LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN NY.

F
DENGAN DIAGNOSA MEDIS G1P0 UK 41 MINGGU INPARTU / TH/
FASE LATEN +OLIGOHIDRAMNION DI RUANG VK RSI DARUS
SYIFA’ SURABAYA

OLEH :

ALIK CHUSNUL
MU’AFIYAH

NIM : 2022090030

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS GRESIK

2022

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN NY. F DENGAN DIAGNOSA MEDIS G1P0 UK 41 MINGGU
INPARTU /TH/FASE LATEN + OLIGOHIDRAMNION DI RUANG VK RSI
DARUS SYIFA’ SURABAYA
 Surabaya, 13 Oktober 2022

Mahasiswa

Alik Chusnul Mu’afiyah

NIM : 2022090030

Preseptorship Dosen Pembimbing

Roudlotul Hikmah, Amd.Keb Yuanita Saiful, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NPP : 02.188.01.08 NIDN : 0710112801

Mengetahui
KEPALA RUANGAN

Roudlotul Hikmah, Amd.Keb.

NPP : 02.188.01.08
BAB 1

KONSEP DASAR

A. Pengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan placenta) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain
dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Bari Saifuddin, 2008).
 Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau
hampir cukup bulan disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu
(Mitayani, 2009).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala
yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Farrel
H, 2011).

B. Patofisiologi
patofisiologi persalinan berdasarkan (Winkjosastro, 2005) yang menyatakan bahwa
sebab-sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang komplek. Perubahan-
perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dari
berlangsungnya partus antara lain penurunan kadarhormon progesteron dan estrogen.
Progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. Menurunnya kadarhormon ini
terjadi 1-2 minggu sebelum persalinan. Kadar prostaglandin meningkat menimbulkan
kontraksi myometrium. Keadaan uterus yang membesar menjadi tegang mengakibatkan
iskemi otot-otot uterus yang mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta 
berdegenerasi. Tekanan pada ganglion servikale dari fleksus frankenhauser di belakang
servik menyebabkan uterus berkontraksi. 

C. Etiologi
Menurut Muchtar (2002) beberapa teori mengemukakan etiologi dari persalinan
adalah meliputi:
1. Teori penurunan hormon, pada 1-2 minggu sebelum proses persalinan mulai terjadi
penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai
penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah
sehingga timbul kontraksi otot rahim bila kadar progesterone menurun.
2. Teori placenta menjadi tua, dengan semakin tuanya plasenta akan menyebabkan
turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh
darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim
3. Teori distensi rahim, rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia
otot-otot rahim,sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenter
 4. Teori iritasi mekanik, di belakang serviks terletak ganglion servikal (fleksus
frankenhauser), bila ganglion ini di geser dan di tekan misalnya oleh kepala janin,akan
timbul kontraksi rahim.
5. Induksi partus, dengan jalan gagang laminaria,aniotomi,oksitosin drip dan sexio
caesarea.

D. Manifestasi Klinis

Berdasarkan Manuaba (2007) bahwa tanda menjelang persalinan sebagai berikut:

1. Untuk primigravida kepala janin telah masuk PAP pada minggu 36 yang disebut
lightening
2. Rasa sesak di daerah epigastrum makin berkurang.
3. Masuknya kepala janin menimbulkan sesak dibagian bawah dan menekan kandung
kemih.
4. Dapat menimbulkan sering kencing atau polakisuria
5. Pemeriksaan tinggi fundus uteri semakin turun; serviks uteri mulai lunak, sekalipun
terdapat pembukaan
6. Braxton Hicks semakin frekuen ditandai dengan:
a. Sifatnya ringan, pendek, tidak menentu jumlahnya dalam 10 menit
b. Pengaruhnya terhadap effescement dan pembukaan serviks dapat mulai muncul.
c. Kadang-kadang pada multigravida sudah terdapat pembukaan.
d. Dengan stripping selaput ketuban akan dapat memicu his semakin frekuen dan
persalinan dapat dimulai.

E. Tahap-tahap Persalinan
Berdasarkan Winkjosastro (2005) dan Roestam (2002), bahwa proses persalinan
terbagi menjadi 4 kala yaitu:
1. Kala I : Pembukaan serviks.
2. Kala II : Kala pengeluaran janin.
3. Kala III : Kala pengeluaran plasenta.
4. Kala IV : Hingga 1 jam setelah plasenta lahir.
Tanda-tanda dan gejala inpartu :
1. Penipisan dan pembukaan serviks.
2. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali
dalam 10 menit ).
3. Cairan lender bercampur darah (show) melalui vagina.
4. Adanya HIS.

His sesungguhnya His palsu

a Rasa sakit :
 teratur
 Interval makin pendek
 semakin lama semakin
kuat
 dirasakan paling sakit di
 daerah punggung
 intensitas makin kuat
kalau
 penderita berjalan.
b Keluar “show”
c Serviks membuka dan
menipis.
a Rasa sakit :
 tidak teratur
 interval panjang
 kekuatan tetap
 dirasakan kuat di
daerah
 perut
 tak ada perubahan
walaupun
 penderita berjalan
b Tidak keluar “show”
c Serviks tertutup dan tak ada
pembukaan.

