A.

PENGETAHUAN (KOGNITIF)
Berilah tanda ceklis (√) pada kolom BENAR jika deskripsi yang diberikan sesuai dengan
kondisi Anda. Jika tidak, berilah ceklis (√) pada kolom SALAH.

NO PERNYATAAN B S
1 Covid-19 merupakan penyakit yag disebabkan oleh virus
2 Gejala covid-19 antara lain, demam, flu, batuk dan sesak napas
3 Covid-19 merupakan penyakit yang menular melalui udara
4 Covid-19 merupakan virus yang berbahaya dan dapat
menyebabkan kematian
5 Mengkonsumsi makanan bergizi, berolahraga secara rutin,
istirahat yang cukup dan mencegah stres dapat meningkatkan
daya tahan tubuh
6 Menjaga jarak, menggunakan masker dan rajin mencuci tangan
dapat mencegah penularan covid-19
7 Berdekatan dengan penderita covid-19 tidak dapat menularkan
virus covid-19
8 Isolasi mandiri pada orang yang terinfeksi Covid-19 tidak
diperlukan bagi yang tidak memiliki gejala
9 Anak-anak tidak termasuk kelompok yang berisiko karena jarang
terinfeksi Covid-19
10 Risiko kematian pasien covid-19 lebih tinggi dari pada penderita
penyakit kronis

B. SIKAP
Berilah tanda ceklis (√) pada salah kolom yang sesuai dengan sikap Anda.
Sangat setuju (SS) : jika Anda mendukung kegiatan tersebut
Setuju (S) : jika Anda menerima pernyataan tersebut
Tidak setuju (TS) : jika Anda setengah menerima pernyataan tersebut
Sangat tidak setuju (STS) : jika Anda tidak menerima penyataan tersebut

NO PERNYATAAN SS S TS STS

1 Orang yang terkena covid-19 maka keluarganya

pasti terkena covid 19

2 Orang yang terkena covid-19 dianjurkan

mengkonsumsi makanan yang bergizi

3 Dengan olahraga akan meningkatkan daya tahan

tubuh

4 Memakai masker sangat dianjurkan untuk

mencegah penularan covid-19

5 Menggunakan antiseptik sangat efektif untuk

mencegah penyebaran covid-19

6 Menurut saya covid-19 dapat dicegah

7 Menurut saya dengan menghindari kerumunan

dapat mencegah penyebaran covid-19

8 Menjaga kebersihan benda yang sering disentuh

dan kebersihan lingkungan

9 Saya harus banyak minum air putih untuk

menjaga kadar cairan tubuh

10 Gunakan tisu untuk menutup mulut dan hidung

bila batuk atau bersin, lalu segera buang tisu ke
tempat sampah.
C. KETERAMPILAN (PERILAKU)
Berilah tanda ceklis (√) pada salah kolom yang sesuai dengan keterampilan Anda.
Selalu (SL) : jika kegiatan dilakukan setiap hari
Kadang-kadang (KK) : jika kegiatan minimal dilakukan 3 hari dalam seminggu
Jarang (JR) : jika kegiatan dilakukan dalam 1 minggu sekali
Tidak pernah (TP) : jika kegiatan tidak pernah dilakukan

NO PERNYATAAN SL KK JR TP
1 Saya melakukan olahraga lari kecil untuk
menjaga kesehatan tubuh
2 Saya memakai masker saat keluar rumah
untuk mencegah penularan covid-19
3 Saya mengkonsumsi minuman herbal untuk
meningkatkan daya tahan tubuh
4 Saya mengkonsumsi makanan cepat saji
5 Saya berkerumun ditempat umum
6 Saya memeriksakan diri ke dokter jika
merasa kurang sehat
7 Saya beristirahat dengan cukup
8 Saya mencuci tangan dengan sabun atau
mengunakan hand sanitizer setelah
memegang benda-benda di tempat umum
9 Saya menjaga jarak minimal 1 meter dari
orang lain saat berada di luar rumah
10 Saya menghadiri acara yang mengumpulkan
banyak orang