Program Studi Pendidikan Profesi Ners STIKES Guna Bangsa Yogyakarta

LAPORAN
RESUME KEPERAWATAN DASAR PROFESI KEBUTUHAN CAIRAN
DAN ELEKTROLIT

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama (Inisial) : Tn J
L/P : Laki -- laki
Umur : 59 tahun
Alamat : Kedung Guwosari Bantul
Pendidikan : SD
Agama : Islam
No. RM : 10 22 xx
Diagnosa Medis : Leptospirosis
Tgl Pengkajian : 17 Februari 2021

B. ALASAN MASUK
Pasien mengeluh nyeri perut sampai ulu hati ,rasa penuh di perut , kedua
tungkai dan badan terasa sakit semua ,nafsu makan menurun

C. KELUHAN UTAMA : Nyeri Perut ,badan terasa sakit semua

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : lemah, delirium/ gaduh GCS : E4 M 5 V5
TD : 111 /50 mmHg
Nadi : 93 x / menit
Respirasi : 20 x / menit
Suhu : 36,6 0 C
E. DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
Badan dan tungkai terasa nyeri Terpasang infus Nacl 20 tpm
O : sejak 5 hari yang lalu Urine berwarna kuning gelap
(12/2/21) Output urine 600 cc/hari
P : ketika di pegang Hasil laboratorium ;
Q ; serasa ditekan tekan pada Ureum ; 119,80 mg/dl
ototnya Kreatinin : 3,76 mg/dl
R : punggung dan tungkai SGPT : 48,30 ul
S : skala 7 SGOT : 90,40 ul
T ; sepanjang waktu Natrium : 125,8 mmol/L
Keluarga mengatakan sehari Kalium : 4,3 mmol/L
minum 2 gelas/400 cc Clorida :90,6 mmol/L
Program Studi Pendidikan Profesi Ners STIKES Guna Bangsa Yogyakarta

F. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Subyektif
Badan dan tungkai terasa nyeri Gangguan Resiko Ketidak
Keluarga mengatakan sehari minum fungsi ginjal seimbangan
2 gelas Elektrolit
Obyektif
Terpasang infus Nacl 20 tpm
Urine berwarna kuning gelap
Output urine 600 cc/hari
Hasil laboratorium ;
Ureum ; 119,80 mg/dl
Kreatinin : 3,76 mg/dl
SGPT : 48,30 ul
SGOT : 90,40 ul
Natrium : 125,8 mmol/L
Kalium : 4,3 mmol/L
Clorida :90,6 mmol/L

2. Subyektif Proses infeksi Nyeri akut

Pasien mengeluh nyeri perut sampai
ulu hati ,rasa penuh di perut , kedua
tungkai dan badan terasa sakit semua
,nafsu makan menurun
O : sejak 5 hari yang lalu (12/2/21)
P : ketika di pegang
Q ; serasa ditekan tekan pada
ototnya
R : punggung dan tungkai
S : skala 7
T ; sepanjang waktu
Obyektif
Urine berwarna kuning gelap
Output urine 600 cc/hari
Hasil laboratorium ;
Ureum ; 119,80 mg/dl
Kreatinin : 3,76 mg/dl
SGPT : 48,30 ul
SGOT : 90,40 ul
Natrium : 125,8 mmol/L
Kalium : 4,3 mmol/L
Clorida :90,6 mmol/L
Program Studi Pendidikan Profesi Ners STIKES Guna Bangsa Yogyakarta

G. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Resiko Ketidak seimbangan Elektrolit berhubungan dengan gangguan
fungsi ginjal
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi
Program Studi Pendidikan Profesi Ners STIKES Guna Bangsa Yogyakarta

H. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI

TGL/JAM KEPERAWATAN HASIL
17/2/21 Resiko Ketidak seimbangan Elektrolit Setelah dilakukan tindakan Lakukan pemantauan elektrolit
Jam 15.00 berhubungan dengan Eleminasi keperawatan selama 1 x 3 jam Observasi :
elektrolit tinggi diharapkan keseimbang - Monitor cairan infus Nacl
Ditandai dengan elektrolit meningkat dengan - Monitor kadar eletrolit
kriteria hasil : - Monitor tanda dan gejala akibat ketidak
Subyektif : - Serum natrium membaik seimbangan elektrolit
Badan dan tungkai terasa nyeri - Serum klorida membaik Therapeutik
Keluarga mengatakan sehari minum 2 - Dokumentasikan hail pemantauan
gelas Edukasi
Obyektif : - Jelaskan hasil pemantauan
Terpasang infus Nacl 20 tpm
Urine berwarna kuning gelap
Output urine 600 cc/hari
Hasil laboratorium ;
Ureum ; 119,80 mg/dl
Kreatinin : 3,76 mg/dl
SGPT : 48,30 ul
SGOT : 90,40 ul
Natrium : 125,8 mmol/L
Kalium : 48 mmol/L
Clorida :90,6 mmol/L

