ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. R.N DENGAN POST OP MENINGOCHEL + GAGAL NAFAS

DI RUANG PICU RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal Pengkajian : 02 November 2017

Jam : 11.00 WITA

Nama Klien : Tn.R. N Nomor Register :-

Usia : 6 Bulan Tanggal Masuk : 1 November 2017
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : Post Op Meningonsefalocele

Riwayat Kesehatan : Klien pindahan dari ruang bedah Penurunan kesadaran 2 jam sebelum
masuk PICU. Klien sebelumnya juga di rawat di PICU ( Post operasi ) selama 1 hari setelah post
op.
1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama: An. R. N
PENGKAJIAN KEPERAWATAN No. RM : 1 35 20 XX
PASIEN ICU
Tgl.Lahir: 05-05-2017
JenisKelamin: Perempuan

Tgl : 02/11/2017 Jam : 11.00 Wita

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya : Rekam medik

Rujukan : Tidak Ya,

RS......Puskesmas……Dokter……………

Diagnosis rujukan : -
Pendidikan Klien :  SD  SMP  SMA/SMK D3  S1

Lainnya : belum sekolah

Pekerjaan Klien :-

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 SistemPernapasan :
a. Jalan napas: Bersih Sumbatan ( Berupa :  Sputum/sekret  Darah )
b. Pernapasan
 RR : 35 x/mnt

1
  Penggunaan otot bantu napas: Tidak Ya
 Terpasang ETT : Tidak Ya
 Terpasang Ventilator : Tidak Ya
 Mode :VC SIMV TV : 70 RR : 35 PEEP : 5 I:E : 1:2
 FiO2: 100%
 Irama : TidakTeraturTeratur(cepat dan dangkal)
 Kedalaman : TidakTeratur (menggunakan otot bantu nafas)
Teratur
 Sputum : Putih Kuning Hijau
 Konsistensi : TidakKental Kental
 Suaranapas : RonchiWheezingVesikuler

2 SistemKardiovaskuler :
a. SirkulasiPerifer
 Nadi : 180 x/mnt
 Tekanan darah : -
 Pulsasi : Kuat Lemah
 Akral : Hangat Dingin
Temperatur 37,50C
 Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis

b. SirkulasiJantung
 Irama : TidakTeraturTeratur
 Nyeri dada : TidakYa, Lama : -

c. Perdarahan : TidakYa, Area perdarahan: -

Jumlaah : - cc/jam

3 Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Stupor
 Coma
b. GCS : 3
o Eye : 1
o Motorik : 1
o Verbal : 1
c. Kekuatan otot : lemah

2
4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi : TidakYa, Lingkarperut : - cm
b. Peristaltic : TidakYa, Lama : - x/mnt
c. Defekasi : Tidak Normal  Normal
d. NGT :  Ya  Tidak

5 Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
b. Distensi : Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak Ya

d. Jumlah urine : ±5-10 cc / jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil : TidakYa, HPHT :
Keluhan :-

7 Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya-

8 Sistem Muskulosceletal & Integument

a. Turgor kulit : TidakElastis Elastis
b. Terdapat luka : TidakYa, lokasi luka: -

Lokasi luka / Lesi lain

………………………………………

c. Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur

d. Kesulitan bergerak : Tidak Ya
e. Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat : -

9 Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : TidakYa, Warna - Jumlah - cc/jam
b. Drain kepala : Tidak Ya, Warna - .Jumlah 50 cc/jam
c. IV Line : Tidak Ya
d. NGT : Tidak Ya, Warna: Coklat Jumlah: ±30 cc/jam

3
B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. a. Psikososial
 Komunitas yang diikuti: -
 Koping :  Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek : Gelisah Insomnia TegangDepresi
Apatis
 HDR : Emosional Tidak berdaya  Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis: TidakYa, orang terdekat : orang tua

b. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : -

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 TidakYa, JikaYa : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
 Budaya Emosi Bahasa
 Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :

Keluarga Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulirBarthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan : untuk
mobilisasi
Alat Bantu jalan, sebutkan -

4
F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak di

inginkan dalam 6 bulan terakhir ?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 3

2. Pasien dengan diagnose khusus :

Tidak Ya (DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke
Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain
……………………………………………………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :Tidak Ya

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi : ( Tanggal 2 -11-2017 )
 Elektrolit : K : 3,9 Na : 138 Cl : 180
 Analisa Gas Darah : PH : 7.5 PaCO2 : 36.0 PaO2 : 160.0
HCO3 : 25.0 BE : 1.0 Sat O2 : 99.0
 Hematologi : Hb : 6,1 HT : 18,2
Trombo :275
Leuko : 4.7
 Fungsi hati :-

