PENGKAJIAN DI POLIKLINIK: BEDAH

A. Identitas Pasien

Nama : Tn S
Umur/Jenis Kelamin : 56 Th
Alamat : Samparan RT 003 Caturharjo Pandak Bantul
No. RM : 10390633
Diagnosa Medis : Hidronephrosis
Tanggal Pengkajian : 19 April 2021

B. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : Pasien mengeluh pegel pada pinggang kanan

terasa di tusuk tusuk
Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien mempunyai riwayat batu ginjal 2 tahun
yang lalu , tidak mempunyai riwayat hipetensi
dan diabetes mellitus
0
Tanda- tanda vital : TD 145/96 mmHg S 36,5 C
RR 20 x/mnt N 85 x/mnt
C. Pemeriksaan Fisik (Fokus) :

Pasien mengeluh nyeri pinggang kanan terasa berdenyut di tusuk tusuk sejak 2
minggu BAK campur darah kadang terasa mual ,pasien rencana operasi
Ureteroscopic Lithotripsy ( URS ),tampak meringis sambil memegangi pinggang
kanan
Pengkajian nyeri :
O : Nyeri terjadi sejak 2 minggu yang lalu
P : diprovokasi apabila BAK dan berdiri
Q : Nyeri terasa berdenyut dan di tusuk tusuk
R : nyeri terjadi pada area pinggang kanan
S : skala nyeri 6
T : untuk menghilangkan nyeri dengan minum analgetik dan istirahat
U : Pernah mengalami nyeri 2 tahun yang lalu dengan keluhan sama di pinggang
kanan
V :dengan berobat dan dirawat semoga nyeri hilang dapat beraktivitas kembali
D. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 19 April 2021 )

HB : 13 gr %
AL : 11 ribu/mm3
Trombosit : 250 ribu/mm3

E. Terapi (Tanggal 19 April 2021 )

F. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Subyektif Agen Injuri Nyeri Akut
Pasien mengeluh nyeri pinggang kanan terasa Fisiologis
berdenyut di tusuk tusuk sejak 2 minggu BAK ( obstruksi aliran
campur darah kadang terasa mual ,pasien urine )
rencana operasi Ureteroscopic Lithotripsy
( URS )
Pengkajian nyeri :
O : Nyeri terjadi sejak 2 minggu yang lalu
P : diprovokasi apabila BAK dan berdiri
Q : Nyeri terasa berdenyut dan di tusuk tusuk
R : nyeri terjadi pada area pinggang kanan
S : skala nyeri 6
T : untuk menghilangkan nyeri dengan minum
analgetik dan istirahat
U : Pernah mengalami nyeri 2 tahun yang lalu
dengan keluhan sama di pinggang kanan
V :dengan berobat dan dirawat semoga nyeri
hilang dapat beraktivitas kembali

Obyektif
Tampak meringis sambil memegangi
pinggang kanan
TD 145/96 mmHg
0
S 36,5 C
RR 20 x/mnt
N 85 x/mnt

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut Berhubungan dengan agen injuri fisiologis ( obstruksi aliran urine )
H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI
TGL/JAM KEPERAWATAN
19/4/21 Nyeri Akut Berhubungan dengan agen injuri Setelah dilakukan tindakan
Jam 16.00 fisiologis ( obstruksi aliran urine ) ditandai dengan : keperawatan selama 2 jam tingkat Lakukan manejemen nyeri
Subyektif menurun nyeri (L D0866 ) dengan Observasi
Pasien mengeluh nyeri (pinggang kanan terasa kriteria: - Identifikasi lokasi,durasi dan kwalitas
berdenyut di tusuk tusuk sejak 2 minggu BAK ● Keluhan nyeri menurun (5) / nyeri
campur darah kadang terasa mual ,pasien rencana /skala nyeri 3 - Identifiaksi skala nyeri
operasi Ureteroscopic Lithotripsy ( URS ) ● Mual / muntah menurun ( 5) Terapeutik
Pengkajian nyeri : - Ajarkan tehnik non farmalogi untuk
● Nafsu makan membaik ( 5 ) 3
O : Nyeri terjadi sejak 2 minggu yang lalu mengatasi nyeri
x 1 porsi perhari
P : diprovokasi apabila BAK dan berdiri - Pertimbangkan strategi meredakan nyeri
Q : Nyeri terasa berdenyut dan di tusuk tusuk ● Frekuensi nadi membaik (5)/
Edukasi
R : nyeri terjadi pada area pinggang kanan 60 -100 x /menit
- Jelaskan penyebab periode dan pemicu
S : skala nyeri 6 ● Pola tidur membaik (5) /6-8
nyeri
T : untuk menghilangkan nyeri dengan minum jam perhari
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
analgetik dan istirahat Kolaborasi
U : Pernah mengalami nyeri 2 tahun yang lalu - Kolaborasi pemberian analgetik bila perlu
dengan keluhan sama di pinggang kanan
V :dengan berobat dan dirawat semoga nyeri hilang
dapat beraktivitas kembali

Obyektif
Tampak meringis sambil memegangi pinggang
kanan
TD 145/96 mmHg
0
S 36,5 C
RR 20 x/mnt
N 85 x/mnt
 A. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO IMPLEMENTASI
TGL/JAM
19/4/21 Melakukan edukasi manejemen nyeri :
Jam 18.00 - Mengidentifikasi lokasi,durasi dan kwalitas
nyeri jam 17.10 WIB
- Kaji ulang skala nyeri
- Jelaskan penyebab periode dan strategi
meredakan nyeri 17.20 WIB
- Ajarkan tehnik non farmalogi untuk
mengatasi nyeri 17.23 WIB
- Mengajarkan dan memberikan tehnik
relaksasi (nafas dalam ) jam 17.25 WIB
- dalam dan distraksi nyeri
Rokhim
EVALUASI FORMATIF
Jam 17.15.00 WIB
S : Klien mengungkapkan nyeri berkurang
( skala 4 )
O : Pasien tampak tenang
Jam 17.20 WIB
S : pasien dapat mengungkap nyeri siarea
pinggang kanan kadang muncul ( Skala 4 )
O : pasien mampu melaksanakan tehnik non
farmalogi mengatasi nyeri dengan tehnik nafas
Rokhim
EVALUASI SUMATIF
Jam 18.00 WIB
S : Pasien mengatakan interval interval nyeri
memanjang ( Skala 4 )
O : Pasien nampak tenangr
Pasien nampak tidak mual dan muntah
A ; masalah keperawatan teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Kelola terapi non farmakologi
Persiapankan masuk bangsal
Rokhim