Berdasarkan Winkjosastro (2005) dan Roestam (2002), menyatakan bahwa fase-fase

dalam persalinan:
1. Kala 1
a. Fase Laten
1) Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks.
2) Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
 3) Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b. Fase Aktif
1) Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi
dianggap adekuat, memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit
dan berlangsung selama 40detik atau lebih).
2) Dari pembukaan 4 cm hingga mencaspai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan
terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau
lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara).
3) Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
Pemantauan kala 1 fase aktif persalinan dapat dilakukan dengan menggunakan partograf.
Partograf adalah alat bantu yang digunakan selama fase aktif persalinan. Tujuan utama dari
penggunaan partograf adalah:
a Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks
melalui pemeriksaan dalam.
b Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian, juga
dapat melakukan deteksi secara dini setiap kemungkinan terjadinya partus lama.
Halaman depan partograf  untuk mencatat atau memantau :
a Kesejahteraan janin, meliputi pemeriksaan denyut jantung janin (setiap ½ jam), warna
air ketuban (setiap pemeriksaan dalam), penyusupan sutura (setiap pemeriksaan dalam).
b Kemajuan persalinan, meliputi pemeriksaan frekuensi dan lamanya kontraksi uterus
(setiap ½ jam), pembukaan serviks (setiap 4 jam), penurunan kepala (setiap 4 jam).
c Kesejahteraan ibu , meliputi pemeriksaan nadi (setiap ½ jam), tekanan darah dan
temperatur tubuh (setiap 4 jam), prodeksi urin , aseton dan protein ( setiap 2 sampai 4
jam), makan dan minum.
Proses persalinan pada kala I :
a. Dimulai pada waktu serviks membuka karena his: kontraksi uterus yang teratur, makin
sering, makin nyeri; disertai pengeluaran darah-lendir (tidak lebih banyak dari darah
haid).
b. Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa-dalam bibir porsio
tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah pada akhir kala I.
c. Lamanya tergantung paritas ibu : primigravida ± 12 jam, multigravida ± 7 jam.
d. Mekanisme pembukaan serviks adalah sebagai berikut : kontraksi segmen atas uterus
dan retraksi (regangan) segmen bawah uterus yang mengakibatkan pembukaan serviks.
Akhirnya segmen bawah uterus makin menipis, dan segmen atas uterus (korpus) makin
menebal.
e. His
1) Frekuensi : 1 kali/10 menit pada permulaan persalinan 2-3kali/10 menit pada akhir
kala I.
2) Lamanya : kurang lebih satu menit.
3) Nyerinya : berasal dari regangan seviks yang membuka.
4) Terjadi kalau tekanan intrauterine melebihi 20 mmHg.
5) Biasanya dimulai dari tulang belakang yang menjalar ke depan.
6) Kontraksi uterus dimulai pada tempat kira-kira batas tuba denganuterus.
7) Akibatnya terhadap janin : setiap kontraksi dapat menghambataliran darah dari
plasenta ke janin. Kalau tekanannya melebihi75 mmHg akan menyumbat aliran
darah sama sekali. Kalau histerlampau kuat, terlampau lama, atau terlampau sering
dapatmenimbulkan gawat janin.
f. Darah lendir.
Darah bercampur lendir yang keluar dari uterus akibat pergeseran selaput ketuban
dengan dinding uterus pada waktupembukaan seviks.

2. Kala 2
Persalinan kala 2 sebagai berikut:
a. Dimulainya, hanya dapat diketahui dengan periksa dalam, dengan menemukan
serviks yang membuka lengkap (pembukaan lengkap, pembukaan 10 cm). Tanda-
tanda klinik lainnya ialah nyeri his yang sangat hebat, pasien merasa “ingin
mengejan”; “darah-lendir” bertambah banyak;selaput ketuban pecah; perasaan
seperti “mau buang air besar”; hemoroid fisiologik mulai tapak.
b. Berakhir dengan lahirnya janin.
c. Lamanya, pada primigravida kira-kira 1 jam, multipara ½ jam.
d. Mengejan, disebab oleh turunnya kepala yang menekan rectum.Berakibat
meningkatnya tekanan intraabdominal yang memperkuatkontraksi uterus.Jangan
 dibiarkan kalau serviks belum membuka lengkap atau dilakukandi luar his, karena
regangan yang berlebihan pada ligamentumserviks lateralis dapat menimbulkan
prolapsus uteri(turun peranakan) di kemudian hari.
e. Perineum yang menggembung, terjadi pada waktu kepala janin mencapai introitus
vagina.Bertambah gembung pada setiap kontraksi uterus, yang dapatmengakibatkan
robekan perineum, kecuali kalau dilakukan episotomi.
f. Kepala mulai tampak diantara labia minora (crowning).
g. Mekanisme persalinan.

