ASUHAN KEPERAWATAN SEMINAR

KEBUTUHAN AMAN NYAMAN ( NYERI )

PKKD ( Praktik Klinik Keperawatan Dasar )

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 1

Ashar Nurul Miftahul Hasana

Fira Rueka Putri Pratiwi Buria
Firsya Dita Maulinda L Yeni Kusuma Sari
Moh. Firman

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN POSO
T.A 2018/2019
PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

1. Inisial/umur : Nn. E/23 tahun Agama : Kristen

Pendidikan : S1 Bahasa yg digunakan : Pamona
Pekerjaan : Mahasiswa Status Perkawinan : Single
Tanggal MRS : 10/02/19 Tgl & Jam pengambilan data : 12/02/19
Diagnosa Medis : Fraktur Femur

2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
 Keluhan utama : Nyeri pada badan sebelah kanan dan kaki sebelah kanan
 Riwayat Keluhan Utama :
Pada tanggal 10 Februari Nn. E usia 23 tahun masuk RSUD Poso dengan kecelakaan dan
mengalami fraktur.
Setelah dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri pada badan sebelah kanan dan
kaki kanan dengan skala nyeri 8, nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk, nyeri dirasakan
terus menerus dengan durasi ± 2 menit.
Dalam pengkajian, pasien mengatakan kaki kanan susah digerakkan, sulit bangun dari
tempat tidur dan dibantu oleh keluarganya, untuk makan dan melakukan aktivitas
lainnya.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu dan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dalam keluarga.
Pengkajian Kebutuhan Kenyamanan

1. Keluhan : Nyeri pada badan sebelah kanan dan kaki sebelah kanan
2. Nyeri : Ya
Lokasi : Badan dan kaki Frekuensi : Tidak menentu
Skala nyeri : 8 Karateristik : Seperti ditusuk tusuk
Durasi : ± 2 menit

3. Intergrias kulit : .....Petechie .....Hematoma .....Pruritas .....Urtikaria

4. Luka : Ya, Lokasi : Kaki kanan dan paha
.....Bau .....Nyeri .....Sedikit
- Eksudat : .....Banyak .....Sedikit
- Warna : .....Merah .....Kuning .....Hitam
5. Dekubitus : .....Tidak .....Ya, Lokasi : ................................
- Warna : .....Merah .....Kuning .....Hitam
- Grade : .....I .....II .....III .....IV
6. Tanda-tanda : ..√...Tidak .....Ya, .....Tumor .....Dolor
Infeksi .....Kalor .....Rubor .....Fungsiolesa
.....Lokasi ..............................
Pengkajian Kebutuhan Aktivitas
1. Keluhan : Tidak dapat beraktivitas sendiri
2. Kebiasaan : a. Mandi : di lap dengan air atau tissue basa 2x sehari
b. Cuci Rambut : hanya dibasahi
c. Sikat Gigi : 1x sehari
d. Tidur : Tidur terganggu saat nyeri muncul
3. Pengkajian Sistem Muskuloskletal
a. Mobilisasi : ......Tidak ada kesulitan
....√..Ada kesulitan : ......Paralysis ......Penurunan kekuatan dan/ROM
......Gangguan keseimbangan
......Deformitas : .. √....Riwayat Fraktur ......Kongenital
b. Lokasi :

4. Aktivitas dan mobilisasi (Lampirkan Formulir Pengkajian Status Fungsional Barthel Index)
......Mandiri
......Ketergantungan Total

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

(BARTHEL INDEK)

NO FUNGSI SKOR KETERANGAN

0 Tidak terkendali/tidak terukur (perlu
pencahar)
Mengendalikan rangsang buang air besar 1
1
(BAB) Kadang-kadang tidak terkendali
2 (1 x seminggu)
Mandiri
Skor
0 Tidak terkendali/pakai kateter
1 Kadang-kadang tidang terkendali (hanya
2 Mengendalikan rangsang berkemih
1x/24 jam)
2 Mandiri
Skor
0 Perlu pertolongan orang lain
Membersihkan diri (mandi, basuh muka, sisir 1 Mandiri
3
rambut,sikat gigi)

Skor
0 Tergantung pertolongan orang lain
Penggunaan kloset, masuk dan keluar 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan,
4 (melepaskan, memakai celana, membersihkan, tetapi dapat mengerjakan sendirih
menyiram) beberapa kegiatan orang lain
2 Mandiri
Skor
0 Tidak mampu
5 Makan 1 Perlu pertolongan memotong makanan
2 Mandiri
Skor
 0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
6 Berubah posisi dari berbaring ke duduk
orang)bantuan minimal 1 orang
2 Mandiri
Skor
0 Tidak mampu
1 Bisa pindah dengan kursi roda
7 Berpindah/berjalan
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
Skor
0 Tergantung pada orang lain
1 Sebagian dibantu (Misal mengancing
8 Memakai Baju
2 baju)
Mandiri
Skor
0 Tidak mampu
9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
Skor
0 Tergantung orang lain
1 Mandi
10 Mandi

