukan prematur atau postmatur), mempunyai omset yang spontan (tidak di
induksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya (bukan
partus presipitatus atau partus lama), mempunyai janin (tunggal) dengan
persentasi verteks (puncak kepala ) dan oksiput pada bagian anterior pelvis,
terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forseps), tidak mencakup komplikasi
(seperti perdarahan hebat), mencakup kelahiran plasenta yang normal (Forrer,
2001).
Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pengertian dari persalinan
normal (eutosia) adalah proses kelahiran janin pada kehamilan cukup bulan
(aterm 37-42 minggu), pada janin letak memanjang dan presentasi belakang
kepala, yang disusul dengan pengeluaran plasenta dan seluruh proses kelahiran itu
berakhir dalam waktu kurang dari 24 jam, tanpa tindakan atau pertolongan buatan
dan tanpa komplikasi.
B. Etiologi
Menurut Muchtar (2002) beberapa teori mengemukakan etiologi dari
persalinan adalah meliputi:
1. Teori penurunan hormon, pada 1-2 minggu sebelum proses persalinan mulai
terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja
sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan
pembuluh darah sehingga timbul kontraksi otot rahim bila kadar progesterone
menurun.

2. Teori placenta menjadi tua, dengan semakin tuanya plasenta akan

menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan
kekejangan pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim
3. Teori distensi rahim, rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan
iskemia otot-otot rahim,sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenter
4. Teori iritasi mekanik, di belakang serviks terletak ganglion servikal (fleksus
frankenhauser), bila ganglion ini di geser dan di tekan misalnya oleh kepala
janin,akan timbul kontraksi rahim.
5. Induksi partus, dengan jalan gagang laminaria,aniotomi,oksitosin drip dan
sexio caesarea.
C. Fisiologi Persalinan
Fisiologi persalinan berdasarkan (Winkjosastro, 2005) yang menyatakan
bahwa sebab-sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang komplek.
Perubahan-perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan
mulai dari berlangsungnya partus antara lain penurunan kadarhormon progesteron
dan

estrogen.

Progesteron

merupakan

penenang

bagi

otot-otot

uterus.

Menurunnya kadarhormon ini terjadi 1-2 minggu sebelum persalinan. Kadar

prostaglandin meningkat menimbulkan kontraksi myometrium. Keadaan uterus
yang membesar menjadi tegang mengakibatkan iskemi otot-otot uterus yang
mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta berdegenerasi. Tekanan
pada ganglion servikale dari fleksus frankenhauser di belakang servik
menyebabkan uterus berkontraksi.
D. Manifestasi Klinis
Berdasarkan Manuaba (2007) bahwa tanda menjelang persalinan sebagai
berikut:
1.

Untuk primigravida kepala janin telah masuk PAP pada minggu 36 yang
disebut lightening

2.

Rasa sesak di daerah epigastrum makin berkurang.

3.

Masuknya kepala janin menimbulkan sesak dibagian bawah dan menekan

kandung kemih.

4.

Dapat menimbulkan sering kencing atau polakisuria

5.

Pemeriksaan tinggi fundus uteri semakin turun; serviks uteri mulai lunak,
sekalipun terdapat pembukaan

6.

Braxton Hicks semakin frekuen ditandai dengan:

a. Sifatnya ringan, pendek, tidak menentu jumlahnya dalam 10 menit
b. Pengaruhnya terhadap effescement dan pembukaan serviks dapat mulai
muncul.
c. Kadang-kadang pada multigravida sudah terdapat pembukaan.
d. Dengan stripping selaput ketuban akan dapat memicu his semakin frekuen
dan persalinan dapat dimulai.

E. Proses Persalinan
Berdasarkan Winkjosastro (2005) dan Roestam (2002), bahwa proses
persalinan terbagi menjadi 4 kala yaitu:
1. Kala I : Pembukaan serviks.
2. Kala II : Kala pengeluaran janin.
3. Kala III : Kala pengeluaran plasenta.
4. Kala IV : Hingga 1 jam setelah plasenta lahir.
Tanda-tanda dan gejala inpartu :
1. Penipisan dan pembukaan serviks.
2. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2
kali dalam 10 menit ).
3. Cairan lender bercampur darah (show) melalui vagina.
4. Adanya HIS.