3. Kala 3
Persalinan kala 3 meliputi:
a. Terjadinya ketika dimulainya setelah bayi lahir lengkap, dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.
b. Lamanya biasanya 5 menit, tidak boleh lebih dari 15 menit.
c. Perlepasan plasenta merupakan akibat dari retraksi otot-otot uterus setelah lahirnya
janin yang akan menekan pembuluh-pembuluh darah ibu. Kontraksinya berlangsung
terus-menerus (tidak memanjang lagi ototnya).
d. Tanda lepasnya plasenta, sebagai berikut talipusat menjulur keluar, atau kalau ditarik
tidak ada tahanan, segumpal darah keluar dari vagina.

4. Kala 4
Persalinan kala 4 terjadi ketika dua jam pertama setalah persalinan merupakan
waktu yang kritisbagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisikyang
luar biasa – si ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayisedang menyesuaikan diri dari
dalam perut ibu ke dunia luar.Petugas/bidan harus tinggal bersama ibu dan bayi untuk
memastikanbahwa keduanya dalam kondisi yang stabil dan mengambil tindakan yang
tepat untuk melakukan stabilisasi.
 Penanganan yang dapat dilakukan seorang penolong persalinan dalam menghadapi
persalinan kala 4 sebagai berikut:
a. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20 - 30 menit selama
jam kedua, jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai menjadi keras. Apabila
uterus berkontraksi, otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan
perdarahan. Hal ini dapat mengurangi kehilangan darah dan mencegah perdarahan
pasca persalinan.
b. Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada
jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua.
c. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi dan tawarkan ibu makanan dan
minuman yang disukainya.
d. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.
e. Anjurkan ibu untuk istirahat.
f. Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi.
g. Lakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) selain bermanfaat untuk kedekatan bayi dan
ibu serta dapat mencegah perdarahan karena uterus berkontraksi.
h. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu karena masih
dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. Pastikan ibu sudah buang air
kecil dalam 3 jam pascapersalinan.
Catatan penilaian selama kala IV antara lain :
a. Kontraksi uterus
b. Tinggi fundus
c. Tanda – tanda vital
d. Jumlah urine dan adanya distensi kandung kemih
e. Jumlah darah keluar

Tanda – tanda bahaya postpartum yaitu :

a. Demam
b. Perdarahan aktif
c. Keluar banyak bekuan darah
d. Bau busuk dari vagina
 e. Pusing
f. Lemas luar biasa
g. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebat dari nyeri kontraksi biasa.

F. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

Berdasarkan (Saifuddin, 2002) bahwa cara menentukan persalinan sudah pada waktunya
adalah :
1. Melakukan anamnesa dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut:
a. Permulaan timbulnya kontraksi
b. Pengeluaran pervaginam seperti lendir, darah, dan atau cairan ketuban
c. Riwayat kehamilan, riwayat medik, riwayat sosial, masalah kesehatan ibu dan
kesehatan reproduksi yang pernah dialami
2. Pemeriksaan Umum meliputi tanda vital, BB, TB, oedema, kondisi puting susu, kandung
kemih
3. Pemeriksaan Abdomen meliputi bekas luka operasi, Tinggi Fundus Uteri (TFU),
kontraksi, penurunan kepala, letak janin, besar janin, denyut jantung janin (DJJ)
4. Pemeriksaan vagina meliputi pembukaan dan penipisan servik, selaput ketuban
penurunan dan molase, anggota tubuh janin  yang sudah teraba
5. Pemeriksaan Penunjang berupa:
a. Urine            : warna, kejernihan, bau, protein, BJ, dan lain-lain
b. Darah           : Hb, BT/CT, dan lain-lain.

G. Komplikasi
Berdasarkan (Hachermoore, 2001) bahwa komplikasi dari persalinan sebagai berikut:
1. Infeksi.
2. Retensi plasenta.
3. Hematom pada vulva.
4. Ruptur uteri.
5. Emboli air ketuban.
6. Ruptur perineum.
 H. Penatalaksanaan
Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan
plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:
1. Kaji kondisi fisik klien
2. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
3. Menganjurkan klien istirahat
4. Mengobservasi perdarahan
5. Memeriksa tanda vital
6. Memeriksa kadar Hb
7. Berikan cairan pengganti intravena RL
8. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih Premature
A. Oligohidramnion
1. Pengertian
Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal, yaitu kurang
dari 500cc.
Definisi lainnya menyebutkan sebagai AFI yang kurang dari 5 cm. Karena VAK tergantung
pada usia kehamilan maka definisi yang lebih tepat adalah AFI yang kurang dari presentil 5
(lebih kurang AFI yang <6,8 cm saat hamil cukup bulan).

2. Etiologi
Penyebab oligohidramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya. Mayoritas wanita hamil yang
mengalami tidak tahu pasti apa penyebabnya. Penyebab oligohidramnion yang telah terdeteksi
adalah cacat bawaan janin dan bocornya kantung/membran cairan ketuban yang mengelilingi
janin dalam rahim. Sekitar 7% bayi dari wanita yang mengalami oligohydramnion mengalami
cacat bawaan, seperti gangguan ginjal dan saluran kemih karena jumlah urin yang diproduksi
janin berkurang.Masalah kesehatan lain yang juga telah dihubungkan denganoligohidramnion
adalah tekanan darah tinggi, diabetes, SLE, dan masalah pada plasenta. Serangkaian
pengobatan yang dilakukan untuk menanganitekanan darah tinggi, yang dikenal dengan
namaangiotensin-convertingenxyme inhibitor (mis captopril), dapat merusak ginjal janin
danmenyebabkan oligohydramnion parah dan kematian janin. Wanita yangmemiliki penyakit
tekanan darah tinggi yang kronis seharusnya berkonsultasiterlebih dahulu dengan ahli
kesehatan sebelum merencanakan kehamilanuntuk memastikan bahwa tekanan darah mereka
tetap terawasi baik dan pengobatan yang mereka lalui adalah aman selama kehamilan mereka.

