RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

A
DENGAN GANGUAN SISTEM PENCERNAAN: VOMITUS
DIRUANG AMARILIS
RS. DR. HAFIZ (RSDH) CIANJUR

Oleh:

EGI PERMANA

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
JAKARTA
2022
 RESUME KEPERAWATAN PADA An. A
DENGAN GANGUAN SISTEM PENCERNAAN: VOMITUS
DI RUANG AMARILIS
RS. DR. HAFIZ (RSDH) CIANJUR
Nama: An. B Pekerjaan: Pelajar
No Rekam Medis: Status: Belum Menikah
Jenis Kelamin: Perempuan Agama: Islam
Tanggal lahir: 12 November 2007 Penanggungjawab: Tn. E
Umur: 16 Tahun Tanggal & Jam: 23 Agustus 2022 Jam 14:00
Alamat: JL. printis kemerdekaan

Keadaan saat dikaji:

Klien mengatakan mual dan muntah 10x dalam satu hari, dan klien tidak nafsu makan. Saat dikaji RR:
20x/menit CRT < 2 detik, Nadi: 98x/menit, TD: 120/70 mmHg, dan akral teraba hangat Kulit teraba hangat
suhu 37°C klien tidak memiliki Riwayat alergi obat dan makanan.
Keluhan Utama:
Mual dan muntah
Riwayat Kesehatan Sekarang:
Klien datang ke IGD dengan keluhan mual dan muntah 10x ± 1 hari. Setelah itu klien di rujuk untuk rawat
inap di ruang Amarilis. Klien tidak memiliki alergi pada obat ataupun pada makanan.

Riwayat Kesehatan Dahulu:

Klien tidak memiliki Riwayat Kesehatan dahulu.

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Klien tidak memiliki Riwayat Kesehatan keluarga.

Diagnosa Medis:
Vomitus
Hasil Pengkajian:
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
22 Agustus DS: Klien mengatakan tidak nafsu Ketidakmampuan Defisit nutrisi
2022 2022 jam makan, dan merasa mual menelan makanan
14:40
DO:
Klien terlihat tidak menghabiskan
makanannya, dan klien terlihat pucat
Terapi Yang Diberikan:
1. Program terapi
a. Injeksi:
1. Ondasetron 2x4mg IV (per 12 jam)
b. Oral:
1) PCT 2x500mg (per 24 jam)
Diagnosa Keparawatan :
1. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d nafsu makan menurun

Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan:

Tgl/Jam No. DP Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)

22 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen nutrisi
Agustus 1x24 jam, diharapkan defisit nutrisi dapat teratasi
Observasi:
2022 dengan kriteria hasil:
Jam 1. Identifikasi alergi dan
Status nutrisi
14:50 intoleransi makanan dan
monitor asupan
No. Indikator Skala Target
makanan
dikaji Terapeutik:
1. Porsi 3 5 2. Berikan makanan tinggi
serat tinggi kalori dsn
makanan yang
protein untuk mencegah
dihabiskan konstipasi
3. Edukasi:
2. Mual dan 3 5
3. Anjurkan posisi duduk,
muntah jika mampu
Kolaborasi:
3. Frekuensi 3 5
4. Kolaborasi pemberian
makan
anti mual sebelum
makan (mis.
Domperidone/ODR)
jika perlu
 No. Respon
Tgl/Jam Tindakan / Implementasi
DP
22 Agustus 1 Manajemen nutrisi Observasi:
2022 jam 2. Klien mengatakan tidak ada
Observasi: alergi makanan atau obat,
15:00
1. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi klien mengatakan kurang
makanan dan monitor asupan makanan nafsu makan, makanan tidak
habis ½ porsi
Terapeutik:
Terapeutik:
2. Memberikan makanan tinggi serat tinggi 3. Klien makan sayuran tetapi
kalori dan tinggi protein tidak habis, klien mengatakan
Edukasi: masih kurang nafsu makan
Edukasi:
3. Menganjurkan posisi duduk, jika mampu
4. Klien makan dengan posisi
Kolaborasi: semi fowler
4. Kolaborasi pemberian anti mual sebelum Kolaborasi:
makan (mis. Domperidone/ ODR) jika 5. Klien sudah diberikan obat
perlu Ondasentron 2x4mg IV (per
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk 12 jam)
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
Evaluasi Keperawatan:

Tgl/Jam SOAP
23 Agustus S: Klien mengatakan masih tidak nafsu makan, terkadang masih merasa mual
2022 Jam O: Klien tidak menghabiskan makanan nya
13:00
A:
Skala Saat
No Indikator Target
dikaji ini
Porsi makanan yang
1. 3 4 5
dihabiskan
2. Mual dan muntah 3 4 5

3. Frekuensi makan 3 3 5

P: Intervensi dilanjutkan