Nyeri akut berhubungan dengan ketidak

Program Studi Pendidikan Profesi Ners STIKES Guna Bangsa Yogyakarta

seimbanan elektrolit Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri:

Ditandai dengan keperawatan selama 3 jam Tindakan
Subyektif tingkat nyeri menurun dengan Observasi :
Pasien mengeluh nyeri perut sampai ulu kriteria:  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
hati ,rasa penuh di perut , kedua tungkai  Keluhan nyeri menurun frekuensi,kualitas, intensitas nyeri
dan badan terasa sakit semua ,nafsu (5)
makan menurun  Identifikasi skala nyeri
 Frekuensi nadi membaik  Identifikasi responnyeri non verbal
O : sejak 5 hari yang lalu (12/2/21)
(5)  Identifikasi faktor yang memperberat dan
P : ketika di pegang
Q ; serasa ditekan tekan pada ototnya  Pola tidur membaik (5) memperingan nyeri
R : punggung dan tungkai -  Identifikasi pengaruh nyeri pada aktifitas
S : skala 7 Terapetik:
T ; sepanjang waktu  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
Obyektif pemilihan strategi meredakan nyeri
Urine berwarna kuning gelap  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
Output urine 600 cc/hari nyeri
Hasil laboratorium ;  Fasilitasi istirahat dan tidur
Ureum ; 119,80 mg/dl
Edukasi
Kreatinin : 3,76 mg/dl
SGPT : 48,30 ul  Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
SGOT : 90,40 ul  Jelaskan strategi meredakan nyeri
Natrium : 125,8 mmol/L  Ajarkan teknik non farmakologis untuk
Kalium : 4,3 mmol/L mengurangi rasa nyeri
Clorida :90,6 mmol/L Kolaborasi :
Kelola analgetik jika perlu
Program Studi Pendidikan Profesi Ners STIKES Guna Bangsa Yogyakarta

I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF EVALUASI SUMATIF

TGL/JAM
17/2/21 Melakukan pemantauan elektrolit Jam 17,00 Jam 18,00 WIB
Jam 15.15 Observasi :  Tetesan infus berjalan lancar S : keluarga mengatakan klien
 Monitor cairan infus Nacl  Penjadwalan pemekriksaan masih bingung ngomong tidak
 Monitor kadar eletrolit elektrolit jelas
 Monitor tanda dan gejala akibat  Kesadaran delirium/gaduh O : kesadaran delirium /gaduh
ketidak seimbangan elektrolit  Evaluasi koreksi elektrolit belum T : 98 /56 mmHg
Therapeutik dilakukan dokter N: 98 x /menit
 Dokumentasikan hail pemantauan  Domentasi dilakukan R : 26 x /menit
Edukasi  Keluarga mengerti S : 36,20 C
 Jelaskan hasil pemantauan A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Awasi keadaan umum
(Rokhim)

(Rokhim)

Manajemen nyeri Jam 17,00 Jam 18,00

Observasi :
 Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi,kualitas, intensitas
nyeri
 Mengidentifikasi respon nyeri
non verbal
 Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
 Mengidentifikasi pengaruh nyeri
Nyeri Terasa berkuang dengan skala 5
Belum diberikan analgetik karena ureum
kreatinin masih tinggi
(Rokhim)
S ; Klien mengatakan badannya
masih sakit tetapi masih bisa bisa di
gerakkan
O : klien masih nampak menahan
sakit T : 98 /56 mmHg
N: 98 x /menit
R : 26 x /menit
S : 36,20 C
A : masalah belum Teratasi
P : lanjutkan intervensi
Program Studi Pendidikan Profesi Ners STIKES Guna Bangsa Yogyakarta

pada kualitas hidup

Terapetik: (Rokhim)
 Melakukan Distraksi Nyeri
 Menciptakan lingkungan
terapeutik nyeri
 Memfasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
 Menjelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
 Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
 Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri dengan distraksi Nyeri
Kolaborasi :
 Mengelola kelola pemberian
analgetik

(Rokhim)