3. Patofisiologi
 Mekanisme atau patofisiologi terjadinya oligohidramnion dapatdikaitkan dengan adanya
sindroma potter dan fenotip pottern, dimana,Sindroma Potter dan Fenotip Potter adalah suatu
keadaan kompleks yang berhubungan dengan gagal ginjal bawaan dan berhubungan
denganoligohidramnion (cairan ketuban yang sedikit).Fenotip Potter digambarkan sebagai
suatu keadaan khas pada bayi baru lahir, dimana cairan ketubannya sangat sedikit atau tidak
ada.Oligohidramnion menyebabkan bayi tidak memiliki bantalan terhadapdinding rahim.
Tekanan dari dinding rahim menyebabkan gambaran wajahyang khas (wajah Potter). Selain itu,
karena ruang di dalam rahim sempit,maka anggota gerak tubuh menjadi abnormal atau
mengalami kontraktur danterpaku pada posisi abnormal.Oligohidramnion juga menyebabkan
terhentinya perkembangan paru- paru (paru-paru hipoplastik), sehingga pada saat lahir, paru-
paru tidak berfungsi sebagaimana mestinya. Pada sindroma Potter, kelainan yang utamaadalah
gagal ginjal bawaan, baik karena kegagalan pembentukan ginjal(agenesis ginjal bilateral)
maupun karena penyakit lain pada ginjal yangmenyebabkan ginjal gagal berfungsi. Dalam
keadaan normal, ginjal membentuk cairan ketuban (sebagai air kemih) dan tidak adanya cairan
ketuban menyebabkan gambaran yang khas dari sindroma Potter.

4. Faktor Resiko Oligohidramnion

Wanita dengan kondisi berikut memiliki insiden oligohidramnion yang tinggi:
a. Anomali kongenital ( misalnya : agenosis ginjal,sindrom patter ).
b. Retardasi pertumbuhan intra uterin.
c. Ketuban pecah dini ( 24-26 minggu).
d. Sindrom pasca maturitas.
5. Manifestasi klinis oligohidramnion
a. Uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan dan tidak ada ballotemen.
b. Ibu merasa nyeri di perut pada setiap pergerakan anak.
c. Sering berakhir dengan partus prematurus.
d. Bunyi jantung anak sudah terdengar mulai bulan kelima dan terdengar lebih jelas.
e. Persalinan lebih lama dari biasanya.
f. Sewaktu his akan sakit sekali.
g. Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar.

6. Pemeriksaan
Pemeriksaan dengan USG dapat mendiagnosa apakah cairan ketuban terlalu sedikit atau
terlalu banyak. Umumnya para dokter akan mengukur ketinggiann cairan dalam 4 kuadran di
dalam rahim dan menjumlahkannya. Metode ini dikenal dengan nama Amniotic Fluid Index
(AFI). Jika ketinggian cairan ketuban yang diukur kurang dari 5 cm, calon ibu tersebut
didiagnosa mengalami oligohidramnion. Jika jumlah cairan tersebut lebih dari 25 cm, ia
didiagnosa polihydramnion.

7. Prognosis Oligohidramnion
 a. .Semakin awal oligohidramnion terjadi pada kehamilan, semakin buruk prognosisnya.
b. Jika terjadi pada trimester II, 80-90% mortalitas.

8. Komplikasi Oligohidramnion
Masalah-masalah yang dihubungkan dengan terlalu sedikitnya cairanketuban berbeda-beda
tergantung dari usia kehamilan. Oligohydramniondapat terjadi di masa kehamilan trimester
pertama atau pertengahan usiakehamilan cenderung berakibat serius dibandingkan jika terjadi
di masakehamilan trimester terakhir. Terlalu sedikitnya cairan ketuban dimasa awalkehamilan
dapat menekan organ-organ janin dan menyebabkan kecacatan,seperti kerusakan paru-paru,
tungkai dan lengan.Olygohydramnion yang terjadi dipertengahan masa kehamilan
jugameningkatkan resiko keguguran, kelahiran prematur dan kematian bayi dalamkandungan.
Jika ologohydramnion terjadi di masa kehamilan trimesterterakhir, hal ini mungkin
berhubungan dengan pertumbuhan janin yangkurang baik. Disaat-saat akhir kehamialn,
oligohydramnion dapatmeningkatkan resiko komplikasi persalinan dan kelahiran,
termasukkerusakan pada ari-ari memutuskan saluran oksigen kepada janin danmenyebabkan
kematian janin. Wanita yang mengalami oligohydramnionlebih cenderung harus mengalami
operasi caesar disaat persalinannya.

