1.

IDENTITAS PEMOHON

Status Pemohon Status Pemohon

PERSEORANGAN BADAN USAHA
(CV, PT dll; Pusat atau Cabang)
Ijin yang terbit atas nama pemohon Ijin yang terbit atas nama Badan Usaha
perseorangan

JENIS DOKUMEN YANG DI LAMPIRAN

1. KTP atas nama pemohon
perseorangan
2. NPWP atas nama pemohon
perseorangan
1. KTP atas penanggung jawab usaha
2. NPWP atas nama penanggung jawab
usaha atau badan usaha
3. AKTE PERUSAHAAN yang
menunujuk lokasi tempat usaha
yang diajukan

Catatan :
Penanggung jawab usaha adalah orang
yang namannya tertuang pada akte
perusahaan

2. STATUS KEPEMILIKAN LAHAN/ PENGUASAAN LAHAN

JENIS PENGUASAAN LAHAN JENIS DOKUMEN LAHAN/

SURAT TANAH
1. MILIK SENDIRI 1. SERTIFIKAT LAHAN
2. SEWA MENYEWA 2. LETTER C
3. DIPINJAMKAN/ PELIMPAHAN 3. SURAT KETERANGAN DARI PIHAK DESA
PENGGANTI LETTER C
4. SURAT KETERANGAN DARI PANITI KISMO
KRATON YOGYAKARTA JIKA
MENGGUNAKAN TANAH SULTAN
GROUND
 KASUS 1
jenis penguasaan lahan :
MILIK SENDIRI

1 Kepemilikan lahan
 Pemohon : badan usaha
 Status : milik sendiri
PENJELASAN
Wajib mencantumkan
1. Surat tanah (sertifikat/ letter C) atas nama pemohon
perseorangan
Catatan :
SURAT KETERANGAN DARI PIHAK DESA PENGGANTI LETTER
C dapat berlaku sebagai pengganti surat tanah jika
Letter C yang diajukan adalah milik pemohon
(atas nama pemohon)

2 Kepemilikan lahan Wajib mencantumkan

 Pemohon : badan usaha 1. Surat tanah (sertifikat/ letter C) atas nama badan
 Status : milik sendiri usaha sebagai pemilik lahan atau
 Surat tanah (sertifikat/ letter C) atas nama orang
yang tertuang pada akte badan usaha

3 Kepemilikan lahan Wajib mencantumkan

 Pemohon : badan usaha/
perseorangan
 Status : sudah dibeli belum
balik nama
1. Surat tanah (sertifikat/ letter C) atas nama pihak
pemilik tanah yang dibeli (penjual)
2. Surat perjanjian jual beli tanah antara penjual
dengan pemohon ijin (perseorangan/ badan usaha)
atau
 Surat kerelaan/ pelimpahan dari pemilik tanah yang
dibeli (penjual) kepada pemohon ijin

KASUS 2
jenis penguasaan lahan :
SEWA MENYEWA

PIHAK
MENYEWAKAN PENJELASAN
LAHAN
1 SEWA LANGSUNG Lahan yang Wajib mencantumkan
DARI TANGAN disewakan adalah 1. Surat tanah (sertifikat/ letter C) atas
PEMILIK milik dan atas nama pihak pemilik tanah yang disewa
 Pemohon : badan nama (perseorangan/ lembaga swasta/ kas
usaha/ perseorangan atau desa/ sultan ground)
perseorangan atas nama lembaga 2. Surat perjanjian sewa menyewa tanah
swasta/ kas desa/ antara pihak penyewa dengan pemohon
(A ke B) sultan ground ijin (perseorangan/ badan usaha) atau
  Surat kerelaan/ pelimpahan dari pemilik
tanah yang disewa kepada pemohon ijin

