LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA BILATERAL

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD JOMBANG

Oleh:

Vilasufah Zayn (7421003)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM

JOMBANG

2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan ini dibuat untuk memenuhi tugas Keperawatan Medikal

Bedah Prodi Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pesantren Tinggi
Darul Ulum Jombang.

Telah dikonsulkan dan disetujui pada:

No Hari Tanggal Nama NIM Ruangan

1. Vilasufah Zayn 7421003 IGD RSUD

Jombang

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

Sufendi Hariyanto, S.Kep.,Ns, M.MB

NIPY:

Kepala Ruangan IGD

 KATA PENGANTAR

Puji syukur diucapkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmatNya

sehingga makalah ini dapat tersusun sampai dengan selesai. Sholawat serta salam
semoga senantiasa tercurahkan kepada junjungan kita nabi Muhammad SAW.
Kami mengucapkan terimakasih terhadap bantuan dari pihak yang telah
berkontribusi dengan memberikan sumbangan baik pikiran maupun materi dalam
proses penyusunan makalah ini.

Penulis sangat berharap semoga makalah ini dapat menambah

pengetahuan dan pengalaman bagi pembaca. Bahkan kami berharap lebih jauh
lagi agar makalah ini bisa pembaca praktekkan dalam kehidupan sehari-hari. Bagi
kami sebagai penyusun merasa bahwa masih banyak kekurangan dalam
penyusunan makalah ini karena keterbatasan pengetahuan dan pengalaman Kami.
Untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari
pembaca demi kesempurnaan makalah ini.
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL............................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii
KATA PENGANTAR...........................................................................................iii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iv
BAB I TINJAUAN TEORI...................................................................................1
1.1 Konsep Pneumonia......................................................................................1
1.1.1 Definisi Pneumonia.................................................................................1
1.1.2 Etiologi Pneumonia.................................................................................1
1.1.3 Klasifikasi Pneumonia............................................................................2
1.1.4 Patofisiologi Pneumonia.........................................................................3
1.1.5 Manifestasi Klinis...................................................................................4
1.1.6 Komplikasi Pneumonia...........................................................................5
1.1.7 Pemeriksaan Penunjang..........................................................................6
1.1.8 Penatalaksanaan Pneumonia...................................................................6
1.1.9 Pathway Pneumonia................................................................................8
BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN................................................9
2.1 Konsep Asuhan Keperawatan.....................................................................9
2.1.1 Pengkajian Keperawatan.........................................................................9
2.1.2 Diagnosa Keperawatan.........................................................................13
2.1.3 Intervensi Keperawatan.........................................................................14
2.1.4 Implementasi Keperawatan...................................................................15
2.1.5 Evaluasi Keperawatan...........................................................................15
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................17
 BAB I
TINJAUAN TEORI

1.1 Konsep Pneumonia

1.1.1 Definisi Pneumonia
Pneumonia menurut World Health Organizaton (WHO, 2021) yaitu infeksi
saluran pernapasan akut yang mempengaruhi kerja paru paru. Paru – paru terdiri
dari kantong alveoli yang normalnya berisi udara ketika bernapas. Pada kondisi
pneumonia, alveoli berisi cairan dan nanah yang menimbulkan rasa sakit ketika
bernapas serta terbatasnya intake oksigen dalam tubuh.
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan parenkim
paru distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan
alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas
(Ryusuke, 2017). Pneumonia merupakan suatu infeksi yang menyebabkan radang
paru- paru sehingga kemampuan alveoli menyerap oksigen menjadi berkurang.
Keadaan kekurangan oksigen menyebabkan terhambatnya kerja sel- sel dalam
tubuh dan dapat berujung pada kematian selain karena penyebaran infeksi ke
seluruh tubuh.

1.1.2 Etiologi Pneumonia

Pneumonia menurut WHO, 2021 disebabkan karena beberapa agen infeksius
mencangkup virus, bakteri, dan jamur. Penyebab umumnya yaitu:
1. Streptococcus Pneumonia, merupakan penyebab umum pneumonia pada anak
2. Haemophilus influenzae tipe B
3. Pneumocystis jiroveci, penyebab umum 25% kematian bayi dengan
pneumonia yang beriwayat HIV.

Penyebab pneumonia pada orang dewasa lanjut umumnya adalah bakteri.

Sedangkan pneumonia yang disebabkan oleh virus umumnya adalah Respiratory
Syncytial Virus, Rhinovirus, Herpes Simplex Virus, Severe Acute Respiratory
Syndrome, Nursalam (2016) dalam (Wahyudi, 2020). Penyebab lainnya yaitu:
 1. Bakteri, pneumonia bakterial disebabkan oleh typical organisme berupa
bakteri gram positif (Streptococcus pneumoniae, staphylococcus aureus,
dan enterococcus) serta atipikal organisme (Mycoplasma sp, Chlamedia sp,
Legionella sp).
a. Streptococcus pneumoniae, merupakan bakteri anaerob fakultatif yang
dapat ditemukan di komunitas rawat inap non ICU sebanyak 2-60%,
sedangkan di komunitas rawat inap ICU sebanyak 33%.
b. Staphylococcus Aureus, pada pasien yang diberikan obat secara
intravena memungkinkan infeksi kuman ini menyebar dan menyebabkan
tanda khas berupa peradangan, nekrosis, dan pembentukan abses.
c. Enterococcus (E.faecalis, E.faecium)
2. Virus, disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui droplet,
biasanya menyerang pasien dengan imunodefisiensi. Virus penyebabnya
dapat berupa cytomegali virus, herpes simplex virus, varicella zooster virus.
3. Fungi, infeksi pneumonia akibat jamur biasanya terjadi karena spora jamur
masuk dala mtubuh ketik amenghirup udara. Organisme yang menyerang
adalah Candida sp, Aspergillus sp, dan Cryptococcus neoformans.
4. Lingkungan, salah satu penyebabnya yaitu pencemaran udara oleh berbegai
faktor misalnya asbes, ventilasi kurang, kelembapan berlebih, pelarut
organik pada bahan pelapis furniture, kepadatan hunian, kualitas udara
diluar rumah, dan radiasi radon. Penyebab lainnya yaitu karena penggunaan
bahan – bahan kimia seperti pestisida, pembersih, dan kosmetika yang
residunya dapat bertahan dalam jangka waktu tetentu.

1.1.3 Klasifikasi Pneumonia

Klasifikasi pneumonia menurut Nursalam (2016) dalam adalah sebagai
berikut:

1. Berdasarkan klinis dan epidemologi

a. Pneumonia Komunitas (PK) adalah pneumonia infeksius pada
seseorang yang tidak menjalani rawat inap di rumah sakit.
 b. Pneumonia Nosokomial (PN) adalah pneumonia yang diperoleh
selama perawatan di rumah sakit atau sesudahnya karena penyakit lain
atau prosedur.
c. Pneumonia aspirasi disebabkan oleh aspirasi oral atau bahan dari
lambung, baik ketika makan atau setelah muntah. Hasil inflamasi pada
paru bukan merupakan infeksi tetapi dapat menjadi infeksi karena
bahan teraspirasi mungkin mengandung bakteri aerobic atau penyebab
lain dari pneumonia.
d. Pneumonia pada penderita immunocompromised adalah pneumonia
yang terjadi pada penderita yang mempunyai daya tahan tubuh lemah
2. Berdasarkan letak anatomi
a. Pneumonia lobaris, pneumonia lobaris melibatkan seluruh atau satu
bagian besar dari satu atau lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena,
maka dikenal sebagai pneumonia bilateral atau “ganda”.
b. Pneumonia lobularis (bronkopneumonia) Bronkopneumonia terjadi
pada ujung akhir bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat
mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam lobus yang
berada didekatnya.
c. Pneumonia interstisial Proses implamasi yang terjadi di dalam dinding
alveolar (interstisium) dan jaringan peribronkial serta interlobular.

1.1.4 Patofisiologi Pneumonia

Umumnya mikroorganisme penyebab terhisap ke paru bagian perifer
melalui saluran respiratori. Mula-mula terjadi edema akibat reaksi jaringan yang
mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman ke jaringan sekitarnya. Bagian
paru yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu terjadi serbukan fibrin, eritrosit,
cairan edema, dan ditemukannya kuman di alveoli. Stadium ini disebut stadium
hepatisasi merah. Selanjutnya, deposisi fibrin semakin bertambah, terdapat fibrin
dan leukosit di alveoli dan terjadi proses fagositosis yang cepat. 19 Stadium ini
disebut stadium hepatisasi kelabu. Selanjutnya, jumlah makrofag meningkat di
alveoli, sel akan mengalami degenerasi, fibrin menipis, kuman dan debris
menghilang. Stadium ini disebut stadium resolusi. Sistem bronkopulmoner
jaringan paru yang tidak terkena akan tetap normal (Nursalam, 2016). Apabila
kuman patogen mencapai bronkioli terminalis, cairan edema masuk ke dalam
alveoli, diikuti oleh leukosit dalam jumlah banyak, kemudian makrofag akan
membersihkan debris sel dan bakteri. Proses ini bisa meluas lebih jauh lagi ke
lobus yang sama, atau mungkin ke bagian lain dari paru- paru melalui cairan
bronkial yang terinfeksi. Melalui saluran limfe paru, bakteri dapat mencapai aliran
darah dan pluro viscelaris. Karena jaringan paru mengalami konsolidasi, maka
kapasitas vital dan comliance paru menurun, serta aliran darah yang mengalami
konsolidasi menimbulkan pirau/ shunt kanan ke kiri dengan ventilasi perfusi yang
mismatch, sehingga berakibat pada hipoksia. Kerja jantung mungkin meningkat
oleh karena saturasi oksigen yang menurun dan hipertakipnea. Pada keadaan yang
berat bisa terjadi gagal nafas (Nursalam, 2016) 1.1.5 Manifestasi Klinis
Pneumonia
Gejala klinis dari pneumonia adalah demam, menggigil, berkeringat, batuk
(baik non produktif atau produktif atau menghasilkan sputum berlendir, purulen,
atau bercak darah), sakit dada karena pleuritis dan sesak. Gejala umum lainnya
adalah pasien lebih suka berbaring pada yang sakit dengan lutut tertekuk karena
nyeri dada. Pemeriksaan fisik didapatkan retraksi atau penarikan dinding dada
bagian bawah saat pernafas, takipneu, kenaikan atau penurunan taktil fremitus,
perkusi redup sampai pekak menggambarkan konsolidasi atau terdapat cairan
pleura, dan ronki (Nursalam, 2016).
Menurut (Nursalam, 2016) pneumonia menunjukan gejala klinis sebagai
berikut: a. Batuk b. Sputum produktif c. Sesak nafas d. Ronki e. Demam tidak
setabil f. Leukositosis g. Infiltrat

1.1.5 Manifestasi Klinis

Manifestasi klins yang biasanya muncul pada kasus pneumonia menurut yaitu:

1. Demam: Sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering
terjadi pada usia 6 bulan – 3 tahun dengan suhu mencapai 39,5-40,5
bahkan dengan infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsang atau
terkadang euforia dan lebih aktif dari normal, beberapa anak bicara dengan
kecepatan yang tidak biasa.
2. Meningismus: yaitu tanda-tanda meningeal tanpa infeksi meningen.
Terjadi dengan awitan demam yang tiba-tiba dengan disertai sakit kepala,
 nyeri dan kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda kerning dan
brudzinski, dan akan berkurang saat suhu turun.
3. Anoreksia: Merupakan hal umum yang seringkali merupakan bukti awal
dari penyakit. Menetap sampai derajat yang lebih besar atau lebih sedikit
melalui tahap demam dari penyakit, sering memanjang ke tahap
pemulihan.
4. Muntah: muntah bersamaan dengan penyakit yang merupakan petunjuk
untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat, tetapi dapat menetap
selama sakit.
5. Diare: Biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering
menyertai infeksi pernafasan. Khususnya karena virus.
6. Nyeri abdomen: Merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa dibedakan
dengan nyeri apendiksitis.
7. Sumbatan nasal: Pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh
pembengkakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan dan
menyusu pada bayi.
8. Keluaran nasal: Sering menyertai infeksi pernafasan. Mungkin encer dan
sedikit (rinorea) atau kental dan purulen, bergantung pada tipe dan atau
tahap infeksi.
9. Batuk: Merupakan gambaran umum pada penyakit pernafasan. Dapat
menjadi bukti hanya selama fase akut.
10. Bunyi pernafasan: Seperti batuk, mengi, mengorok. Auskultasi terdengar
mengi, krekels.
11. Sakit tenggorokan: Merupakan keluhan yang sering terjadi, ditandai
dengan anoreksia.

1.1.6 Komplikasi Pneumonia

Komplikasi yang dapat muncul pada Pneumonia yaitu:
1. Bakteremia (sepsis), terjadi jika bakteri yang menginfeksi paru masuk dalam
darah dan menyebarkan infeksi sehingga berpotensi menyebabkan kegagalan
organ. Pada 10% pneumonia dengan bakteremia didapatkan komplikasi
berupa meningitis, arthritis, endokarditis, perikarditis, peritonitis, dan
empiema.
2. Abses paru
3. Efusi pleura, merupakan akumulasi cairan pada rongga pleura, umumnya
bersifar eksudatif yang mengandung organisme disertai nanah yang disebut
empiema. Jika terjadi empiema maka cairan perlu dikeluarkan dengan chest
tube atau pembedahan.
4. Pneumonia ekstrapulmoner, apabila kuman penyebab pneumonia menginfeksi
organ di luar paru- paru seperti ginjal, jantung, dan otak.

1.1.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Radiologi Pemeriksaan menggunakan foto thoraks (PA/lateral)
merupakan pemeriksaan penunjang utama (gold standard) untuk
menegakkan diagnosis pneumonia. Gambaran radiologis dapat berupa
infiltrat sampai konsolidasi dengan air bronchogram, penyebaran
bronkogenik dan intertisial serta gambaran kavitas.
2. Laboratorium Peningkatan jumlah leukosit berkisar antara 10.000 -
40.000 /ul, Leukosit polimorfonuklear dengan banyak bentuk. Meskipun
dapat pula ditemukanleukopenia.
3. Mikrobiologi Pemeriksaan mikrobiologi diantaranya biakan sputum dan
kultur darah untuk mengetahui adanya S. pneumonia dengan
pemeriksaan koagulasi antigen polisakarida pneumokokkus.
4. Analisa Gas Darah Ditemukan hipoksemia sedang atau berat. Pada
beberapa kasus, tekanan parsial karbondioksida (PCO2) menurun dan
pada stadium lanjut menunjukkan asidosis respiratori

1.1.8 Penatalaksanaan Pneumonia

Penyebab pneumonia bervariasi membuat penanganannya pun akan
disesuaikan dengan penyebab tersebut. Selain itu, penanganan dan pengobatan
pada penderita pneumonia tergantung dari tinggkat keparahan gejala yang timbul
dari infeksi pneumonia itu sendiri (shaleh, 2013).

1. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh bakteri Maka pemberian antibiotik

adalah yang paling tepat. Pengobatan haruslah benar-benar komplit sampai
benar-benar tidak lagi adanya gejala pada penderita. Selain itu, hasil
pemeriksaan X-Ray dan sputum harus tidak lagi menampakkan adanya
bakteri pneumonia. Jika pengobatan ini tidak dilakukan secara komplit maka
suatu saat pneumonia akan kembali mendera si penderita (shaleh, 2013).
a. Untuk bakteri Streptococus Pneumoniae Bisa diatasi dengan pemberian
vaksin dan antibiotik. Ada dua vaksin tersedia, yaitu pneumococcal
conjugate vaccine dan pneumococcal polysacharide vaccine.
 Pneumococcal conjugate vaccine adalah vaksin yang menjadi bagian dari
imunisasi bayi dan direkomendasikan untuk semua anak dibawah usia 2
tahun dan anak-anak yang berumur 2-4 tahun. Sementara itu
pneumococcal polysacharide vaccine direkomendasikan bagi orang
dewasa. Sedangkan antibiotik yang sering digunakan dalam perawatan
tipe pneumonia ini termasuk penicillin, amoxcillin, dan clavulanic acid,
serta macrolide antibiotics, termasuk erythromycin (shaleh, 2013).
b. Untuk bakteri Hemophilus Influenzae Antibiotik yang bermanfaat dalam
kasus ini adalah generasi cephalosporins kedua dan ketiga, amoxillin dan
clavulanic acid, fluoroquinolones (lefofloxacin), maxifloxacin oral,
gatifloxacin oral, serta sulfamethoxazole dan trimethoprim (shaleh,
2013).
c. Untuk bakteri Mycoplasma Dengan cara memberikan antibiotik
macrolides (erythromycin, clarithomycin, azithromicin dan
fluoroquinolones), antibiotik ini umum diresepkan untuk merawat
mycoplasma pneumonia (shaleh, 2013).
2. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh virus Pengobatannya hampir sama
dengan pengobatan pada penderita flu. Namun, yang lebih ditekankan dalam
menangani penyakit pneumonia ini adalah banyak beristirahat dan pemberian
nutrisi yang baik untuk membantu pemulihan daya tahan tubuh. Sebab
bagaimana pun juga virus akan dikalahkan jika daya tahan tubuh sangat baik
(shaleh, 2013).
3. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh jamur Cara pengobatannya akan sama
dengan cara mengobati panyakit jamur lainnya. Hal yang paling penting
adalah pemberian obat anti jamur agar bisa mengatasi pneumonia (shaleh,
2013)
1.1.9 Pathway Pneumonia
Penyebab pneumonia

Bakteri Virus Fungi, Protozoa

Eksudat intra alveoli Peradangan interestial Bercak pada granuloma

supratif

Infiltrat tertimbun di Nekrosis kaseosa,

dinding alveolus pembentukan kaverna

Bersihan jalan napas tidak Konsolidasi jaringan paru

efektif

Batuk Peradangan parenkim paru Nyeri dada

Produksi sekret naik Rongga alveoli terisi Nyeri

eksudat

Takikardia Gangguan pertukaran

gas

Sianosis Daerah sekitar alveoli

tidak dapat berfungsi

Dyspnea Pneumonia

Penyakit kronis Anoreksia Muntah

Risiko infeksi Resiko defisit nutrisi Resiko hipovolemi

 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Konsep Asuhan Keperawatan

2.1.1 Pengkajian Keperawatan
Pengkajian cepat dilakukan pada semua klien dengan kegawatdaruratan
jalan napas meliputi kepatenan jalan napas; drooling, stridor, snoring, gerakan
abnormal intercostae, warna dan kelembapan kulit, tanda vital, saturasi oksigen
dan tingkat kesadaran.
1. Anamnesa identitas umum seperti nama, umur, alamat, agama, jenis kelamin,
suku bangsa, status perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal MRS, nomor
register, diagnosa medis dan diagnosa keperawatan.
2. Triage
Merupakan usaha untuk menggolongkan pasien berdasarkan berat cedera dan
menentukan jenis perawatan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan trauma,
penyakit, dan cedera.
a. Jenis kasus, pasien pneumonia biasanya merupakan jenis kasus non
trauma, karena penyebabnya adalah bakteri, virus, fungi, dan faktor
lingkungan.
b. Cara datang, perlu dikaji bagaimana pasien datang ke klinik atau rumah
sakit, menggunakan ambulance, kendaraan umum, atau kendaraan pribadi.
c. Riwayat alergi, perlu dikaji riwayat alergi makanan maupun obat- obatan
tertentu untuk menetukan intervensi obat dan makanan yang akan
diberikan ke klien.
d. Tangal kejadian, perlu didokumentasikan jam dan tanggal sebelum serta
setelah triase dilakukan.
e. Triage, setelah selesai melakukan triase dapat disimpulkan kategori pasien
gawat, gawat tidak darurat, atau tidak gawat tidak darurat.
Hitam Merah Kuning Hijau
(prioritas 0) (prioritas 1) (prioritas 2) (prioritas 3)
Klien  RR >30  RR <30 kali  Tidak ada

9
 meninggal kali/menit / menit kegawat
 Tidak teraba  Nadi teraba daruratan
nadi radialis  Status serius
 Penurunan kesadaran
kesadaran CM

3. Primary Survey
a. Keluhan utama, merupakan keluhan yang paling mengganggu untuk
menentukan prioritas intervensi dan mengkaji pengetahuan klien tentang
kondisinya saat itu. Keluhan utama pasien dengan pneumonia biasanya
adalah demam, mual, batuk, ronchi, dyspneu, peningkatan produksi
sputum, diare, dll.
b. Mekanisme cedera, perlu dikaji bagaimana klien mengalami cedera
sehingga dibawa ke rumah sakit
c. Orientasi, tanyakan pada klien nama, alamat, posisi dimana keluhan
utama, jika masih dapat menjawab dengan baik maka orientasi klien baik.
d. Airway
Merupakan pengkajian yang dilakukan pada bersihan jalan napas, pada
beberapa klien pneumonia dapat dikaji ada tidaknya aliran udara, suara
napas tambahan. Apabila pasien tidak bernapas perawat dapat melakukan
head tilt chin lift atau menggunakan orofaring airway untuk membuka
jalan napas. Apabila terdapat multiple trauma maka perawat harus
memasang cervical collar.
e. Breathing
Dapat dilakukan pengkajian frekuensi napas, pola napas, usaha dan
pergerakan dinding dada, suara pernapasan melalui hidung dan mulut,
udara yang dikeluarkan dari jalan napas.
f. Circulation
Pengkajian pada sistem peredaran darah, perlu dikaji nilai nadi, CRT,
akral hangat atau dingin, adanya pendarahan atau tidak serta sianosis
perifer karena ketidakadekuatan suplai oksigen ke sel.
g. Disability

10
 Pengkajian dilakukan pada tingkat kesadaran, refleks terhadap cahaya,
respon pasien. Pada pasien pneumonia biasanya pasien tidak mengalami
penurunan kesadaran, kecuai pada kondisi trauma kepala.
h. Exsposure
Pada tahap ini, pakaian pasien harus ditanggalkan untuk mengetahui ada
tidaknya retraksi dada dan diafragma.

4. Secondary Survey
Pengkajian ini biasanya disingkat dengan metode SAMPLE, merupakan
pengkajian mengenai riwayat singkat klien dirawat di rumah sakit. Pengkajian
ini dapat dilaknjutkan ketika klien sudha dalam keadaan stabil. Jika
mengalami kegawatan maka dilakukan pengkajian primer kembali.

1) Pengkajian SAMPLE ini meliputi:

a. Sympton, merupakan gejala utama yang dirasakan klien saat
pengkajian.
b. Allergic, merupakan pengkajian adanya riwayat alergi obat atau
makanan tertentu pada klien.
c. Medication, yaitu terapi terkahir yang sudah diberikan kepada klien,
apakah terapi tersebut mengurangi permasalahn klien atau tidak.
d. Past Medical History, merupakan pengkajian riwayat medis sebelum
klien dirawat saat ini
e. Last Oral Intake, merupakan pengkajian detail makanan dan minuman
yang baru saja dimakan klien.
f. Even Prociding Incident, merupakan hal- hal yang menjadi pencetus
terjadinya penyakit klien saat ini.
2) Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Pada pemeriksaan kepala umumnya pasien Pneumonia tidak
mengalami gangguan. Dapat dikaji penyebaran dan ketebalan rambut,
bentuk kepala, adanya lesi, edema dan nyeri tekan.
b. Mata

11
 Pada pemeriksaan mata umumnya pasien Pneumonia tidak mengalami
gangguan. Dapat dikaji kesimetrisan bentuk mata, warna sklera ikterik
atau tidak, konjungtiva anemis atau tidak, adanya nyeri tekan.
c. Telinga
Pada pemeriksaan telinga umumnya pasien Pneumonia tidak
mengalami gangguan. Dapat dikaji kesimetrisan bentuk telinga,
kebersihan, adanya cairan, lesi dan benjolan. Apakah menggunakan
alat bantu pendengaran, adanya kelainan bentuk, dan nyeri tekan pada
tragus.
d. Hidung
Pada pemeriksaan hidung umumnya pasien Pneumonia mengalami
gangguan. Dapat dikaji adanya sumbatan seperti sekret dan polip,
adanya lesi dan benjolan, adanya sesak napas, dan batuk yang disertai
sputum atau tidak.
e. Mulut dan Gigi
Pada pemeriksaan mulut umumnya pasien Pneumonia tidak
mengalami gangguan. Dapat dikaji mukosa pasien,gusi, uvula, tonsil,
adanya karies gigi, dan nyeri tekan.
f. Leher
Pada pemeriksaan leher umumnya pasien Pneumonia tidak mengalami
gangguan. Dari pemeriksaan leher dapat dikaji mengenai kesimetrisan
leher, adanya pembesaran kelenjar tiroid, adanya pembengkakan vena
jugularis, dan adanya nyeri tekan
g. Thorax
Pada pemeriksaan thorax umumnya pasien Pneumonia mengalami
mengalami gangguan berupa:
 Inspeksi: Biasanya pada pasien Pneumonia terbuka retraksi dada.
Perlu dikaji bentuk dada, adakah kelainan bentuk, ada tidaknya
bekas luka, sesak napas, nyeri dada, pergerakan dinding dada
tertinggal bila ada trauma, dan persebaran warna kulit.
 Palpasi: pasien Pneumonia biasanya taktil fremitus mengalami
penurunan pada satu sisi

12
  Perkusi: Perlu dikaji pasien Pneumonia terdengar suara hipersonor,
sonor, atau timpani. kaji ada tidaknya penumpukan sekret, cairan
datau darah, dan lapang paru terdengar resonan.
 Auskultasi: kaji apakah terdapat suara tambahan seperti ronchi,
wheezing, di semua lapang paru.
h. Pemeriksaan Jantung
Pada pemeriksaan jantung umumnya pasien Pneumonia tidak
mengalami gangguan, kecuali apabila terdapat penyakit jantung
bawaan.
 Inspeksi: tampak atau tidaknya iktus cordis pada permukaan
dinding dada di ICS 5 midklavikula sinistra
 Palpasi: teraba atau tidaknya iktus cordis di ICS 5 midklavikula
 Perkusi: ppada ICS 3 hingga ICS 5 terdengar pekak atau tidak
 Auskultasi: bunyi jantung S1 dan S2 terdengar tunggal, adakah suara
tambah seperti murmur dan gallop.
i. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi: pasien Pneumonia biasanya mengalami gangguan nafsu
makan, mual, muntah.
 Auskultasi: bising usus berkurang pada pasien peumonia biasanya
mengalami penurunan atau kenaikan.
 Palpasi: Biasanya pada pasien Pneumonia tidak ada distensi abdomen,
Perlu dikaji ada tidaknya pembesaran hepar, ada tidaknya asites, ada
massa pada abdomen, ada tidaknya nyeri tekan pada ulu hati atau di 9
regio.
 Palpasi: apakah terdapat bunyi hipertimpani
j. Genitalia dan reproduksi
Pada pemeriksaan genetalia umumnya pasien Pneumonia tidak
mengalami gangguan. Kaji apakah pasien menggunakan dower kateter,
serta monitor intake outputnya.
k. Kulit, kaji apakah kulit pucat, adanya sianosis, keringat dingin. Perlu
dikaji nilai CRT.
l. Muskuloskeletal

13
 Pada kasus Pneumonia ditemukan adanya kelemahan fisik secara umum
namun tonus otot tetap baik.
m. Neurologi, Pasien yang mengalami Pneumonia yang tidak segera
ditangani akan mengalami kolaps paru dan mempengaruhi suplai
oksigen dalam darah sehingga pasien dapat mengalami penurunan
kesadaran.
3) Pemeriksaan Diagnostik
Pada kasus pneumonia pemeriksaan diagnostik yang dilakukan yaiut:
 Fotorontgen
 Pemeriksaan Blood Gas Arteri
 Oksimetri untuk menilai saturasi oksigen
 Pemeriksaan Darah Lengkap
 Spesimen sputum

2.1.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosis keperawatan yaitu suatu penelitian klinis mengenai respons
klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik
yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan merupakan
bagian vital dalam menentukan asuhan keperawatan yang sesuai untuk membantu
klien mencapai kesehatan yang optimal. Tujuan diagnosis keperawatan adalah
untuk mengidentifikasi respons klien, keluarga, komunitas, terhadap situasi yang
berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI PPNI, 2017).
Berdasarkan analisis data ditemukan diagnosis keperawatan yang muncul
pada klien yaitu:

1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus kapiler

(D.0003)
2. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru sekunder (D.0005)
3. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas (D.0001)
4. Nyeri b.d agen pencedera biologis (D.0077)
5. Gangguan mobilitas fisik b.d ketidakbugara fisik berupa kelemahan
(D.0054)
6. Risiko infeksi b.d penyebaran bakteri (D.0142)

14
 7. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapat informasi (D.0111)

2.1.3 Intervensi Keperawatan

Dalam buku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),
menjelaskan pengertian intervensi yaitu segala bentuk penatalaksanaan yang
dilakukan perawat dengan dasar pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai
luaran yang diharapkan (PPNI, 2018). Intervensi keperawatan juga bermakna
tindakan yag dilakukan perawat dalam menjembatani klien mencapai tujuan dan
luaran yang diharapkan, De Laune and Ladner, (2011) dalam (Siregar et al.,
2022). Intervensi keperawatan mencangkup perawatan langsung atau tidak
langsung kepada individu, keluarga, maupun orang- orang yang dirujuk perawat,
dokter, atau pemberi layanan kesehatan lainnya.
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil
1. Gangguan Diharapkan A. Pemantauan Respirasi
karbondioksida pada
pertukaran
membran alveolus-
Observasi
gas b.d kapiler dalam batas
perubahan normal  Monitor pola napas, saturasi oksigen
 Monitor frekuensi, irama,
membran  Dyspneu keadalaman dan upaya napas
alveolus- menurun
 Monitor adanya sumbatan jalan
 Bunyi napas napas
kapiler
tambahan
(D.0003) menurun Terapeutik
 Gelisah  Atur interval pemantauan respirasi
menurun sesuai kondisi pasien
 PCO2 membaik
Edukasi
 PO2 membaik
 Takikardia  Jelaskan tujuan dan prosedur
membaik pemantauan
 pH arteri  Informasikan hasil pemantauan jika
membaik perlu
 pola napas
membaik B. Terapi Oksigen

Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen

15
  Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor tanda- tanda hipoventilasi
 Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen

Terapeutik

a.Bersihkan sekret pada mulut, hidung,

dan trakea jika perlu
b. Pertahankan kepatenan jalan
napas
c.Berikan oksigen jika perlu

Edukasi
Ajarkan keluarga cara menggunakan
oksigen di rumah

Kolaborasi
Kolaborasi penentuan dosis oksigen,
bronkodilator, dan ekspektoran

2.1.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan tindakan keperawatan untuk
mengatasi diagnosa dilaksanakan sesuai intervensi keperawatan yang sudah
dibuat, setiap implementasi, akan ada respon hasil dari pasien setiap harinya.
keperawatan ini dilakukan dengan tujuan pasien mampu melakukan perawatan
diri secara mandiri (Self care) dengan penyakit yang ia alami sehingga pasien
mencapai derajat kesembuhan yang optimal dan efektif (Lazuarti, 2020).

2.1.5 Evaluasi Keperawatan

Menurut Manurung (2011), evaluasi keperawatan merupakan kegiatan
yang secara berkala dilakukan untuk menentukan apakah rencana keperawatan
efektif dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau
menghentikan rencana keperawatan. Tahap Evaluasi Menurut Ali (2009) dalam
(Sharfina, 2018) yaitu terdapat beberapa tahap evaluasi keperawatan yaitu:

16
1. Membaca ulang diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, dan intervensi
keperawatan.
2. Mengidentifikasi tolak ukur keberhasilan yang akan digunakan untuk
mengukur tingkat keberhasilan atau tingkat pencapaian tujuan, seperti:
a) Tekanan darah normal 120/80 mmHg.
b) Mampu mandi sendiri minimal satu kali/hari.
c) Mampu mempraktikkan terapi non farmakologis untuk mengurangi nyeri
3. Mengumpulkan data atau mengkaji kembali pencapaian hasil sesuai dengan
tolak ukur keberhasilan atau kesesuaian proses pelaksanaan asuhan
keperawatan dengan standar/rencana keperawatan, misalnya hasil pengukuran
tekanan darah 100/60, klien Marlin mampu mandi sendiri satu kali dengan
diseka keluarganya dalam satu hari atau mampu mempraktikkan terapi non
farmakologis untuk mengurangi nyeri
4. Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan cara sebagai berikut:
a) Penilaian hasil, yaitu membandingkan hasil (output) yang dicapai dengan
standar/tujuan yang telah ditetapkan.
b) Penilaian proses, yaitu mambandingkan proses pelakasaan dengan
standar prosedur atau rencana yang telah ditetapkan.
5. Cari penyebab ketidakberhasilan atau penyimpangan prosedur untuk bahan
penyesuaian/modifikasi rencana keperawatan.
6. Modifikasi rencana keperawatan. Apabila ada tujuan telah tercapai, kegiatan
dapat diarahkan pada masalah lain, misalnya pencegahan atau promosi
kesehatan atau promosi kesehatan atau diagnosis keperawatan yang lain.
Apabila tujuan belum tercapai, perlu dilakukan modifikasi rencana
keperawatan dapat dihentikan. Jika masalah telah teratasi semuanya, asuhan
keperawatan dapat dihentikan.

17
 DAFTAR PUSTAKA
Hertia, I. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gastroenteritis Akut
Dengan Gangguan Keseimbangan Cairan dan ELektrolit di Ruangan Agate
RSUD Dr Slamet Garut. Universitas Bhakti Kencana.

Lazuarti, S. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post Partum Dengan

Ketuban Pecah Dini Yang Dirawat di Rumah Sakit.

Lette, I. S. (2017). Laporan Studi Kasus Asuhan Keperawatan Pasien

Pneumothoraks di Ruang Kenanga RSUD Prof Dr.W.Z.Johannes Kupang.

PPNI, T. P. S. D. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Dewan

Pengurus Pusat PPNI.

Ryusuke, O. (2017). Tugas responsi.

Sharfina, D. (2018). Kebijakan Perawat dalam Melakukan Evaluasi Keperawatan

di RS. Keperawatan.

Siregar, D., Pakpahan, M., Togatorop, L. B., Manurung, E. I., Sitanggang, Y. F.,
Annisaa Fitrah Umara, R. M. S., FLorensa, M. V. A., Angin, M. A. P.-, &
Mukhoirotin. (2021). Pengantar Proses Keperawatan, Konsep Teori dan
Aplikasi. Yayasan Kita Menulis.

Wahyudi, K. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Pneumonia di

Rumah Sakit Umum Daerah Samarinda. Poltekes Kemenkes Samarinda.

18