His sesungguhnya
a Rasa sakit :
teratur
Interval makin pendek
semakin lama semakin kuat
dirasakan paling sakit di
daerah punggung
intensitas makin kuat kalau
penderita berjalan.
b Keluar show

His palsu
a Rasa sakit :
tidak teratur
interval panjang
kekuatan tetap
dirasakan kuat di daerah
perut
tak
ada
perubahan
walaupun

Serviks

membuka

dan

menipis.

b
c

penderita berjalan
Tidak keluar show
Serviks tertutup dan tak ada
pembukaan.

Berdasarkan Winkjosastro (2005) dan Roestam (2002), menyatakan bahwa

fase-fase dalam persalinan:
1. Kala 1
a. Fase Laten
1) Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks.
2) Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
3) Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b. Fase Aktif
1) Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap
(kontraksi dianggap adekuat, memadai jika terjadi tiga kali atau lebih
dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40detik atau lebih).
2) Dari pembukaan 4 cm hingga mencaspai pembukaan lengkap atau 10
cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara
atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara).
3) Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
Pemantauan kala 1 fase aktif persalinan dapat dilakukan dengan
menggunakan partograf. Partograf adalah alat bantu yang digunakan selama
fase aktif persalinan. Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah:
a

Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai

pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam.

Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan
demikian, juga dapat melakukan deteksi secara dini setiap kemungkinan
terjadinya partus lama.

Halaman depan partograf untuk mencatat atau memantau :

a

Kesejahteraan janin, meliputi pemeriksaan denyut jantung janin (setiap

jam), warna air ketuban (setiap pemeriksaan dalam), penyusupan sutura
(setiap pemeriksaan dalam).

Kemajuan persalinan, meliputi pemeriksaan frekuensi dan lamanya

kontraksi uterus (setiap jam), pembukaan serviks (setiap 4 jam),

penurunan kepala (setiap 4 jam).

Kesejahteraan ibu , meliputi pemeriksaan nadi (setiap jam), tekanan
darah dan temperatur tubuh (setiap 4 jam), prodeksi urin , aseton dan

protein ( setiap 2 sampai 4 jam), makan dan minum.

Proses persalinan pada kala I :
a. Dimulai pada waktu serviks membuka karena his: kontraksi uterus yang
teratur, makin sering, makin nyeri; disertai pengeluaran darah-lendir (tidak
lebih banyak dari darah haid).
b. Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksadalam bibir porsio tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya
pecah pada akhir kala I.
c. Lamanya tergantung paritas ibu : primigravida 12 jam, multigravida 7
jam.
d. Mekanisme pembukaan serviks adalah sebagai berikut : kontraksi segmen
atas

uterus dan retraksi (regangan) segmen bawah uterus yang

mengakibatkan pembukaan serviks. Akhirnya segmen bawah uterus makin

menipis, dan segmen atas uterus (korpus) makin menebal.
e. His
1) Frekuensi : 1 kali/10 menit pada permulaan persalinan 2-3kali/10
2)
3)
4)
5)
6)

menit pada akhir kala I.

Lamanya : kurang lebih satu menit.
Nyerinya : berasal dari regangan seviks yang membuka.
Terjadi kalau tekanan intrauterine melebihi 20 mmHg.
Biasanya dimulai dari tulang belakang yang menjalar ke depan.
Kontraksi uterus dimulai pada tempat kira-kira batas

tuba

denganuterus.
7) Akibatnya terhadap janin : setiap kontraksi dapat menghambataliran
darah dari plasenta ke janin. Kalau tekanannya melebihi75 mmHg
akan menyumbat aliran darah sama sekali. Kalau histerlampau kuat,
terlampau lama, atau terlampau sering dapatmenimbulkan gawat janin.
f. Darah lendir.
Darah bercampur lendir yang keluar dari uterus akibat pergeseran selaput
ketuban dengan dinding uterus pada waktupembukaan seviks.
2. Kala 2
Persalinan kala 2 sebagai berikut:

a. Dimulainya, hanya dapat diketahui dengan periksa dalam, dengan

menemukan serviks yang membuka lengkap (pembukaan lengkap,
pembukaan 10 cm). Tanda-tanda klinik lainnya ialah nyeri his yang sangat
hebat, pasien merasa ingin mengejan; darah-lendir bertambah
banyak;selaput ketuban pecah; perasaan seperti mau buang air besar;
hemoroid fisiologik mulai tapak.
b. Berakhir dengan lahirnya janin.
c. Lamanya, pada primigravida kira-kira 1 jam, multipara jam.
d. Mengejan, disebab oleh turunnya kepala yang menekan rectum.Berakibat
meningkatnya

tekanan

intraabdominal

yang

memperkuatkontraksi

uterus.Jangan dibiarkan kalau serviks belum membuka lengkap atau

dilakukandi

luar

his,

karena

regangan

yang

berlebihan

pada

ligamentumserviks lateralis dapat menimbulkan prolapsus uteri(turun

peranakan) di kemudian hari.
e. Perineum yang menggembung, terjadi pada waktu kepala janin mencapai
introitus vagina.Bertambah gembung pada setiap kontraksi uterus, yang
dapatmengakibatkan

robekan

perineum,

kecuali

kalau

dilakukan

episotomi.
f. Kepala mulai tampak diantara labia minora (crowning).
g. Mekanisme persalinan.
3. Kala 3
Persalinan kala 3 meliputi:
a. Terjadinya ketika dimulainya setelah bayi lahir lengkap, dan berakhir
dengan lahirnya plasenta.
b. Lamanya biasanya 5 menit, tidak boleh lebih dari 15 menit.
c. Perlepasan plasenta merupakan akibat dari retraksi otot-otot uterus setelah
lahirnya janin yang akan menekan pembuluh-pembuluh darah ibu.
Kontraksinya berlangsung terus-menerus (tidak memanjang lagi ototnya).
d. Tanda lepasnya plasenta, sebagai berikut talipusat menjulur keluar, atau
kalau ditarik tidak ada tahanan, segumpal darah keluar dari vagina.
4. Kala 4
Persalinan kala 4 terjadi ketika dua jam pertama setalah persalinan
merupakan waktu yang kritisbagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja
mengalami perubahan fisikyang luar biasa si ibu melahirkan bayi dari
perutnya dan bayisedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia
luar.Petugas/bidan

harus

tinggal

bersama

ibu

dan

bayi

untuk

memastikanbahwa keduanya dalam kondisi yang stabil dan mengambil

tindakan yang tepat untuk melakukan stabilisasi.
Penanganan yang dapat dilakukan seorang penolong persalinan dalam
menghadapi persalinan kala 4 sebagai berikut:
a. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20 - 30 menit
selama jam kedua, jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai menjadi
keras. Apabila uterus berkontraksi, otot uterus akan menjepit pembuluh
darah untuk menghentikan perdarahan. Hal ini dapat mengurangi
kehilangan darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan.
b. Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih dan perdarahan setiap 15
menit pada jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua.
c. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi dan tawarkan ibu
d.
e.
f.
g.

makanan dan minuman yang disukainya.

Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.
Anjurkan ibu untuk istirahat.
Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi.
Lakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) selain bermanfaat untuk kedekatan

bayi dan ibu serta dapat mencegah perdarahan karena uterus berkontraksi.
h. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu
karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
Pastikan ibu sudah buang air kecil dalam 3 jam pascapersalinan.
Catatan penilaian selama kala IV antara lain :
a. Kontraksi uterus
b. Tinggi fundus
c. Tanda tanda vital
d. Jumlah urine dan adanya distensi kandung kemih
e. Jumlah darah keluar
Tanda tanda bahaya postpartum yaitu :
a. Demam
b. Perdarahan aktif
c. Keluar banyak bekuan darah
d. Bau busuk dari vagina
e. Pusing
f. Lemas luar biasa
g. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebat dari nyeri kontraksi biasa.

F. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

Berdasarkan (Saifuddin, 2002) bahwa cara menentukan persalinan sudah pada

waktunya adalah :
1. Melakukan anamnesa dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut:
a. Permulaan timbulnya kontraksi
b. Pengeluaran pervaginam seperti lendir, darah, dan atau cairan ketuban
c. Riwayat kehamilan, riwayat medik, riwayat sosial, masalah kesehatan ibu
dan kesehatan reproduksi yang pernah dialami
2. Pemeriksaan Umum meliputi tanda vital, BB, TB, oedema, kondisi puting
susu, kandung kemih
3. Pemeriksaan Abdomen meliputi bekas luka operasi, Tinggi Fundus Uteri
(TFU), kontraksi, penurunan kepala, letak janin, besar janin, denyut jantung
janin (DJJ)
4. Pemeriksaan vagina meliputi pembukaan dan penipisan servik, selaput
ketuban penurunan dan molase, anggota tubuh janin yang sudah teraba
5. Pemeriksaan Penunjang berupa:
a. Urine
: warna, kejernihan, bau, protein, BJ, dan lain-lain
b. Darah
: Hb, BT/CT, dan lain-lain.
G. Komplikasi
Berdasarkan (Hachermoore, 2001) bahwa komplikasi dari persalinan sebagai
berikut:
1.

Infeksi.

2.

Retensi plasenta.

3.

Hematom pada vulva.

4.

Ruptur uteri.

5.

Emboli air ketuban.

6. Ruptur perineum.

H. Penatalaksanaan
Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk
1.
2.
3.
4.

penanganan plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:

Kaji kondisi fisik klien
Menganjurkan klien untuk tidak coitus
Menganjurkan klien istirahat
Mengobservasi perdarahan

5.
6.
7.
8.

Memeriksa tanda vital

Memeriksa kadar Hb
Berikan cairan pengganti intravena RL
Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih
premature

BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Tujuan anamnesis adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat
kesehatan, kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses
membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan
rencana asuhan atau perawatan yang sesuai, meliputi :
1. Nama, umur, dan alamat
2. Gravida dan para
3. Hari pertama haid terakhir
4. Kapan bayi akan lahir (menurut taksiran ibu)
5. Riwayat alergi obat-obat tertentu
6. Riwayat kehamilan yang sekarang dan sebelumnya
7. Riwayat medis lainnya (masalah pernapasan, hipertensi, gangguan jantung,
berkemih, dan lain-lain)
8. Riwayat medis saat ini (sakit kepala, gangguan penglihatan, pusing atau nyeri
epigastrum bagian atas)

Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan
bayinya serta kenyamanan fisik ibu bersalin, meliputi; pemeriksaan abdomen.
Pemeriksaan abdomen digunakan untuk :
1.
2.
3.
4.
5.

Menentukan tinggi fundus uterus

Memantau kontraksi usus
Memantau denyut jantung janin
Menentukan presentasi
Menentukan penurunan bagian terbawah janin
Berdasarkan (Prawirohardjo, 2006) bahwa pemeriksaan dalam diperlukan

untuk menilai:
1.
2.
3.
4.
5.

Vagina, terutama dindingnya, apakah ada bagian yang menyempit

Keadaan serta pembukaan serviks
Kapasitas panggul
Ada atau tidak adanya penghalang (tumor) pada jalan lahir
Sifat fluor albus dan apakah ada alat yang sakit umpamanya bartholmitis,

urethritis, sistitis, dan sebagainya

6. Pecah tidaknya ketuban
7. Presentasi kepada janin
8. Turunnya kepala dalam ruang panggul
9. Penilaian besarnya kepala terhadap panggul
10. Apakah partus telah mulai atau sampai dimanakah partus telah berlangsung.
Mendokumentasikan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik kedalam patograf
meliputi: informasi tentang ibu, kondisi janin, kemajuan persalinan, jam dan
waktu, kontraksi uterus, obat-obatan dan cairan yang diberikan, kondisi ibu dan
asuhan serta pengamatan klinik, mencatat dan mengkaji hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik (Waspodo, 2007)
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2. Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat
informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
3. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan
kontaminasi fekal.
4. Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan
kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
5. Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan
sistem pendukung.

C. Intervensi
NO
1.

DIAGNOSA
NOC
KEPERAWATAN
Ansietas b/d krisis situasi Setelah dilakukan asuhan
kebutuhan tidak terpenuhi.

keperawatan selama

NIC
1. Orientasikan klien pada
lingkungan,

..diharapkan ansietas
pasien berkurang dengan

prosedur
2. Berikan
tentang

kriteria hasil:
1. TTV dbn
2. Pasien

staf

dan

informasi
perubahan

psikologis dan fisiologis

dapat

mengungkapkan

pada persalinan
3. Kaji
tingkat

dan

perasaan cemasnya
penyebab ansietas
3. Lingkungan
sekitar 4. Pantau tekanan darah
pasien

tenang

dan

kondusif

dan nadi sesuai indikasi

5. Anjurkan
klien
mengungkapkan
perasaannya
6. Berikan
lingkungan
yang tenang dan nyaman

2.

