I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama Bayi : …………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : …………………………Usia Bayi: …………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
No Register : …………………………………………………………………
Diagnosa Medis : …………………………………………………………………
Tanggal MRS : …………………………………………………………………
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama Ayah/Ibu : …………………………Usia Ayah/Ibu : …………………….
Pekerjaan Ayah/Ibu :…………………………Pendidikan Ayah/Ibu : ………………
Alamat/No Telp : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
B. KELUHAN UTAMA
………………………………………………………………………………………….….
..……………………………………………………………………………………………
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Maternal : …………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………...
2. Prenatal
a. HPHT : …………………………………………………………………
b. ANC : …………………………………………………………………
c. Imunisasi TT : …………………………………………………………………
d. BB Ibu : …………………………………………………………………
e. Keluhan
Trimester I : …………………………………………………………………
Trimester II : …………………………………………………………………
Trimester III : …………………………………………………………………
3. Intranatal
a. Tempat Persalinan :
( ) Rumah Sakit ( ) Rumah Bersalin
( ) Rumah ( ) Lainnya : ………
b. Jenis persalinan :
( ) Pervaginam Normal ( ) SC
( ) Vakumekstasion ( ) Lainnya : ………
c. Penolong Persalinan :…………………………………………………………
d. Penyulit : …………………………………………………………
e. Lama Persalinan : …………………………………………………………
4. Post Natal
a. Usaha napas
( ) Dengan Bantuan ( ) Tanpa Bantuan
b. Kebutuhan Resusitasi
Jenis dan Lamanya : …………………………………………………………
APGAR Skor : …………………………………………………………
c. Bayi Langsung Menangis : Ya/Tidak
d. Tangisan Bayi : Kuat/Lemah/Lainnya
e. Obat-obatan yang diberikan pada neonatus : ………………………………………
f. Interaksi orang tua dan bayi
g. Trauma Lahir : ( ) ada ( ) tidak
h. Narcosis : ( ) ada ( ) tidak
i. Keluarnya urine/BAB : ( ) ada ( ) tidak
j. Respon fisiologis atau perilaku bermakna
……………………………………………………………………………………..
4. Lingkungan rumah
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
e. Tonus/aktivitas
a) ( ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b) ( ) Menangis keras ( ) Lemah
( ) Melengking ( ) Sulit menangis
f. Kepala/leher
a) Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
b) Fontanel Posterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
c) Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
d) Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris
e) Holding
( ) Caput succedaneum ( ) Chepalo hematoma
g. Mata
( ) Bersih ( ) Sekresi
h. THT
a) Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
b) Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c) Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal
i. Thoraks
a) Bentuk : ( ) Simetris ( ) Asimetris
b) Retraksi : ( ) Derajat I ( ) Derajat II ( ) Derajat III
c) Klavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal
j. Paru-paru
a) Suaranapas
( ) Sama kanan-kiri ( ) tidak sama kanan-kiri ( ) Bersih
( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekret
b) Respirasi
( ) Spontan, jumlah : ……………...x/menit
( ) Sungkup/ Boxhead, jumlah : ……………...x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
k. Jantung
a) ( ) Bunyi normal sinus rhytm (NSR), jumlah : ……………… x/menit
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan ……………….
b) Waktu pengisian kapiler : Batang tubuh ………………………...
Ekstremitas ………………………….
c) Nadiperifer
Berat Lemah Tidak ada
Brachial kanan
Br achial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri
l. Abdomen
a) ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b) Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) lebihd ari 2 cm
c) Umbilikus
( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase
m. Ekstremitas
a) ( ) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b) Ekstremitas atas dan bawah : ( ) Simetris ( ) Asimetris
n. Genital
( ) Perempuan normal ( ) laki-laki normal ( ) Ambivalen
o. Anus
( ) Paten ( ) Imperforata
p. Spina
( ) Normal ( ) Abnormal
q. Kulit
a) Warna : ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
b) ( ) Rash/kemerahan
c) ( ) Tanda lahir
r. Suhu
a) Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( ) Inkubator
( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
b) Suhu kulit : ………………………………..
s. Refleks Fisiologis
( ) Moro ( ) Grapsing ( ) Sucking
( ) Rooting ( ) Tonic Neck
( ) lain-lain, sebutkan ……………………………………………..
t. Refleks Patologis
( ) Babinsky ( ) Chaddock ( ) Oppenheim
( ) Gordon ( ) Schaeffer ( ) Hoffman
( ) Tromner
f. INFORMASI LAIN
a) Obat-obatan
Nama obat Dosis Rute Indikasi
DS :
DO :
DS :
DO :
DS :
DO :
DS :
DO :
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS)
1.
2.
3.
4.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
4
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
O:
2 S:
O:
3 S:
O:
4 S:
O:
V. EVALUASI
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
3 S:
O:
A:
P:
4 S:
O:
A:
P:
Surabaya, 2019
Ners Muda,
(…………………………)