2 SEWA TIDAK Lahan telah disewa Wajib mencantumkan

LANGSUNG DARI dari pemilik oleh 1. Surat tanah (sertifikat/ letter C) atas
TANGAN PEMILIK pihak III, kemudian nama pihak pemilik tanah yang disewa
 Pemohon : badan pihak III (perseorangan/ lembaga swasta/ kas
usaha/ menyewakan desa/ sultan ground)
perseorangan kepada pemohon 2. Surat perjanjian sewa menyewa tanah
antara pihak III penyewa dengan
pemohon ijin (perseorangan/ badan
(A ke pihak III ke C) usaha) (A ke pihak III)
sewa 3. Surat keterangan/ persetujuan dari
pemilik tanah (perseorangan/ lembaga
swasta/ kas desa/ sultan ground) terkait
sewa menyewa yang dilakukan (pihak III
ke C)

KASUS 3
jenis penguasaan lahan :
PELIMPAHAN/ PEMINJAMAN LAHAN

STATUS PENJELASAN
1  Pemohon : Pemilik lahan Wajib mencantumkan
Perseorangan yang meninggal 1. Surat tanah (sertifikat/ letter C) atas
(merupakan ahli waris merupakan nama pemilik yang telah meninggal
pemilik lahan) suami/ istri dari 2. Surat keterangan kematian
Pemilik lahan 3. Kartu keluarga yang mencantumkan
Pemilik lahan meninggal meninggal hubungan suami istri antara pemilik lahan
dengan pemohon) atau

1. Surat tanah (sertifikat/ letter C) atas nama

pemilik yang telah meninggal
2. Surat keterangan dari pemerintah desa
setempat terkait penguasaan lahan

2  Pemohon : Lahan adalah Wajib mencantumkan

Perseorangan / Badan milik dan atas 1. Surat tanah (sertifikat/ letter C) atas nama
Usaha nama orang tua/ pemilik (orang tua/ orang lain/ lembaga
 Pelimpahan dilakukan orang lain/ swasta)
secara langsung antara lembaga swasta 2. Surat kerelaan/ pelimpahan dari pemilik
pemilik lahan dan tanah kepada pemohon ijin
pemohon
(A ke B)
3  Pemohon : Lahan adalah Wajib mencantumkan
Perseorangan / Badan tanah kas desa/ 1. Surat tanah (sertifikat/ letter C) atas nama
Usaha sultan ground) pemilik (kas desa/ sultan ground) atau
 Pelimpahan dilakukan
secara langsung antara  Surat kerelaan/ pelimpahan dari pemilik
pemilik lahan dan tanah (desa/ paniti kismo) kepada
pemohon pemohon ijin
(A ke B)

4  Pemohon : Lahan adalah milik Wajib mencantumkan

Perseorangan / dan atas nama orang 1. Surat tanah (sertifikat/ letter C) atas
Badan Usaha tua/ orang lain/ nama pemilik (orang tua/ orang lain/
 Pelimpahan lembaga swasta lembaga swasta)
dilakukan secara 2. Surat kerelaan/ pelimpahan dari
tidak langsung antara pemilik tanah kepada pihak III yang
pemilik lahan dan dilimpahi tanah secara langsung (A ke
pemohon pihak III)
3. Surat keterangan/ kerelaan dari
(A ke pihak III ke C) pemilik tanah (orang tua/ orang lain/
Non sewa lembaga swasta) terkait pelimpahan
yang dilakukan (pihak III ke C)

5  Pemohon : Lahan adalah tanah Wajib mencantumkan

Perseorangan / kas desa/ sultan 1. Surat kerelaan/ pelimpahan dari
Badan Usaha ground pemilik tanah kepada pihak III yang
 Pelimpahan dilimpahi tanah kas desa/ sultan
dilakukan secara ground secara langsung (A ke pihak
tidak langsung antara III)
pemilik lahan dan 2. Surat keterangan / kerelaan dari
pemohon pemilik tanah (kas desa; pemerintah
desa/ sultan ground; paniti kismo)
(A ke pihak III ke C) terkait pelimpahan yang dilakukan
Non sewa (pihak III ke C)
 3. DENAH LOKASI

Catatan untuk denah lokasi

1. Denah lokasi adalah peta yang menunjukkan lokasi usaha/ kegiatan.
2. Dapat digambar dengan tangan (yang penting jelas dan mudah saat mencari
lokasi usaha/ kegiatan)