5
  Fungsi Ginjal :-
 Faktor pembekuan : APTT - PTT -
 Foto Thoraks :

H. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI

Kamis Data Subjektif : - Ketidak efektifan Gangguan aliran darah dan

2/11/2017 Data Objektif : perfusi jaringan oksigen ke otak
- Tingkat kesadaran cerebral
klien coma
1.
- GCS : E1 V1 M 1
RR : 35 x/m
N : 180 x/m

2. Kamis Data Subjektif : ibu Kebersihan Jalan Penumpukan secret

02/11/2017 klien mengatakan anak Nafas Ineffektif
nya sesak saat bernafas
Data Objektif:
- Klien tampak
menggunakan otot
bantu nafas
- Klien tampak
bernafas cepat dan
dangkal
- Klien tampak sesak
saat bernafas dan
terpasang alat bantu
nafas
I : Menggunakan otot
bantu nafas, nafas
cepat dan dangkal dan
tampak sesak
A : ada suara nafas
tambahan (ronkhi)
P : Pekak
P:-
RR : 35 x/m
GCS : E1V1 M1
Spo2 : 100 %
3. Kamis DS : - Tindakan invasif Resiko infeksi
02/11/2017 DO :
- Terlihat luka
operasi yang
tertutup kasa
- Tampak drain di
kepala
- Tampak terpasang
ventilator mekanik
- Tampak terpasang
Infus dikepala
- Tampak terpasang
selang NGT
- Tampak terpasang
ETT
T : 37,50C
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

6
 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah
dan oksigen ke otak
2. Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan penumpukan secret
3. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif

J. PERENCANAAN
No. Diagnosa Tujuan Nursing Intervention Rasional
1. Ketidakefektifan Setelah 1. Observasi tanda- 1. Mengetahui keadaan
perfusi jaringan dilakukan tanda vital umum klien
cerebral tindakan 2. Monitor tingkat 2. Mengetahui
berhubungan keperawatan kesadaran perkembangan klien
dengan gangguan perfusi jaringan 3. Pertahankan posisi 3. Meningkatkan tekanan
aliran darah dan serebral efektif tirah baring atau arteri dan sirkulasi atau
oksigen ke otak dengan kriteria head up 300 perfusi cerebral
hasil : 4. Pertahankan 4. Membuat klien lebih
- Vital Sign lingkungan yang tenang
dalam batas nyaman 5. Memenuhi kebutuhan
normal 5. Memberikan oksigen oksigen
-Tidak ada 6. Kolaborasi 6. Untuk memenuhi
tanda-tanda TIK pemberian plasma kebutuhan kadar HB
(takikardi, darah
tekanan darah
turun pelan-
pelan)
2. Bersihan jalan Setelah 1. Observasi tanda- 1. Tanda-tanda vital
nafas inefektif dilakukan tanda vital dapat mengetahui
tindakan keadaan umum pasien
keperawatan 2. Pantau pernafasan 2. Mengetahui pola nafas
ventilasi klien pasien
spontan teratasi 3. Auskultasi bunyi 3. Mengetahui adanya
dengan kriteria nafas dan catat bunyi nafas tambahan
hasil : adanya bunyi nafas
- Pasien tidak tambahan
kesulitan 4. Berikan posisi yang 4. Pasien merasa nyaman
dalam nyaman buat klien dengan posisi tersebut
bernafas (semi fowler)
5. Pertahankan jalan 5. Mengalirkan oksigen
nafas yang patent secara optimal

3 Resiko infeksi Setelah 1. Berikan perawatan 1. Cara pertama untuk

berhubungan dilakukan aseptik dan antiseptic menghindari infeksi
dengan tindakan tindakan nosokomial
infasiv keperawatan 2. Pertahankan tekhik 2. Deteksi dini
selama 1 x 30 cuci tangan yang perkembangan
menit resiko baik dan benar infeksi
infeksi dapat
ditangani 3. Catat karakteristik 3. Memungkinkan
dengan kriteria adanya inflamasi untuk melakukan
hasil : tindakan dengan
- Tidak ada segera dan
tanda-tanda pencegahan terhadap
infeksi pada komplikasi
daerah selanjutnya
perlukaan 4. Pantau suhu tubuh 4. Dapat
secara teratur mengindikasikan
perkembangan sepsis
yang selanjutnya
memerlukan evaluasi
atau tindakan dengan
segera
5. Batasi pengunjung 5. Menurunkan
yang dapat pemajanan terhadap
menularkan infeksi pembawa kuman