BAB 2
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Fokus pengkajian (riwayat keperawatan, pemeriksaan fisik, dan test diagnostik)

1. PENGKAJIAN
a. Pengkajian kala I
1) Fase laten
 a. Integritas ego : senang atau cemas
b. Nyeri atau ketidaknyamanan
 Kontraksi reguler
 Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30 detik.
c. Keamanan irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilikus
d. Seksualitas
 Membrane mungkin tidak pecah
 Serviks dilatasi 0-4 cm, bayi mungkin pada 0 (primigravida) atau dari 0-2
(multigravida).
 Rubas vagina sedikit, mungkin lendir merah muda kecoklatan atau terdiri
dari plak lendir.

2) Fase aktif
1. Aktivitas / istirahat : dapat menunjukkan kelelahan
2. Integritas ego:
 Dapat lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan.
 Ketakutan akan pengendalian pernapasan/tehnik relaksasi
3. Nyeri/kenyamanan: kontraksi sedang setiap 3,5-5 menit berakhir 30-40 menit.
4. Keamanan
 Irama jantung janin terdeteksi agak kebawah pusat pada posisi vertex
 DJJ bervariasi dan perubahan periodik umumnya teramati pada respon
terhadap kontraksi palpasi abdominal dan gerakan janin.
5. Seksualitas
 Dilatasi serviks kira-kira 4-8 cm
 Perdarahan dalam jumlah sedang
 janin turun ± 1-2 cm di bawah tulang iskial

b. Pengkajian kala II
1) Aktivitas Istirahat
a. Kelelahan
 b. Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi
c. Latargi
d. Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi
3) Integritas ego : dapat merasa kehilangan kontrol
4) Eliminasi
a. Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi disertai
dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus
b. Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
c. Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan selama upaya
mendorong
5) Nyeri/ketidaknyamanan
a. Merintih/meringis selama kontraksi
b. Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat
c. Rasa terbakar/meregang di perineum
d. Kaki gemetar selama upaya mendrong
6) Pernapasan : frekuensi napas meningkat
7) Keamanan
a. Diaporesis
b. Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Seksualitas
a. Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100%
b. Peningkatan perdarahan pervaginam
c. Penonjolan rektum dengan turunya janin
d. Membran dapat ruptur jika masih utuh
e. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
c. Pengkajian kala III
1) Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan
2) Sirkulasi
a. TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali normal dengan
cepat
 b. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik
c. Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan
3) Makanan/cairan: kehilangan darah
4) Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil
5) Keamanan
a. Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan d robekan atau laserasi
b. Perluasan epiostomi/laserasi jalan lahir
6) Seksualitas
a. Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir
b. Tali pusat memanjang

d. Pengkajian kala IV
1) Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu berenergi.
2) Sirkulasi
a. Nadi biasanya lambat (50-70) karen ahipersensitivitas vaginal
b. TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat terhadap
pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
c. Mungkin edema paa ekstremitas dan wajah
d. Kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml.
3) Integritas ego
a. Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat (lelah), kecewa
b. Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4) Eliminasi
a. Hemoroid sering ada dan menonjol
b. Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau terpasang kateter
c. Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran urine.
5) Makanan/cairan: haus/lapar, mual
6) Neurosensasi
a. Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi spinal
b. hiperfleksi
 7) Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi
8) Keamanan
a. Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga)
b. Perbaikan epiostomi utuh
9) Seksualitas
a. Fundus keras terkontraksi
b. Drainase vagina/loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan bekuan kecil
c. Perineum bebsa dari kemerahan, edema dan ekimosis
d. Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara
e. Payudara lunak, puting tegang

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea
3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal
4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai darah
5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah
b. Kala II
1) Nyeri berhubungan dengan penegangan jaringan
2) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan pemasukan, perdarahan
c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake,
muntah dan diaphoresis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan

d. Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan
miometri dari mekanisme homeostatis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan
3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi
 4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan
perkembangan anggota keluarga

2. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL

a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
Tujuan: nyeri berkurang
Kriteria evaluasi :
a. Pasien melaporkan nyeri berkurang
b. Pasien tampak relaks atau tenang diantara kontraksi

Intervensi
1. Kaji derajat nyeri secara verbal dan
non verbal.
2. Anjurkan berkemih 1-2 jam, palpitasi
di atas simpisis pubis.
3. Ajarkan pasien untuk mengedan yang
efektif dan relaksasi saat tidak ada
his.
4. Berikan analgetik/alfafrodin
hidroklorida atau meperidin
hidroklorida per IV/IM diantara
kontraksi.
Rasional
1. Mengetahui skala nyeri pasien
sehingga dapat ditentukan intervensi
yang tepat
2. Mempertahankan kandung kemih
bebas distensi yang dapat
menyebabkan ketidaknyamanan.
3. Mengejan yang efektif meminimalkan
nyeri dan tenaga yang dikeluarkan
sehingga pasien tidak kelelahan.
4. Membantu meringankan rasa nyeri