Skor 2
Total Skor 2

Keterangan :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
3. Pemeriksaan fisik/biologis
 Keadaan umum :
 TTV : TD 100/80 mmHg Suhu 36,3 °C
Nadi 60 X/I P 20 X/i
 BB sebelum/setelah sakit : …45…/……Kg TB : 156 cm
 Kesadaran : Composmentis
 Kepala : Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan bersih, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada benjolan
 Mata : Bentuk simetris, ketajaman penglihatan normal, tidak ada nyeri tekan di
kelopak mata
 Telinga : Bentuk telinga simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri
tekan
 Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada polip, agak kotor, tidak ada benjolan dan
nyeri tekan
 Mulut : Bentuk bibir simetris, lidah bersih, gigi lengkap, mukosa bibir kering
 Leher : Bentuk leher simetris, tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak
ada nyeri tekan, ada refleks menelan
 Dada : Bentuk simetris, kelainan bentuk tidak ada, tidak ada nyeri tekan, dan tidak
ada suara abnormal pada bunyi jantuing
 Abdomen : Bentuk simetris, warna kulit kuning langsat, tidak ada benjolan, ada nyeri
takan bagian perut.
 Integument : Keadaan kulit baik
 Ekstremitas :
Atas : lengkap, kelainan jari tidak ada, tonus otot lemah.
Bawah : lengkap, kelainan jari tidak ada, tonus otot lemah, kaki kanan sulit digerakkan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Radiologi : Fraktur femur ( ekstremitas bawah )
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1. Ds : Agen penyebab cedera Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri fisik
pada badan sebelah kanan
dan kaki kanan.
- Pasien mengatakan skala
nyeri : 8
- Pasien mengatakan nyeri
dirasakan seperti ditusuk
tusuk.
- Pasien mengatakan nyeri
dirasakan terus menerus.
- Pasien mengatakan durasi
nyeri ± 2 menit.
Do :
- Pasien tampak melindungi
area nyeri.
- Pasien tampak meringis.
-

2. Ds : Kerusakan integritas Hambatan mobilitas

- Pasien mengatakan sulit struktur tulang fisik
bangun dari tempat tidur.
- Pasien mengatakan dibantu
keluarga ketika melakukan
aktivitas.
- Pasien mengatakan kaki
kanan susah digerakkan.
Do :
- Pasien tampak dibantu
keluarga saat makan.
- Pasien tampak dibantu
keluarga saat melakukan
aktivitas.
 RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
DIAGNOSA INTERVENSI
NO KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN (NIC)
(NOC)
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen nyeri (1400) :
dengan agen penyebab tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri
cedera fisik selama 3 x 24 jam, yang komprehensif,
diharapkan masalah meliputi lokasi,
nyeri akut dapat karakteristik, durasi,
teratasi dari nilai 4 frekuensi, intensitas atau
(berat) menajdi 3 beratnya nyeri, dan faktor
(ringan) dengan pencetus.
kriteria hasil tingkat 2. Ajarkan penggunaan teknik
nyeri ( 2102 ) : non farmakologi ( relaksasi
- Nyeri berkurang, ).
dari skala 8 3. Berikan individu penurun
menjadi 5. nyeri yang optimal dengan
- Ekspresi wajah peresepan analgesik.
tampak rileks
- Pasien tampak
lebih tenang.

Setelah dilakukan 1. Identifikasi tingkat

Hambatan mobilitas fisik
2.
tindakan keperawatan fungsional dengan
berhubungan dengan
selama 3 x 24 jam, menggunakan skala
Kerusakan integritas
diharapkan masalah mobilitas fungsional
struktur tulang
hambatan mobilitas 2. Miringkan dan atur posisi
fisik dapat teratasi dari pasien setiap 2 jam pada
nilai 4 (berat) menjadi saat pasien ditempat tidur.
3 (ringan) dengan 3. Terapkan / sediakan alat
kriteria hasil ambulasi bantu (kursi roda) untuk
( 0200) : ambulansi, jika pasien tidak
- Dapat berjalan stabil
dengan langkah
yang efektif.
- Dapat melakukan
aktivitas sendiri.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa
Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri S : pasien
berhubungan dengan yang komprehensif, mengatakan nyeri
agen penyebab meliputi : berkurang
cedera fisik P : nyeri pada badan sebelah
kanan dan kaki sebelah O : skala nyeri 5
kanan.
Q : seperti ditusuk tusuk. A : masalah nyeri
R : area badan dan kaki akut nilai 4 ( berat )
sebelah kanan. menjadi 3 ( sedang )
S:8
T : ± 2 menit P : intervensi
2. Mengajarkan penggunaan dilanjutkan
teknik non farmakologi (
relaksasi ) atau teknik nafas
dalam.
3. Memberikan individu
penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgesik.
Hambatan mobilitas 1. Identifikasi tingkat
fisik berhubungan fungsional dengan S : Pasien
dengan Kerusakan menggunakan skala mengatakan
integritas struktur mobilitas fungsional masih dibantu
tulang 2. Miringkan dan atur posisi dalam beraktivitas
pasien setiap 2 jam pada saat
pasien ditempat tidur.
3. Terapkan / sediakan alat O : Pasien belum
bantu (kursi roda) untuk dapat beraktivitas
ambulansi, jika pasien tidak sendiri
stabil

A : Masalah
hambatan
mobilitas fisik
nilai 4 ( berat )
dari target 3 (
sedang )

P : Lanjutkan
intervensi
 TERAPI YANG DIBERIKAN

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Manfaat

1. Ceticoline 2 ml Injeksi IV Mengurangi kerusakan
jaringan otot saat cedera

2. Ketorolax 1 ml Injeksi IV Untuk meredakan nyeri dan

radang