PROPOSAL

MANAJAEMEN KEPERAWATAN KEGIATAN PELAKSANAAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN DI PAVILIUN BIMA
RSUD KABUPATEN JOMBANG

Disusun Oleh:

1. Fendy 7420007
2. M. Zainul Athoillah 7420029
3. Vivi Firizky Amalia 7421001
4. Vilasufah Zayn 7421003
5. Melinda Selly Ary Setya, 7421004
6. Aisyah S.Kep 7421005
7. Dede Ri’ayatul Muamalah 7421014
8. Siti Khalila 7421017
9. Nurul Malikatun Nisa’ 7421022

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ‘ULUM
JOMBANG
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Proposal Kegiatan Dokumentasi Keperawayan Praktik Profesi Manajemen

Keperawatan di Paviliun Bima RSUD Jombang 2022

Telah disetujui pada:

Hari :

Tanggal :

Tempat :

Jombang, Februari 2022

Penanggung Jawab

Dede Ri’ayatul Muamalah

NIM: 7421014

Menyetujui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Paviliun Bima

Profesi ners FIK Unipdu Jombang RSUD Kabupaten Jombang

Mukhoirotin, S.Kep.,Ns.,M.Kep Niken Sri Wahyuni,S.Kep.,Ns

NIPY: 11 01091 083 NIP: 196008272005122005
 PROPOSAL

KEGIATAN PELAKSANAAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Latar Belakang
Dokumentasi merupakan salah satu hal yang penting dalam
penerapan MAKP. Perawat profesional dimasa yang akan datang
dihadapkan pada suatu tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat
terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesalahan sekecil apapun
yang dilakukan akan berdampak terhadap citra keperawatan secara
keseluruhan. Kesadaran masyarakat menggunakan jasa pengacara untuk
memperoleh, membela dan meminta tanggung jawab serta tanggung gugat
dalam perawatan kesehatan juga semakin meningkat. Untuk itu
dibutuhkan sebuah pendokumentasian yang lengkap dan jelas (Nursalam,
2012).
Dalam pendokumetasian komponen yang penting adalah
komunikasi, proses keperawatan dan standart keperawatan. Kegiatan
konsep pendokumentasian meliputi keterampilan berkomunikasi,
keterampilan mendokumentasi proses keperawatan dan keterampilan
standart. Efektivitas dan efesiensi sangat bermanfaat dalam
mengumpulkan informasi yang relevan dan akan meningkatkan kualitas
pencatatan keperawatan (Gilies, 2014)
Pencatatan disusun berdasarkan standart dokumentasi sebagai
suatu ukuran terhadap kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan.
Standart dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan
kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara akurat dalam suatu
situasi tertentu (Kurniadi, 2013).
Sistem dokumentasi yang telah digunakan di Ruang Bima RSUD
Jombang sudah dibantu komputer atau computer recording,
pendokumentasian berisi pengkajian, resume keperawatan, diagnosa
keperawatan, lembar discharge planning, catatan perkembangan dan
lembar pendukung lainnya.
Oleh karena itu pada praktek manajemen di Ruang Bima ini, akan
menerapkan sistem pendokumentasian dengan model PIE modifikasi dan
format pengkajian yang berorientasi pada SOR (Source Oriented Record),
dan ditunjang dengan lembar penerimaan pasien baru, lembar serah terima
pasien baru, surat pengelolahan obat, inform consent persetujuan tindakan
medis, instruksi dokter dan tindakan perawat, daftar diagnosa keperawatan
(SAK), lembar konsultasi, daftar pemberian obat, daftar pemberian obat
khusus, daftar pemakaian alat kesehatan, lembar serah terima obat, lembar
discharge planning, resume keperawatan, lembar penolakan tindakan
medis, formulir serah terima pasien pindah, lembar observasi, keterangan
 medik serta dilengkapi buku penerimaan pasien baru, buku laporan
discharge planning, dan buku laporan supervisi.
2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Menerapkan sistem pendokumentasian yang efektif, efesien, akurat
dan menjamin kepastian hukum
b. Tujuan Khusus
1) Pengkajian dengan format SOR
2) Mengidentifikasi tindakan dan perkembangan klien dengan
menggunakan sistem pendokumentasian model PIE modifikasi
3) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan patologi
4) Mendokumentasikan dan melakukan sentralisasi obat oral dan
injeksi pada semua pasien kelolaan
5) Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang dilakukan setiap
hari dilembar observasi
6) Melakukan timbang terima setiap pergantian shift
7) Melakukan discharge planning pada klien yang akan pulang
8) Melakukan resume keperawatan pada klien yang sudah pulang
3. Manfaat
a. Bagi klien dan keluarga
1) Meningkatkan kemandirian klien dan keluarga dalam melakukan
perawatan di rumah
2) Meningkatkan perawatan yang berkelanjutan pada klien
3) Membantu klien dan keluarga memiliki pengetahuan,
keterampilan dan sikap dalam memperbaiki serta
mempertahankan status kesehatan klien
b. Bagi mahasiswa
1) Terjadi pertukaran informasi antara mahasiswa dengan klien
sebagai penerima pelayanan dengan mahasiswa saat melakukan
asuhan keperawatan
2) Mengevaluasi pengaruh intervensi yang terencana pada
penyembuhan klien
3) Membantu mahasiswa dalam mengembangkan ilmu yang telah
dimiliki serta mengaplikasikannya
c. Bagi institusi
1) Dengan adanya praktek manajemen keperawatan yang
menerapkan sistem pendokumentasian model PIE modifikasi
diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di
Ruang Bima RSUD Jombang
2) Dengan adanya pengenalan sistem pendokumentasian model PIE
diharapkan dapat mempermudah kerja perawat sehingga asuhan
keperawatan dapat dilakukan dengan efektif dan efesien
 3) Dengan adanya sistem pendokumentasian ini diharapkan dapat
menjamin kepastian hukum bagi perawat khususnya di Ruang
Bima RSUD Jombang
4. Pengorganisasian

Ketua : Fendi, S.Kep

Wakil Ketua
Sekretaris
Bendahara
PJ MAKP
PJ Orientasi Pasien Baru
PJ Timbang Terima
PJ Supervisi
PJ Discharge Planning
PJ Pengelolaan Obat
PJ Ronde Keperawatan
PJ Dokumentasi Keperawatan
Supervisor
Pembimbing Akademik
Pembimbing Klinik
: Aisyah, S.Kep
: Dede Ri’ayatul Muamalah, S.Kep
: Melinda Selly Ary Setya, S.Kep
: Vilasufah Zayn,
: Vivi Firizqy Amalia , S.Kep
: M.Zainul Atho’illah, S.Kep
: Siti Khalilah, S.Kep
: Nurul Malkhatun Nisa, S.Kep
: Vilasufah Zayn, S.Kep
: Melinda Selly Ary Setya, S.Kep
: Dede Ri’ayatul Muamalah, S.Kep
: Mukhoirotin, S.Kep.Ns. M.Kep
: Mukhoirotin, S.Kep.Ns. M.Kep
: Lilik Asrumi, S.Kep.Ns

5. Pelaksanaan
1) Hari/ Tanggal : 22 Februari – 07 Maret 2022
2) Waktu : 10.00 WIB-12.00 WIB
3) Tempat : Ruang Bima
6. Kriteria Evaluasi
a. Evaluasi struktur
1) Sarana dan prasarana yang menunjang antara lain lembar
dokumentasi keperawatan.
b. Evaluasi proses
1) PP menyiapkan lembar dokumentasi
2) Perawat melakukan pengisisan lembar dokumentasi
3) Perawat melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan
perawat lainnya
c. Evaluasi hasil
1) Hasilnya didokumentasikan dengan benar
2) Evaluasi hasil segera dicatat dan dikomunikasikan untuk diambil
tindakan selanjutnya
3) Evaluasi dilakukan sesuai standar (tujuan yang ingin di capai dan
standar praktek keperawatan)
MATERI
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. PENGERTIAN
Menurut Nursalam, (2012) dokumentasi adalah semua catatan
otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan
hukum. Dokumentasi keperawatan adalah keterangan tertulis dari seluruh
layanan keperawatan yang diberikan kepada klien baik pasien yang
menjalani rawat inap ataupun rawat jalan (Kurniadi, 2013)
2. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Tujuan dari pendokumentasian keperawatan adalah :
1) Komunikasi
a. Koordinasi asuhan keperawatan
b. Mencegah informasi berulang
c. Meminimalisir kesalahan dan mendekatkan asuhan keperawatan
d. Efesiensi waktu
2) Mekanisme pertanggung jawaban
a. Kualitas dan kebenarannya dapat dipertanggung jawabkan
b. Sebagai perlindungan hukum bagi perawat
3) Metode pengumpulan data
a. Mencatat kemajuan pasien secara reliabel dan objektif
b. Mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi
c. Sebagai bahan penelitian
d. Sebagai data statistik
4) Sarana layanan keperawatan secara individu
a. Mencatat secara terintegerasi berbagai aspek pasien (kebutuhan,
kekuatan, dan keadaan khusus)
5) Sarana untuk evaluasi
6) Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin tim kesehatan
7) Sarana pendidikan lanjutan
8) Memantau kualitas asuhan keperawatan yang diterima dan kualitas
komptensi yang berhubungan untuk asuhan keperawatan
3. STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1) Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh
profesi atau pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan pedoman
penggunaan singkata, tanda tangan, metode jika ada kesalahan, dan
peraturan jika data terlambat diinput.
2) Standar profesi keperawatan dituliskan dalam catatan kesehatan. Data
yang ada menjabarkan apa yang dilakukan perawat.
3) Peraturan tentang praktek keperawatan dapat dilihat pada catatan
pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat
yang independen dan interindependen.
 4) Pedoman akreditasi harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data
tentang kegiatan observasi dan evaluasi.
4. DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
1) Dokumentasi pengkajian keperawatan
Pengkajian keperawatan adalah fase pengumpulan data dari proses
keperawatan untuk mengumpulkan data yang sistematis. Tujuan dari
pengkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisir, dan mencatat
data yang menjelaskan respon manusia terhadap masalah-masalah
kesehatan. Tujuan dari pencatatan data pengkajian keperawatan adalah
:
a. Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan respon pasien yang
dinyatakandalam diagnosa keperawatan yang mempengaruhi
tindakan keperawatan yang diperlukan.
b. Menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan
dari beberapa sumber menjadi satu sumber umum, sehingga pola-
