KUISIONER

PENGISIAN FORMULIR ASSESSMENT AWAL KEPERAWATAN

Bangsal

No Responden

Tanggal pengisian

A. Identitas Responden
1. Jenis Kelamin :L/P
2. Umur :…………….. th
3. Pendidikan : a. Ners
b. D3 Keperawatan
4. Lama kerja :………………
B. Pengisian Cek list Assessment Awal Keperawatan
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan melingkari salah satu pilihan yang tersedia.

Kelengkapan Isi Ceklist

1. Apakah saudara mengisi ceklist assessment awal keperawatan secara lengkap (terisi
semua)?
a. Ya b. Tidak

Kemudahan pengisian ceklist

1. Apakah saudara merasa mudah mengisi ceklist assessment awal keperawatan?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah saudara membutuhkan waktu yang lama dalam mengisi ceklist assessment awal
keperawatan?
a. Ya b. Tidak
Ketepatan Waktu Pengisian Ceklist
1. Kapan saudara melakukan pengisian ceklist assessment awal keperawatan?
a. Sesaat/ Ketika pasien masuk rawat inap (pengisian langsung Ketika pasien masuk
rawat inap)
b. Pada hari yang sama disaat pasien sudah di ruang rawat inap
c. Pada hari berikutnya
d. Waktu pengisian tidak tentu