2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea

Tujuan: tidak terjadi cerera janin
Kriteria evaluasi:
1. DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)
2. Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya
 Intervensi Rasional
1. Pantau DJJ 1. DJJ harus di rentang 120-160 x/menit dengan variasi
2. Catat kemajuan rata-rata percepatan dalam respon terhadap aktivitas
persalinan maternal, gerak janin dan kontraksi uterus
3. Lakukan 2. Persalinan lama dengan perpanjangan fase laten dapat
pemeriksaan menimbulkan masalah kelelahan ibu, stres berat,
leophod infeksi dan hemorargi karena ruptur uteri menempatkan
4. Posisikan janin janin pada resiko tinggi terhadap hipoksia dan cedera
miring 3. Abnormalitas seperti presentasi wajah, dagu dan
5. Kolaborasi dalam posterior memerlukan intervensi khusus untuk
pemberian O2 mencegah persalinan lama.
4. Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindrome
hipotensi terlentang.
5. Menambah O2 ibu untuk ambilan fekal

3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal

Tujuan: perubahan eliminasi urine teratasi sehingga memudahkan kemajuan dalam
persalinan
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengosongkan kandung kemih dengan cepat
2. Pasien bebas dari cedera kandung kemih

Intervensi Rasional
1. Catat dan bandingkan 1. Keseimbangan intake dan output cairan
masukan dan haluaran urine sehingga tidak terjadi dehidrasi
2. Anjurkan untuk sering 2. Tekanan dari bagian presentasi dari
berkemih 1-2 jam kandung kemih sering menurunkan sensasi
3. Palpasi di atas simpisis dan mengganggu pengosongan komplit.
pubis 3. Mendeteksi adanya urine dalam kandung
4. Kolaborasi dalam kemih dan derajat kepenuhan.
melakukan kateterisasi 4. Distensi kandung kemih dapat
menyebabkan atoni, menghalangi turunnya
janin, menimbulkan trauma pada presentasi
janin.

4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai darah
Tujuan: tidak terjadi kerusakan pertukaran gas
Kriteria evaluasi:
1. DJJ dan variabilitas denyut dalam batas normal (120-160x/menit)
2. TTV dalam batas normal terutama respirasi normal (16-20x/menit)

Intervensi Rasional
1. Kaji adanya faktor 1. Situasi resiko tinggi mempengaruhi
maternal/kondisi yang sirkulasi, kemungkinan dimanifestasikan
menurunkan uteroplasenta. dengan hipoksia.
2. Pantau DJJ setiap 15-30 2. Bradikardi atau takikardi merupakan
menit indikasi dari kemungkinan penurunan yang
3. Periksa DJJ segera setelah memerlukan intervensi khusus.
ketuban pecah (periksa 3. Mendeteksi distres janin karena prolaps tali
setiap 15 menit). pusat.
4. Pertahankan dan catat 4. Pada presentasi vertex, hipoksia lama
warna, jumlah amnion saat menyebabkan cairan amnion berwarna
ketuban pecah. mekonium karena vagal yang merilekskan
spingter anal.
5. Anjurkan pasien miring kiri. 5. Menurunkan resiko hipoksia pada janin
dan resiko prolaps plasenta.
6. Ajarkan pasien menarik 6. Napas dalam merilekskan otot-otot
napas dalam. sehingga tidak terjadi kelelahan.
 5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah
Tujuan: tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
- TD : 100-120/60-80 mmHg
- RR : 16-20x/menit
- N : 60-80x/menit
- S : 36,5-37,4oC
2. DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)

Intervensi
1. Kaji TTV diantara
kontraksi.
2. Pantau adanya edema dan
luasnya, pantau DJJ.
3. Catat masukan parenteral
dan oral dan haluaran secara
akurat. Ukur berat jenin bila
fungsi ginjal menurun.
4. Tes urin terhadap albumin
Rasional
1. Selama kontraksi TD biasanya meningkat
5-10mmHg, kecuali selama fase transisi.
Peningkatan tahanan curah jantung dapat
terjadi bila ada hipertensi intrapartal yang
selanjutnya meningkatkan tekanan darah.
2. Kelebihan retensi cairan menempatkan
klien pada resiko terhadap perubahan
sirkulasi, dengan kemungkinan insufisiensi
uteroplasenta dimanifestasikan sebagai
deselerasi lanjut.
3. Tirah baring meningkatkan curah jantung
dan haluaran urine dengan penurunan berat
jenis urine. Peningkatan berat jenis
dan/atau reduksi dalam haluaran urine
menandakan dehidrasi atau kemungkinan
terjadinya hipertensi.
4. Menandakan spasme glomerulus, yang
menurunkan reabsorpsi albumin. Kadar
lebih dari +2 menandakan gangguan ginjal,
 kadar +1 atau lebih rendah mungkin terjadi
karena katabolisme otot yang terjadi pada
latihan atau peningkatan metabolisme pada
periode intrapartal.

b. Kala II
1) Nyeri berhubungan dengan penegangan jaringan
Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1. Pasien tidak mengeluh nyeri lagi
2. Pasien tampak relaks
3. Pasien dapat menggunakan tehnik relaksasi napas dalam untuk mengontrol
nyeri.