Kurang pengetahuan tentang

Setelah dilakukan asuhan

kemajuan persalinan b/d

keperawatan

kurang mengingat informasi

selama.,pengetahuan

yang diberikan, kesalahan

pasien tentang persalinan

interpretasi informasi.

meningkat dengan criteria

hasil:
1. Pasien dapat
mendemonstrasikan
teknik pernafasan dan
posisi yang tepat untuk

3.

Risiko tinggi terhadap

fase persalinan
Setelah dilakukan asuhan

infeksi maternal b/d

keperawatan

pemeriksaan vagina berulang

selama.diharapkan

untuk pasien
1. Kaji persiapan,tingkat
pengetahuan dan
harapan klien
2. Beri informasi dan
kemajuan persalinan
normal
3. Demonstrasikan teknik
pernapasan atau
relaksasi dengan tepat
untuk setiap fase
persalinan
1. Kaji latar belakang
budaya klien.
2. Kaji sekresi vagina,

dan kontaminasi fekal.

infeksi maternal dapat

terkontrol dengan criteria
hasil:
1. TTV dbn
2. Tidak terdapat tandatanda infeksi

pantau tanda-tanda vital.

3. Tekankan pentingnya
mencuci tangan yang
baik.
4. Gunakan teknik aseptic
saat pemeriksaan vagina.
5. Lakukan perawatan
perineal setelah

4.

eliminasi.
1. Pantau masukan dan

Risiko tinggi terhadap

Setelah dilakukan asuhan

kekurangan cairan b/d

keperawatan

masukan dan peningkatan

selama,diharapkan cairan

2. Pantau suhu setiap 4 jam

kehilangan cairan melalui

seimbang dengan kriterian

atau lebih sering bila

pernafasan mulut.

hasil:
1. TTV dbn
2. Input dan output cairan
seimbang
3. Turgor kulit baik

haluaran.

suhu tinggi, pantau

tanda-tanda vital. DJJ
sesuai indikasi.
3. Kaji produksi mucus dan
turgor kulit.
4. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral.

5.

Risiko tinggi terhadap

Setelah dilakukan asuhan

koping individu tidak efektif

keperawatan

b/d ketidakadekuatan system

selama..,diharapkan

pendukung.

koping pasien efektif

dengan criteria hasil:
1. Pasien dapat
mengungkapkan
perasaannya

5. Pantau kadar hematokrit.

1. Tentukan pemahaman
dan harapan terhadap
proses persalinan
2. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan
3. Beri anjuran kuat thd
mekanisme koping
positif dan
4. Bantu relaksasi

1. KALA I (Fase Aktif)

a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam
pada primipara)
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi.
2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.
3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan
pertambahan mobilitas gastrik.
5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay
oksigen dan aliran darah
c. Intervensi
N
O
1.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan

NOC
Setelah dilakukan asuhan

dengan tekanan mekanik dari keperawatan

bagian presentasi.

selama..,diharapkan nyeri
terkontrol dengan criteria
hasil:
1. TTV dbn
2. Pasien dapat
mendemonstrasikan
kontrol nyeri

NIC
1. Kaji derajat
ketidaknyamanan secara
verbal dan nonverbal
2. Pantau dilatasi servik
3. Pantau tanda vital dan
DJJ
4. Bantu penggunaan
teknik pernapasan dan
relaksasi
5. Bantu tindakan
kenyamanan spt.
6. Gosok punggung, kaki

7. Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
8. Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
9. Dukung keputusan klien
menggunakan obatobatan/tidak
10. Berikan lingkungan
2.

