SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang tua/ wali : H. Madi

Alamat : Jl. Gunung Pandau, Desa Paran No. 52 Rt.02 Rw.00 Kec.
Paringin Kab. Balangan Prov. Kalimantan Selatan Kode Pos
71616

Dengan ini *BERSEDIA /TIDAK BERSEDIA memberikan ijin mahasiswa untuk mengikuti
kegiatanPengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru (PKKMB) secara luring bertempat di
FakultasKeperawatan dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Banjarmasin dengan
memperhatikanProtokol Kesehatan yang sesuai aturan, adapun data mahasiswa yang akan
mengikuti PKKMB sebagai berikut :

Nama : Nurul
Tempat/tanggal lahir : Paran, 21 Maret 2000
Program Studi : S1 Keperawatan B

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya .

Banjarmasin, 25 September 2020

Mahasiswa,
Orangtua/wali Mahasiswa,

(…………………………………) (…………………………………)

Keterangan :

*Coret yang tidak perlu