7
 peyebab infeksi

K. CATATAN KEPERAWATAN
N HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
O
Dx
11.30 1. Observasi tanda-tanda DS: -
DO:
- N : 180 x/m
- R : 35 x/m
- T : 37,50C
11.35 2. Monitor tingkat kesadaran DS : -
DO :
- Coma
1 kamis 11.40 3. Pertahankan posisi tirah baring atau head up 300 DS : -
02/11/2017 DO :
- Kepala
klien
tampak
terangkat
300
11.45 4. Pertahankan lingkungan yang nyaman DS : -
DO :
- Tampak
lingkungan
yang
kondusif
12.00 1. Observasi tanda-tanda vital DS: -
DO:
- N : 160x/m
- R : 35 x/m
- T : 37,00C
12.05 2. Pantau pernafasan pasien DS : -
DO :
- Klien
tampak
2. Kamis sesak saat
bernafas,
02/11/2017
cepat dan
dangkal
- Tampak
terpasangn
ventilator
mekanik
12.10 3. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi DS : -
nafas tambahan DO :
- Terdapat
nafas
tambahan
(Ronki)
- Dada
sebelah
kanan
terdengar
redup
12.2 0 4. Berikan posisi yang nyaman untuk klien DS : -
DO :

8
 - Klien
tampak
dalam
posisi head
up 300

13.00 1. Observasi tanda-tanda vital DS : -

DO :
TTV
RR : 34 x/m
HR : 160
T : 36,5 0C
3 13.35 2. Monitor tingkat kesadaran DS : -
Kamis DO :
02/11/2017 - koma
13.50 3. Berikan lingkungan yang nyaman untuk klien DS : -
DO :
- Lingkungan
tampak
nyaman

11.00 1. Berikan perawatan aseptik dan antiseptic DS : -

DO :
-
11.05 2. Pertahankan tekhnik cuci tangan yang baik dan DS : -
benar DO :
- Sebelum
melakukan
tindakan
perawat
melakukan
cuci tangan
dengan benar
11.10 3. Catat karakteristik adanya inflamasi DS : -
DO :
- Tidak ada
Kamis
4 tanda-tanda
02/11/2017 kemerahan
dan odem
11.20 4. Pantau suhu tubuh secara teratur DS : -
DO :
- Tubuh teraba
hangat
- T : 37,00C
11.30 5. Batasi pengunjung yang dapat menularkan DS : -
infeksi DO :
- Tampak 2
orang
keluarga
yang
mengunjungi
klien

CATATAN PERKEMBANGAN

9
NO PERKEMBANGAN KONDISI
HARI/ TANGGAL JAM PARAF
Dx PASIEN
1 Kamis 14.00 S: -
02/11/2017 O:
- Kesadaran klien masih koma
- Kepala klien tampak terangkat 30
- Tubuh klien diselimuti dengan
selimut hangat
- Lingkungan tampak nyaman
TTV :
N : 152 x/m
RR : 32 x/m
T : 37,3
SPO2 : 95 %
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-4

2. Kamis, 14.05 S:-

02/11/2017 O:
- Klien tampak sesak saat bernafas
- Terdapat suara nafas tambahan (Ronki)
- Nafas tampak cepat dan dangkal
- Tampak terpasang ventilator mekanik
RR : 32 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1- 5
3. Kamis 14.10 S : -
02/11/2017 O:
- Tanda-tanda inflamasi tidak ada
- Suhu tubuh teraba hangat
T : 37,2
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan (Namun tetap
dalam pengawasan, sehingga apabila ada
tan-tanda inflamasi langsung dapat
ditangani)
1. Jumat 09.00 S: -
03/11/2017 O:
- Kesadaran klien koma
- Kepala klien tampak terangkat 300
- Lingkungan tampak nyaman
- Terpasang tranfusi PRC 30 cc kolf
ke 2
TTV :
N : 117 x/m
RR : 35 x/m
T : 36,50C
SPO2 : 87%
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-4
2. Jumat 09.30 S : -
03/11/2017 O:
- Klien masih tampak sesak saat
bernafas
- Terdapat suara nafas tambahan (Ronki)
- Nafas tampak cepat dan dangkal
- Tampak terpasang ventilator mekanik
RR : 35 x/m
A : Masalah belum teratasi

10
 P : Lanjutkan Intervensi 1- 5
2. Jumat 13.00 S :
03/11/2017 O:
- Kesadaran Koma
- Ventilator terpasang
- TTV menurun
N : 30 x/mnt
RR : 100x/mnt
Temp : 36.0º C
SPO2 : 80%
- KIE ortu keadaan klien
A: Masalah belum terasi
P : Intervesi di hentikan karena klien
meninggal dunia jam 14.30

Banjarmasin, November 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

11
( Firman Arief, Ns.,M.Kep ) ( Lukmanul Hakim, Ns.,M.kep )

12