Perubahan eliminasi urin b/d

Setelah dilakukan asuhan

perubahan masukan dan

keperawatan

kompresi mekanik kandung

selama.,diharapkan

kemih.

eliminasi urine pasien

normal dengan criteria
hasil:
1. Cairan seimbang
2. Berkemih teratur

yang tenang
1. Palpasi di atas simpisis
pubis
2. Monitor masukan dan
haluaran
3. Anjurkan upaya
berkemih sedikitnya 1-2
jam
4. Posisikan klien tegak
dan cucurkan air hangat
di atas perineum
5. Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit

3.

dan membrane mukosa

1. Tentukan pemahaman

Risiko tinggi terhadap

Setelah dilakukan asuhan

koping individu tidak efektif

keperawatan

dan harapan terhadap

b/d krisis situasi.

selama.,diharapkan

proses persalinan

koping pasien efektif

dengan criteria hasil:
1. Pasien dapat
mengungkapkan
peraannya

2. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan
3. Beri anjuran kuat
terhadap mekanisme

koping positif dan bantu

4.

Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan

relaksasi
1. Pantau aktivitas uterus

maternal b/d efek obat-

keperawatan

secara manual

obatan pertambahan

selama.,diharapkan cidera 2. Lakukan tirah baring

mobilitas gastrik.

terkontrol dengan criteria

saat persalinan menjadi

hasil:
1. TTV dbn
2. Aktivitas uterus baik
3. Posisi pasien nyaman

intensif
3. Hindari meninggikan
klien tanpa perhatian
4. Tempatkan klien pada
posisi tegak, miring ke
kiri
5. Berikan perawatan
perineal selama 4 jam
6. Pantau suhu dan nadi
7. Kolaborasi pemberian

5.

antibiotik (IV)
1. Kaji adanya kondisi

Risiko tinggi terhadap

Setelah asuhan keperawatan

kerusakan gas janin b/d

selama.,diharapkan janin

yang menurunkan situasi

perubahan suplay oksigen

dalam kondisi baik dengan

uteri plasenta

dan aliran darah

criteria hasil:
1. DJJ dbn
2. Presentasi kepala (+)
3. Kontraksi uterus teratur

2. Pantau DJJ dengan

segera bila pecah
ketuban
3. Instuksikan untuk tirah
baring bila presentasi
tidak masuk pelvis
4. Pantau turunnya janin
pada jalan lahir
5. Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi

2. KALA II

a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
a) Melaporkan kelelahan
b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
c) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
a) Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
c) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
d) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
a) Servik dilatasi penuh (10 cm)
b) Peningkatan perdarahan pervagina
c) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi
hipertonik
c. Intervensi
NO
1.

DIAGNOSA

NOC

KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d tekanan

Setelah dilakukan asuhan

mekanis pada bagian

keperawatan

presentasi

selama.,diharapkan nyeri
terkontrol dengan criteria
hasil:
1. TTV dbn
2. Pasien dapat
mendemostrasikan nafas
dalam dan teknik

NIC
1. Identifikasi derajat
ketidaknyamanan
2. Berikan tanda/ tindakan
kenyamanan seperti
perawatan kulit, mulut,
perineal dan alat-alat
tahun yang kering
3. Bantu pasien memilih

mengejan

posisi yang nyaman untuk

mengedan
4.

Pantau tanda vital ibu

dan DJJ

5. Kolaborasi pemasangan
2.

Perubahan curah jantung

Setelah dilakukan asuhan

b/d fluktasi aliran balik

keperawatan

vena

selama..,diharapkan

kateter dan anastesi

1. Pantau tekanan darah dan
nadi tiap 5 15 menit
2. Anjurkan pasien untuk

kondisi cardiovaskuler

inhalasi dan ekhalasi

pasien membaik dengan

selama upaya mengedan

criteria hasil:
1. TD dan nadi dbn
2. Suplay O2 tersedia

3. Anjurkan klien / pasangan

memilih posisi persalinan
yang mengoptimalkan

3.

Risiko tinggi terhadap

Setelah asuhan keperawatan

kerusakan integritas kulit

selama.,diharapkan

b/d pada interaksi

integritas kulit terkontrol

hipertonik

dengan criteria hasil:

1. Luka perineum tertutup
(epiostomi)

sirkulasi
1. Bantu klien dan pasangan
pada posisi tepat
2. Bantu klien sesuai
kebutuhan
3.

Kolaborasi epiostomi
garis tengah atau medic
lateral

4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi
3. KALA III
a. Pengkajian
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan
kembali normal dengan cepat
b) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi

c) Nadi melambat
3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 300 ml
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
a) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
b) Tali pusat memanjang pada muara vagina
b. Diagnosa Keperawatan
1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan
oral, muntah.
2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan
c. Intervensi
N
O
1.