Intervensi
1. Kaji skala nyeri.
2. Kaji dan catat aktivitas uterus
setiap kontraksi.
3. Bantu pasien memilih posisi
optimal untuk meneran.
4. Anjurkan pasien istirahat dan
minum jika his tiada
Rasional
1. Mengetahui skala nyeri, mengklarifikasi
kebutuhan untuk intervensi lanjutan.
2. Memberi informasi tentang kemajuan
kontinue, membantu mengidentifikasi pola
kontraksi abnormal.
3. Posisi yang tepat memberikan tingkat
kenyaman optimal pada ibu sehingga ibu
relaks dan upaya mengejan optimal,
memudahkan kemajuan persalinan.
4. Mencegah kelelahan dan dehidrasi.

2) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan pemasukan, perdarahan

Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1. Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi
2. Haluaran urine adekuat
 3. Mukosa bibir lembab

Intervensi Rasional
1. Pantau TTV, terutama suhu. 1. Peningkatan suhu menandakan dehidrasi
2. Pantau DJJ. 2. Pada awalnya DJJ meningkat karena
3. Ukur masukan cairan dan dehidrasi dan kehilangan cairan.
haluaran urine. 3. Mengetahui adanya dehidrasi sehingga dapat
4. Berikan masukan cairan segega dilakukan intervensi yang tepat.
peroral/parenteral 4. Mengganti kehilangan cairan.

c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake,
muntah dan diaphoresis
Tujuan: pemenuhan kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
 TD : 100-120/60-80 mmHg
 RR : 16-20x/menit
 N : 60-80x/menit
 S : 36,5-37,4oC
2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

Intervensi Rasional
1. Pantau TTV dan DJJ. 1. Monitor TTV dilakukan karena efek samping
2. Pantau tanda-tanda okxytocin yang sering terjadi adalah
dehidrasi. hipertensi dan peningkatan DJJ menandakan
3. Catat waktu dan
 mekanisme pelepasan dehidrasi.
plasenta. 2. Segera beri minum melalui oral jika
4. Kolaborasi dalam ditemukan tanda-tanda dehidrasi.
pemberian cairan 3. Pelepasan harus terjadi dalam waktu 5menit
perenteral setelah kelahiran, lebih banyak waktu yang
diperlukan plasenta untuk lepas makan lebih
banyak darah hilang.
4. Membantu memenuhi kebutuhan cairan.

2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan

Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Pasien tampak relaks
3. Pasien tidak merintih kesakitan

Intervensi Rasional
1. Kaji skala nyeri pasien. 1. Skala nyeri yang tinggi atau berat diberikan
2. Beri pasien posisi yang obat sesuai indikasi.
nyaman. 2. Posisi yang nyaman membuat pasien relaks
3. Ajarkan pasien tehnik sehingga nyeri dapat berkurang.
relaksasi napas dalam. 3. Relaksasi napas dalam membantu
4. Lakukan massage pada mengontrol nyeri sehingga nyeri dirasakna
daerah fundus untuk berkurang.
menurunkan nyeri dan 4. Massage membantu merelakskan otot-otot
resiko perdarahan dan mencegah perdarahan.

d. Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan
miometri dari mekanisme homeostatis.
Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi
 Kriteria evaluasi:
1. Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi
2. Haluaran urine adekuat
3. Mukosa bibir lembab

Intervensi
1. Pantau TTV, terutama suhu.
2. Pantau DJJ.
3. Ukur masukan cairan dan
haluaran urine.
4. Berikan masukan cairan
peroral/parenteral
Rasional
1. Peningkatan suhu menandakan dehidrasi
2. Pada awalnya DJJ meningkat karena
dehidrasi dan kehilangan cairan.
3. Mengetahui adanya dehidrasi sehingga
dapat segega dilakukan intervensi yang
tepat.
4. Mengganti kehilangan cairan.

2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan

Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Pasien tampak relaks
3. Pasien tidak merintih kesakitan

Intervensi Rasional
1. Kaji skala nyeri pasien. 1. Skala nyeri yang tinggi atau berat
2. Beri pasien posisi yang diberikan obat sesuai indikasi.
nyaman. 2. Posisi yang nyaman membuat pasien
3. Ajarkan pasien tehnik
relaksasi napas dalam.
4. Lakukan massage pada
daerah fundus untuk
menurunkan nyeri dan resiko
perdarahan
relaks sehingga nyeri dapat berkurang.
3. Relaksasi napas dalam membantu
mengontrol nyeri sehingga nyeri dirasakna
berkurang.
4. Massage membantu merelakskan otot-otot
dan mencegah perdarahan.

3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi.

Tujuan: tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi:
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
2. TTV dalam batas normal terutama suhu

Intervensi Rasional
1. Observasi TTV 1. Perubahan suhu menandakan terjadinya infeksi.
terutama suhu. 2. Adanya tanda-tanda seperti kalor, dolor, rubor,
2. Kaji tanda-tanda tumor dan fungsiolaesia menandakan terjadinya
infeksi. infeksi segera berikan intervensi yang tepat.
3. Pertahankan tehnik 3. Tehnik aseptik menurunkan resiko terjadinya
aseptik. infeksi kepada pasien ataupun perawat.
4. Kolaborasi dalam 4. Antibiotik sesuai indikasi membantu
pemberian antibiotik menghambat mekanisme terjadinya infeksi
dan kaji efek samping sehingga pasien tidak mengalami efek samping
yang tidak diinginkan.

