PENGKAJIAN KELUARGA

A. DATA UMUM KELUARGA

1. Nama kepala keluarga :

2. Umur :

3. Agama :

4. Pendidikan :

5. Pekerjaan :

6. Suku / Bangsa :

7. Alamat :

8. Komposisi Keluarga :

Hub.
Jenis
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Dengan Keluhan
kelamin
KK

9. Tipe Keluarga :
10. Genogram :

11. Sifat keluarga :

1) Pengambilan keputusan

2) Kebiasaan hidup sehari-hari

a. Kebiasaan tidur/ istirahat

b. Kebiasaan rekreasi

c. Kebiasaan makam keluarga

12. Status sosial ekonomi keluarga

13. Suku ( kebiasaan kesehatan terkait suku bangsa)

14. Agama ( Kebiasaan kesehatan terkait agama)

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini

2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

3. Riwayat keluarga inti

 4. Riwayat keluarga sebelumnya ( pihak istri dan suami )

C. LINGKUNGAN

1. Karakteristik rumah (tipe, ukuran, jumlah ruangan)

2. Persediaan air bersih

3. Pembuangan sampah

4. Pembuangan limbah

5. Jamban / WC
6. Denah rumah

7. Lingkungan sekitar rumah

8. Sarana komunikasi dan transportasi

9. Fasilitas hiburan

10. Fasilitas pelayanan kesehatan

D. SOSIAL

1. Karakteristik tetangga dan komunitas

2. Mobilitas geografis keluarga

3. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

4. Sistem pendukung keluarga

E. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola komunikasi keluarga

 2. Struktur kekuatan keluarga

3. Struktur peran (formal dan informal)

4. Nilai dan norma keluarga

F. FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi afektif

2. Fungsi sosialisasi
3. Fungsi perawatan kesehatan

1) Mengenal masalah kesehatan

2) Memutuskan untuk merawat

3) Mampu untuk merawat

4) Memodifikasi lingkungan

5) Memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada

 4. Fungsi reproduksi

G. SISTEM DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek dan jangka panjang

a. Stresor jangka pendek

b. Stresor jangka panjang

2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor

3. Strategi koping yang digunakan

H. RIWAYATKESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat kesehtan masing-masing anggota keluarga

a) Ayah

b) Ibu

c) Anak 1

2. Keluarga berencana

3. Harapan keluarga
I. PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA

Pemeriksaan
No
Fisik
1 Keadaan
umum
2 Kepala
3 Mata
4 Hidung
5 Telinga
6 Mulut
7 Leher

8 Dada

9 Abdomen
10 Ekstermitas
atas
11 Ekstermitas
bawah
 ANALISA DATA

Tanggal Data Masalah Etiologi

 SKALA PRIORITAS MASALAH

Masalah 1 :

No KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN