I.

Biodata

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. “R”

2. Tempat tgl lahir/usia : Polewali, 06-12-2018 / 1 tahun 12 hari

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. A g a m a : Islam

5. Pendidikan :-

6. Alamat : Matakali

7. Tgl masuk : 09-12-2019

8. Tgl pengkajian : 12-12-2019

9. Diagnosa medik : Diare

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a : Tn. “K”

b. U s i a : 26 Tahun

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan : Wiraswasta

e. A g a m a : Islam

f. Alamat : Matakali

2. Ibu

a. N a m a : Ny. “M”

b. U s i a : 25 Tahun

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: IRT

 e. Agama : Islam

f. Alamat : Matakali

C. Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

- - - -

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit : BAB encer

III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang : pada saat dilakukan pengkajian tanggal 12 Desember
2019 ibu klien mengatakan klien BAB encer sebanyak 4 kali dengan warna kuniang
kehijauan. Ibu kilen mengatakan BAB encer sudah 2 hari di rumah sebanyak 10 kali,
muntah (+). Ibu klien mengatakan klien muntah 1 kali/hari. Ibu klien mengatakan BB
anaknya sebelum sakit 8,1 kg.
B. Riwayat Kesehatan Lalu.
 Kecelakaan yang pernah dialami : tidak pernah
 Pernah dioperasi : tidak pernah dirawat dirumah sakit :
tidak pernah
 Alergi : makanan : telur .
 Konsumsi obat-obatan bebas : tidak pernah
 Perkembangan anak dibanding saudara lainnya : -
 Informasi relevan : keluarga pasien
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Genogram

Ket :
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

? : Tidak diketahui umurnya

GI : Kakek dan nenek klien masih hidup

GII : Bapak dan Ibu klien masih hidup
GIII : Klien adalah anak pertama dan saat ini di rawat di Rumah Sakit Poewali Mandar
dan klien mengalami diare. Dan yang mengambil keputusan adalah bapak klien.
IV. Riwayat Immunisasi

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

1. BCG 1 bulan
2. DPT (I,II,III) 2,3,4 bulan & 18 bulan
3. Polio (I,II,III,IV) 1-4 bulan
4. Campak 24 bulan
5. Hepatitis 0 – 24 jam
V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat

1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 8 bulan
4. Berdiri : 11 bulan
5. Berjalan : bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 bulan
7. Bicara pertama kali : 3 bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan : - tahun
9. Waktu tumbuh gigi : 9 bulan
VI. Riwayat Nutrisi

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0 – 4 Bulan ASI Sampai sekarang
2. 4 – 12 Bulan MP-ASI Sampai sekarang
3. Saat ini MP-ASI Sampai sekarang

VII. Riwayat Psikososial

  Anak tanggal di : Rumah sendiri
 Lingkungan berada di : Setengah kota
 Rumah dekat : sekolah
 Ada tangga yang bisa berbahaya : tidak ada
 Hubungan antar anggota keluarga : harmonis
 Pengasuh anak : orang tua
 Kondisi kesehatan lingkungan : Bersih
 Informasi relevan : Keluarga
VIII. Riwayat Spiritual
 Support sistem dalam keluarga
 Keyakinan keagamaan yang terkait dengan kesehatan : keluarga yakin bahwa penyakit ini
adalah cobaan dari sang pencipta
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa ibu mambawa anaknya ke RS : Dikarenakan anaknya diare
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : khawatir
4. Apakah orang tua selalu berkunjung : ya
5. Siapa yang ingin tinggal dengan anak : ayah dan ibu
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa keluarga / orang tua membawa kamu kerumah sakit ? -
2. Menurutmu apa penyabab kamu sakit -
3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu : ya , tidak
4. Bagaimana rasanya dirawat di RS : Bosan , takut , senang , lain –lain

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik Kurang baik
2. Menu makan Bubur + sayur Bubur + sayur
3. Frekuensi makan Bubur 5 kali/hari (porsi Bubur 3 kali/hari (4-5 sendok
dihabiskan yang dihabiskan)
ASI ± 2-3 menit ASI ± 1 menit
4. Makanan yang disukai Biskuit SUN -
5. Makanan pantangan Telur Telur
6. Pembatasan pola makan Tidak ada pembatasan pola 3 kali/hari
makan
7. Cara makan Mengunyah Mengunyah
8. Ritual saat makan - -
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman ASI dan Air mineral ASI dan Air mineral
2. Frekuensi minum 3 kali/hari ± 2-3 menit 3 kali/hari ± 1 menit
3. Kebutuhan cairan Tercukupi Tidak tercukupi
4. Cara pemenuhan Pemberian ASI, air mineral Pemberian ASI, air mineral
dan IVFD Asering

