LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN DASAR AMAN DAN NYAMAN

NAMA : PUTRI PRATIWI BURIA

NIM : P00220217035
TINGGKAT : II

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN PALU

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN POSO
TAHUN 2019
 PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

1. Inisial/umur : Agama :
Pendidikan : Bahasa yg digunakan :
Pekerjaan : Status Perkawinan :
Tanggal MRS : Tgl & jam pengambilan data :
Diagnose medis :

2. Riwayat kesehatan :
a) Riwayat kesehatan sekarang :
 Keluhan utama :
 Riwayat keluhan utama :
b) Riwayat k esehatan yang lalu & riwayat kesehatan keluarga :
c) Genogram ( jika dibutuhkan )
Pengkajian Keluhan Utama

1. Keluhan :………………………………………………………………………………………………
2. Nyeri : ……Tidak …… Ya (Lampirkan Formulir Pengkajian dan Pemantauan Nyeri)
Lokasi : ………………………………. Frekuensi : ……………………………………
Skala nyeri : ………………………………. Karateristik : ……………………………………
Durasi : ……………………………….

3. Intergritasa kulit : ………. Petechie ………. Hematoma ………..Pruritas …….. Urtikaria

4. Luka : ……….. Tidak ……... Ya, Lokasi : …………………………………………………….
………… Bau ……… Nyeri ………..Sedikit
 Eksudat : ………. Banyak ……… Sedikit
 Warna : ………. Merah ……… Kuning ……… Hitam
5. Dekubitus : : …….. Tidak ………Ya, Lokasi : ……………………………….
 Warna : ………. Merah ………Kuning ……..Hitam
 Grade : …..l ……ll …….lll ……lV
6. Tanda – tanda : ……….Tidak ………Ya ……… tumor ……… Dolor
Infeksi ………. Kalor ………Rubor ………Fungsiolesa
Lokasi ……………………………………
7. Pemeriksaan fisik / biologis
 Keadaan umum :
 TTV : TD…………mmhg Suhu ……..oC
Nadi………X/I P………….X/I
 BB sebelum/setelah sakit : …………/………. Kg TB……….. Cm
 Kepala :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Mata :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
 Telinga :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Hidung :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
 Mulut :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...
 Leher :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Dada :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Abdomen :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
  Integument :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...
 Ekstremitas :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Radiologi : ……………………………………………………………
 Laboratorium : ……………………………………………………....
Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normal
 TERAPI YANG DIBERIKAN
NO Hari / Tgl Nama Obat Dosis Cara pemberian Manfaat
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN (NOC) KEPERAWATAN (NIC)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Hari / Tgl / Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan ( SOAP )