DIAGNOSA

NOC

KEPERAWATAN
Risiko tinggi terhadap

Setelah dilakukan asuhan

kekurangan volume cairan

keperawatan

b/d kurang masukan oral,

selama.,diharapkan

muntah.

cairan seimbang denngan

criteria hasil:
1. TTV dbn
2. Darah yang keluar
200 300 cc

NIC
1. Instruksikan klien untuk
mendorong pada kontraksi
2. Kaji tanda vital setelah
pemberian oksitosin
3. Palpasi uterus
4. Kaji tanda dan gejala
shock
5. Massase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta
6. Kolaborasi pemberian

2.

Nyeri akut b/d trauma

Setelah dilakukan asuhan

jaringan setelah melahirkan

keperawatan

cairan parentral
1. Bantu penggunaan teknik
pernapasan

selama.,diharapkan nyeri 2. Berikan kompres es pada

terkontrol dengan criteria
hasil:
1. Pasien dapat control
nyeri

perineum setelah
melahirkan
3. Ganti pakaian dan liner
basah

4. Berikan selimut
penghangat
5. Kolaborasi perbaikan
3.

Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan

episiotomy
1. Palpasi fundus uteri dan

maternal b/d posisi selama

keperawatan

persalinan

selama.,diharapkan

2. Kaji irama pernafasan

cidera terkontrol dengan

3. Bersihkan vulva dan

criteria hasil:
1. Plasenta keluar utuh
2. TTV dbn

massase dengan perlahan

perineum dengan air dan

larutan antiseptic
4. Kaji perilaku klien dan
perubahan system saraf
pusat
5. Dapatkan sampel darah tali
pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi
6. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral

4. KALA IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin
lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat
pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah
selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml
untuk kelahiran saesaria
3) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis

5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi
spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan
miometri
3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota
leluarga

c. Intervensi
N
O
1.

DIAGNOSA

NOC

KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d efek

Setelah dilakukan asuhan

hormone, trauma,edema

keperawatan

jaringan, kelelahan fisik

selama.,diharapkan nyeri

dan psikologis, ansietas

terkontrol dengan criteria hasil:

1. Pasien dapat control nyeri

NIC
1. Kaji sifat dan derajat
ketidaknyamanan
2. Beri informasi yang
tepat tentang perawatan
selama periode
pascapartum
3. Lakukan tindakan
kenyamanan
4. Anjurkan penggunaan

teknik relaksasi
5. Beri analgesic sesuai
2.

Resiko tinggi kekurangan

Setelah dilakukan asuhan

volume cairan b/d

keperawatan

kelelahan/ketegangan

selama.,diharapkan cairan

miometri

simbang dengan criteria hasil:

1. TD dbn
2. Jumlah dan warna lokhea
dbn

kemampuan
1. Tempatkan klien pada
posisi rekumben
2. Kaji hal yang
memperberat kejadian
intrapartal
3. Kaji masukan dan
haluaran
4. Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan
5. Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
6. Dengan perlahan
massase fundus bila
lunak
7. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliranlokhea
8. Kolaborasi pemberian

3.

cairan parentral
1. Anjurkan klien untuk

Perubahan ikatan proses

Setelah dilakukan asuhan

keluarga b/d

keperawatan

menggendong,

transisi/peningkatan

selama..,diharapkan proses

menyentuh bayi

anggota keluarga

keluarga baik dengan criteria

2. Observasi dan catat

hasil:
1. Ada kedekatan ibu dengan
bayi

interaksi bayi
3. Anjurkan dan bantu
pemberian ASI,
tergantung pada pilihan

klien

DAFTAR PUSTAKA
Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal.Jakarta: USAID
FKUI.(2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Media Aesculapius. Jakarta
Gary dkk. Obstetri Williams,Edisi 21, Jakarta, EGC; 2006.
Mc Closky & Bulechek.(2000).Nursing Intervention Classification (NIC).United
States of America:Mosby.
Meidian, JM. (2000).Nursing Outcomes Classification (NOC).United States of
America:Mosby.
Mitayani.(2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC
Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan EdisiIII. Jakarta: Yayasan Bima pustaka
Sarwana Prawirohardjo.