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
BAB ± 1 kali/hari BAB ± 4 kali/hari
BAK ± 4 – 5 kali/hari BAK ± 4 – 5 kali/hari

3. Konsistensi BAB lunak BAB Encer

4. Warna BAB Kuning BAB Kuning kehijauan

BAK kekuningan BAK kekuningan
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
6. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
 1. Jam tidur
- Siang ± 2 jam Tidak teratur
- Malam ± 8 jam Tidak teratur
2. Pola tidur Teratur Tidak teratur
3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan tidur Tidak sulit

E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi Hanya melakukan lap basah
- Cara Dimandikan sama ibu
tubuh asien menggunakan
- Frekuensi 2 kali/hari
- Alat mandi Air hangat + sabun handuk/tissu
2. Cuci rambut
- Frekuensi 1 kali/minggu Tidak pernah
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi 1 kali/minggu 1 kali/minggu
Memotong kuku Memotong kuku
- Cara menggunakan alat menggunakan alat pemotong
pemotong kuku kuku
4. Gosok gigi
-
- Frekuensi dan cara

F. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Belajar berjalan
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu Terbaring di tempat tidur
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada masalah

G. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah - -
2. Waktu luang
 3. Perasaan setelah
bermain
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien lemah
B. Tanda-tanda vital
1. S u h u : 37 °C
2. N a d i : 120 Kali/menit
3. Respirasi : 26 kali/menit
4. Tekanan darah : - mmHg
C. Antropometri
1. Tinggi Badan : 68 cm
2. Berat Badan : 7,4 Kg
3. Lingkar lengan atas : cm.
4. Lingkar kepala : cm
5. Lingkar dada : cm
6. Lingkar perut : cm
D. Sistem pernapasan
1. Hidung : simetris kiri dan kanan
2. Leher : TAK
3. Dada :
Bentuk dada normal
Perbandingan ukuran anterior-poserior dengan transversal :
Gerakan dada : simetris
Suara napas : TAK
4. Informasi relevan : keluarga pasien
E.. Sistem Pencernaan
1. Sklera : putih
2. Mulut : bersih
3. Gaster : nyeri
4. Anus : TAK
5. Informasi relevan : keluarga

G. Sistem indra
1. Mata
- Kelopak mata nampak pucat

2. Hidung
- Penciuman : Normal
- sekret yang menghalangi penciuman : tidak ada
3. Telinga
- Keadaan daun telinga : kanal auditorius bersih/tdk ada serumen
- Fungsi pendengaran : baik
4. Informasi relevan :
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : bentuk bulat gerakan normal
2. Pelvis : gaya jalan normal
3. Lutut : TAK
 4. Kaki : TAK
5. Tangan : TAK
6. Kekuatan otot ke 4 ekstremitas 5/5/5/5
J. Sistem Integumen
1. Rambut : warna hitam
2. Kulit : warna
3. Kuku : pendek dan bersih
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
Darah Rutin:

WBC : 9.1 10 3 / ul 5.0 – 13.0

RBC : 4.61 10 6/ul 4.0 – 5.30
HB : L 10.7 g/dL 12.0 - 16.0
HCT : L 33.4 % 35.0 – 45.0
MCV : L.72.5 fL 79.0 – 92.2
MCH : 30.4 pg 25.0 – 33.0
MCHC : 32.0 g/L 31.0 – 37.0
PLT : H 354 10 3/ul 150 - 400
RDW-SD : L 13.8 fL 37 – 54
RDW-CV : H 17.7 % 10.0 – 15.0
PDW : Negatif fL 10.0 – 18.00
MPV : L 8.1 fL 9.0 – 13.0
P-LCR : Negatif % 13.0 – 43.0
Hitung Jenis
Netrofil : 33.4 % 32 - 52
Limfosit : 59.4 % 30 – 60
MXD : 7.2 % 4.0 – 10.0
KIMIA DARAH
Glukosa Sewatu : 62 Mg / dL 60 -180

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

 Terpasang IVFD 20 tpm
 Cotri2 x 3/4
 Zink 1x1
 Probiokid 1x1
 Injeksi cinam 400 gr/ 8 jam / IV