4. PERSETUJUAN TETANGGA

Catatan untuk persetujuan tetangga

(dapat dicopy dari formulir pengajuan ijin gangguan)

5. DENAH RUANG TEMPAT USAHA

Petunjuk pembuatan denah ruang tempat usaha

1. Dapat digambar dengan tangan
2. Cara gambar :
a. Gambar seluruh lahan dan bangunan yang ada/ dimiliki/ dikuasai
b. Blok/ arsir lahan yang digunakan untuk usaha saja
c. Cantumlan prakiraan luas lahan yang digunakan (....m 2)

Contoh

Batas tanah yang dikuasai

Bangunan

Lahan yang digunakan untuk usaha seluas ± 50 m2

Bangunan

Jalan kampung
 6. PRINTOUT FOTO LINGKUNGAN

Petunjuk penyusunan foto lingkungan

1. Foto lingkungan adalah foto lahan milik tetangga/ milik umum yang berbatasan
langsung dengan lokasi lahan kegiatan
2. Foto dan print foto lingkungan (1 lembar folio untuk 4 foto)
3. Beri keterangan : SISI TIMUR, UTARA, BARAT, SELATAN pada masing – masing
foto (boleh di tulis tangan)

7. FOTO KEGIATAN

Petunjuk penyusunan foto kegiatan

1. Foto kegiatan meliputi
 Foto bangunan tempat usaha
 Foto ruang kegiatan beserta peralatan yang digunakan
2. Foto dan print foto lingkungan
3. Beri keterangan dari foto yang ditampilkan (boleh di tulis tangan)

8. UJI KUALITAS LINGKUNAN

PARAMETER UJI KETENTUAN

1 UJI  UJI FISIK  Diperuntukkan bagi kegiatan yang
KUALITAS  UJI KIMIA menghasilkan limbah cair
AIR SUMUR  UJI MIKROBIOLOGI  Jumlah uji maksimal : 2 titik yaitu di dalam
lokasi kegiatan dan ditetangga terdekat
 Laboratorium penguji : diutamakan
menggunakan lab Kesehatan din Kes Kab
Bantul
2 UJI  UJI UDARA AMBIEN  Diperuntukkan bagi kegiatan yang
KUALITAS menghasilkan pencemar udara (kebisingan,
UDARA debu atau gas)
AMBIEN  Jumlah uji maksimal : 2 titik yaitu di dalam
lokasi kegiatan dan ditetangga terdekat
 Laboratorium penguji : dapat meminta
informasi kepada petugas
 Catatan:
1. Petugas dapat memerintahkan pemohon untuk menguji kualitas lingkungan (air/
udara) pada laboratorium akreditasi (agar pemohon meminta informasi terkait
lab akreditasi kepada petugas)
2. Petugas tidak diijinkan memerintahkan pemohon untuk menguji kualitas
lingkungan (air/ udara) dengan jumlah yang melebihi Jumlah uji maksimal (lebih
dari 2 parameter per jenis uji)
3. Petugas diijinkan memerintahkan untuk menghapus sebagian atau seluruh uji
kualitas lingkungan (air/ udara) atau meminta penambahan parameter
pengujian. KETENTUAN INI TIDAK WAJIB / DAPAT DILAKUKAN
4. Keputusan petugas bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

9. KETENTUAN TERKAIT BANGUNAN

untuk pemanfaatan bangunan dengan luas ≥ 56 m2 untuk keperluan usaha wajib
melampirkan
1 Lampirkan IMB sesuai peruntukan
2 Jika tidak memiliki IMB sesuai peruntukan,
Lampirkan (mohon informasi di dinas Perijinan)
 Foto kopi KRK (Kerangka Rencana Kabupaten)
 Foto kopi Dokumen perencanaan/ siteplan

10. KETENTUAN TERKAIT IJIN YANG PERNAH DIMILIKI

Setiap ijin yang telah/ pernah dimiliki pemohon baik yang berlaku ataupun yang
telah kadaluwarsa wajib dilampirkan dalam SPPL