pola kesehatan pasien dapat dianalisa dan masalah-masalah
kesehatan dapat diidentifikasi.
c. Meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan sebagai referensi
dalam mengukur perubahan kondisi pasien.
d. Menyuplai data yang cukup untuk memberikan alasan akan
kebutuhan pasien terhadap pelayanan keperawatan.
e. Memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang
efektif.
2) Dokumentasi diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah tahap proses keperawatan yang meliputi
: mengidentifikasi masalha pasien yang dapat dipecahkan (ditangani,
dikurangi atau dirubah) melalui intervensi keperawatan. Diagnosa
keperawatan menggunakan pengkajian data sampai respon pasien
pada masalah keperawatan. Diagnosa keperawatan adalah sebuah
pernyataan singkat dalam mempertimbangkan perawat
menggambarkan respon pasien pada masalah keperawatan aktual dan
resiko.
a. Tujuan diagnosa keperawatan :
a) Menyampaikan masalah pasien dengan istilah yang dimengerti
oleh semua perawat
b) Mengenali masalah utama pasien saat pengkajian data
c) Mengenali perkembangan tindakan keperawatan
b. Kategori diagnosa keperawatan :
a) Aktual
Menunjukkan masalah yang ada saat pengkajian data
b) Resiko atau resiko tinggi
 Merupakan masalah potensial dari pengkajian data yang
apabila tidak dilakukan tindakan keperawatan dapat menjadi
masalah aktual
c) Kemungkinan
Menunjukkan situasi kemungkinan yang ditekankan pada
pengamatan dan pengawasan
c. Komponen diagnosa keperawatan :
a) Pernyataan masalah
b) Penyebab masalah
c) Tanda dan gejala
3) Dokumentasi rencana tindakan keperawatan
Perencanaan adalah salah satu tahap dari proses keperawatan
termasuk memntukan prioritas dan mentukan metode yang
digunakan untuk penyelesaian masalah. Tujuan dari perencanaan,
menyusun rencana keperawatan yang dapt digunakan dalam
masalah aktual, resiko, atau kemungkinan reaksi manusia terhadap
masalah kesehatan.
Fokus dari perencanaan adalah untuk menyusun rencana
tindakan dengan pendekatan penyelesaian masalah. Melalui proses
ini perawat memprioritaskan dan membuat daftar msalah klien
yang memerlukan intervensi keperawatan. Komponen yang
mendasari rencana tindakan keperawatan terdiri dari 3 komponen:
a. Diagnosa keperawatan
b. Hasil yang diharapkan/ kriteria hasil
c. Instruksi perawat atau intervensi keperawatan

4) Dokumentasi intervensi keperawatan

Tujuan dokumentasi intervensi keperawatan:
a. Menkmunikasikan secara tepat apa yang telah dilakukan pada
pasien (mencegah duplikasi terhadap pengobatan).
b. Sebagai klaim malpraktik
c. Sebagai justifikasi staffing
d. Efektif dan efisien dana
5) Dokumentasi evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah langkah akhir dari proses keperawatan. Tugas
selam atahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan
revisi rencana tindakan keperawtan dan intervensi keperawatan jika
perlu. Tujuan evaluasi keperawatan adalah untuk menentukan
seberapa efektinya sutatu tindakan keperawatan, untuk mencegah
atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan.
a. Tujuan dokumentasi evaluasi:
 a) Merupakan faktor penentu terhadap keefektifan
keputusan pencegahan, dan pengobatan terhadap
respon pasien akan masalah keperawatan.
b) Menilai pencapain tujuan keperawatan
c) Menilai efektifita rencana keperawatan atau strategi
asuhan keperawatan
b. Komponen evaluasi:
a) Mencatat rumusan evaluasi
b) Merevisi atau memodifikai rencana keperawatan
c) Intervensi jika diperlukan
d) Mencatat secara berkesinambungan informasi
tentang pasien
e) Pengkajian ulang
c. Tipe pernyataan evaluasi
a) Evaluasi formatif
Pernyataan formatif langsung merefleksikan
observasi perawat dan analisis terhadap respon
pasien langsung setelah intervensi keperawatan.
b) Evaluasi sumatif
Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan
sinopsis observasi serta analisis mengenai status
kesehatan klien terhadap waktu.
 DAFTAR PUSTAKA

Gilies. (2014). Managemen Keperawatan Suatu Pendekatan Sistem. Jakarta: EGC.

Kurniadi. (2013). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Jakarta: EGC.

Nursalam (2012). Materi Pelatihan Kepemimpinan dan Managemen

Keperawatan. Surabaya. PPNI.