FORMULIR SKRINING CORONAVIRUS DISEASE (covid-19)

A. IDENTITAS MAHASIWA
NAMA MAHASISWA : MARIA ULFAH Umur : 23 TAHUN
NPM : 1914901210122 Jenis Kelamin : □L √P
SEMESTER :2 Pekerjaan : MAHASISWA
PROGRAM STUDI : PROFESI NERS Telepon / HP : 081545593662
STASE / PKK : .... Alamat :JL. GUNUNG PANDAU DESA PARAN
B. INFORMASI KLINIS NO. 58 RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN
lemah (Malaise) : □ Ya □ √Tdk □ Tdk Tahu Tanggal Pertama kali
: .....
Nyeri Otot : □ Ya □ √Tdk □ Tdk Tahu Timbul Gejala
Mual / Muntah : □ Ya □√ Tdk □ Tdk Tahu Demam* , _◦C Riwayat Demam
Nyeri Abdomen : □ Ya □√ Tdk □ Tdk Tahu Apakah Anda pernah hilang Napsu Makan ?*
Diare : □ Ya □√ Tdk □ Tdk Tahu : □ Ya □ √Tdk □ Tdk Tahu
Batuk : □ Ya □ √Tdk □ Tdk Tahu Apakah Anda pernah Kehilangan Nafsu Makan ?*
Pilek : □ Ya □ √Tdk □ Tdk Tahu : □ Ya □ √Tdk □ Tdk Tahu
Sakit Tenggorokan : □ Ya □ √Tdk □ Tdk Tahu Apakah Anda pernah kehilangan penciuman ?*
Sesak Napas* : □ Ya □√ Tdk □ Tdk Tahu : □ Ya □ √Tdk □ Tdk Tahu
Sakit Kepala : □ Ya □√ Tdk □ Tdk Tahu Lainnya (Sebutkan) :
Kondisi Penyerta* :
Hamil : □ Ya □√ Tdk □ Tdk Tahu Gangguan Imunologi : □ Ya □√Tdk □ TdkTahu
Diabetes : □ Ya □ √Tdk □ Tdk Tahu Gagal Ginjal Kronis : □ Ya □ √Tdk □ TdkTahu
Penyakit Jantung : □ Ya □ √Tdk □ Tdk Tahu Gagal Hati Kronis : □ Ya □ √Tdk □ TdkTahu
Hipertensi : □ Ya □√ Tdk □ Tdk Tahu PPOK : □ Ya □ √Tdk □ TdkTahu
Keganasan : □ Ya □√ Tdk □ Tdk Tahu Lain nya (Sebutkan) : ....
Diagnosis :
Pneumonia (Klinis atau Radiologi)* : □ Ya □ √Tdk □ TdkTahu
ARDS (Acute Respiratory Ditress : □ Ya □ √Tdk □ TdkTahu
Syndrom)* Diagnosis Lainnya, Seburkan : ....

Apakah anda mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit pernafasannya ? : □ Ya □√ Tdk
Jika Ya, Sebutkan : .......

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Jenis Pemeriksaan tanggal pengambilan tempat pemeriksaan Hasil
1. Swab
2. Rapid 21 NOVEMBER 2020 KLINIK NURMADA NON REAKTIF
3. Rontgen
4. lainnya
D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANN
Dalam 14 hari apakah anda memiliki riwayat perjalanan dari luar negri ?* : □ Ya □ √Tdk
Negara Kota Tgl Perjalann Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari apakah anda memiliki riwayat perjalanan dari area transmisi lokal ?* : □ Ya □√ Tdk
Provinsi Kota Tgl Perjalann Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari apakah anda memiliki riwayat tinggal ke area transmisi lokal ?* : □ Ya □√ Tdk
Provinsi Kota

Dalam 14 hari apakah anda memiliki kontak dengan kasus suspe/probabel COVID-19* : □ Ya □√Tdk
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak Terakhir

Dalam 14 hari apakah anda memiliki kontak dengan kasus kasus konfirmas & probable : □ Ya □ √Tdk
COVID 19 ?*
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak Terakhir

Apakah anda trmasuk clauster ISPA berat (demam dan pneumonia membutuhan perawatan
: □ Ya □ √Tdk
Rumah Sakit) yang tidak di ketahui penyebabnya ?
Apakah anda seorang petugas kesehatan ? : □ Ya □ √Tdk
jika ya, anda bekerja di instasi mana ? : ....
INSTRUKSI
● Semuapertanyaandalamformuliriniharusdiisi,tidakbolehadapertanyaanapapunyangkosong/tidak
terjawab
● Untukpertanyaandenganpilihanjawaban"Ya/Tidak/TidakTahu",pillihsalahsatujawabansaja
● Jikasalahsatudari tandabintang(*)terdapatpadamahasiswamakadisarankanuntukPBMDaring

Banjarmasin, 29 NOVEMBER 2020

TTD

( MARIA ULFAH )