4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan

perkembangan anggota keluarga.
Tujuan: penerimaan anggota baru dalam keluarganya
Kriteria evaluasi:
1. Ibu mengatakan merasakan kebahagiaan memiliki bayi.
 2. Ibu tampak menyusui bayinya dengan penuh cinta
3. Ibu tampak menerima kehadiran bayi.

Intervensi Rasional
1. Observasi interaksi ibu 1. Kontak mata, posisi menghadap wajah
dan bayi serta menandakan penerimaan yang baik atas
keluarganya. kehadiran bayinya.
2. Catat adanya 2. Perilaku atau pengunggkapan secara verbal
pengungkapan atau mengenai kekecewaan terhadap kelahiran,
perilaku yang berikan KIE tentang keadaan bayi dan
menunjukkan penanganan yang tepat.
kekecewaan. 3. Menyusui secara dini memberikan kesempatan
3. Berikan ibu menyusui kepada bayi lebih dekat dengan ibu dan
bayinya. mendapatkan nutrisi penting dari ASI.
4. Anjurkan pasien dan 4. Kedekatan ibu, bayi dan keluarga memberikan
keluarga menggendong kehangatan pada bayi sehingga bayi menjadi
bayinya tenang.

4. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana asuhan
keperawatan yang telah disusun atau ditentukan sebelumnya berdasarkan rencana tindakan
yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri dan
kolaborasi (Tarwoto & Wartonah, 2003)..

5. EVALUASI
a. Kala I
1) Nyeri berkurang dan terkontrol
2) Tidak terjadi cedera janin
3) Perubahan eliminasi urine teratasi
 4) Tidak terjadi kerusakan pertukaran gas
5) Tidak terjadi penurunan curah jantung
b. Kala II
1) Nyeri berkurang atau terkontrol
2) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat
3) Penerimaan anggota baru dalam keluarga
c. Kala III
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat
2) Nyeri berkurang atau terkontrol
d. Kala IV
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat.
2) Nyeri berkurang atau terkontrol
3) Tidak terjadi infeksi.
WOC

Progesteron ↓ oksitosin ↑ oto-otot rahim pengaruh janin

prostaglandin
Estrogen ↑ pd akhir kehamilan meregang

Kerentanan otot kontraksi otot

rahim ↑ rahim

Kala I

Laten aktif

estrogen dan rahim besar napas mulut kontraksi ↑

progesteron dan meregang

oksitosin ↑ iskemia alat sirkulasi O2 dilatasi uterus

rahim maternal 4-8 cm

kadar sirkulasi uretroplasenta hipoksia tekanan pada

prostaglandin↑ terganggu jaringan janin jaringan

kontraksi uterus hipoksia jaringan

nyeri Resti cedera Resti kerusakan Resti kerusakan

pd janin pertukaran gas pertukaran gas
 Transisi

metabolisme ↑ kepala bayi turun

kadar aliran darah ↓ menekan janin

aliran balik vena ↓

Hipoksia jaringan

Resti penurunan
curah jantung

Kala II Kala III

Pembukaan serviks plasenta lahir

10 cm

Meneran infolunter kontraksi terjadi

uterus laserasi

Bayi lahir kehilangan darah trauma jaringan

Resti kekurangan Nyeri

Pengeluaran darah menekan saraf volume cairan
Lebih banyak atau penegangan
 jaringan
Resti kekurangan
volume cairan Nyeri

Kala IV

Plasenta lahir kelahiran bayi robekan

pada
jalan
lahir

kontraksi uterus pemulihan sistem tubuh pertambahan anggota keluarga trauma jaringan
(perineum)

sirkulasi tremor otot Perubahan proses episiotomi

uteroplasenta keluarga
berlanjut trauma mekanis Resti infeksi

atau edema otot

perdarahan Nyeri

Resti kekurangan
volume cairan
 DAFTAR PUSTAKA

Abdul Bari Saifuddin. 2008. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan
Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Bulecked, G.M, et al. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC). United Sates of America:
Elsevier

Farrel, H. 2011. Perawatan Maternitas. Edisi 2. Jakarta: EGC.

Martin, Reeder dkk. 2011. Keperawatan Maternal Kesehatan Wanita, Bayi dan
Keluarga. Vol I. Edisi 18. EGC: Jakarta
Mitayani.(2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC
Manuaba, Ida Bagus Gede. 2008. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan Dan Keluarga
Berencana. Jakarta: EGC
Moorhead, S., et al. 2013. Nursing Outcome Classification (NOC). United Sates of America:
Elsevier.

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

Sarwono P. 2009. Ilmu Kebidanan edisi 3. Bina Pustaka: Jakarta.

Yuliana, Evi.(2018).Laporan Pendahuluan Pada Pasien Intra natal Care Dengan Oligohidramnion
di Ruang Ponek RSUD Kelas B Kabupaten Subang. STIKES YPIB Majalengka,
Majalengka.