DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NGUDIA HUSADA MADURA

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Tanggal MRS : 14-11-2019 Tanggal Pengkajian : 16-11-2019
Hari Rawat ke : 3 hari Jam Pengkajian : 12. 15
Jam Masuk :19.55 No. RM : 214533
Dx. Masuk : meningitis+tetraparese+febris Ruang/Kelas : HCU
Nama : sdr. M
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 18 tahun
Status Perkawinan : belum kawin
Identitas

Agama :islam
Pendidikan :SMK
Pekerjaan : Pelajar
Suku/Bangsa : Madura Indonesia
Alamat : Dsn. Buddan laok tanah merah
Penanggung Jawab : orang tua (ibu)
Riwayat Sakit Dan Kesehatan

Keluhan Utama :
Panas

Riwayat Penyakit saat ini : px datang ke IGD RSUD Syamrabu Bangkalan tanggal 14-11-2019
jam 18:00 WIB, rujukan dari RSUD Lukas bangkalan. Ibu px mengatakan anaknya panas sejak
3 hari yang lalu, saat dirumah px diberikan obat dari RSUD Lukas, serta di kompres. Px pernah
di rawat setengah bulan yang lalu di RSUD Lukas. Saat dirumah ibu px mengatakan anakna
mengeluh pusing, nyeri punggung, dan disertai kejang. Saat di IGD px dilakukan foto rontgen
dan CT Scan kepala. Kemudian px disarankan untuk opname diruang IRNA B bawah tanggal
14-11-2019 jam 19:55. Pada saat pengkajian tanggal 16-11-2019 jam 12:15 WIB didapatkan
suhu tubuh px 28,6, serta px terlihat gemetar. Saat pemeriksaan TTV di dapatkan TD : 120/70
mmHg N:114x/menit S: 38,6 RR: 26x/menit, CTR: 2 detik, GCS: 3-1—5, terpasang O2 nasal
canule 3 lpm. Skor jatuh 45, px terpasang pampers.

Penyakit yang pernah di derita : meningitis setenga bulan yang lalu

Penyakit yang pernah di derita keluarga : HT+

 Riwayat Alergi : ○ya ●tidak Jelaskan:

Pola Nafas Irama : ●Teratur ○ Tidak Teratur

Jenis ○ Dyspneu ○ Kusmaul ○ Ceyne Stokes ○ Bradipneu
○ Orthopneu ○ Eupneu ●Takipneu ○ Dyspneu on effort
Lain-lain :
Sesak nafas ○ Ya ○ Tidak Fatigue :

RR (Respiration Rate) : 25 x/menit

Retraksi Dada ○Ya ● Tidak
Bentuk Dada : - Simetris / Tidak - Barrel Chest
- Pigeon Chest - Funnel Chest

Taktil Fremitus : - Ka + / - Ki + / - tidak terkaji

B1 (Breath)Pernafasan

Perkusi : Sonor / Hipersonor / Dullness / Thympani

Letak :
S R
S

Suara Nafas: Vesikuler (V) / Wheezing (W) / Ronchi (R) / Friction Rub (FR) / Crackles (C)
Letak :

Batuk ○Ya ● Tidak, Dahak : Produktif ○Ya ○ Tidak

Warna Sekret : -
Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Masalah : Pola Nafas Tidak Efektif

Irama Jantung : ○Reguler ○ Irreguler

S1/S2 Tunggal ○Ya ○ Tidak
TD : 120/70 mmHg Nadi : 114 x/menit
Nyeri Dada : ○Ya ○ Tidak
Bentuk dada : Simetris / Tidak, CVP : cmH2O , JVP : cmH2O
d) Bunyi Jantung : ○Normal ○ Murmur ○ Gallop ○ Paradoksial
(Bloo Letak :
B2
uler
ovask
Kardi
 Clubbing Finger ○ Ada ● Tidak
Konjungtiva : Anemis / Tidak
CRT : ● < 3 dt ○ > 3 dt
Sianosis : Ya / Tidak
Suhu : 38,6 ºC
Akral : ● Hangat ○ Panas ○ Dingin ○ kering ○ Basah ○Pucat ○merah
Ictus Cordis : Teraba / Tidak Terlihat / Tidak
Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Masalah :
Tidak ada masalah
Persyarafan B3 (Brain)

GCS Eye : 3 Verbal : 1 Motorik : 5 Total : 9

Kesadaran Kuantitatif : 3-1-5
Kesadaran Kualitatif : Somnolen
Reflek Fisologis : Patella: + | + , Triceps: | , Biceps : |
Lain-lain

Reflek Patologis: Babinsky: - | - , Brudzinsky I : | , Brudzinsky II : |

Kernig : | , Kaku Kuduk : |
Lain-lain:
Penginderaan

Istirahat / tidur : jam/hari Gangguan Tidur : Ya / Tidak

Jelaskan Jika Iya:

Masalah :
 Penglihatan (Mata)
Isihara/ Buta Warna : tidak terkaji
Tes Visus : VOS: VOD:
Jarak Pandang : tidak terkaji
Lapang Pandang : tidak terkaji
Pupil : ● Isokor ○ AnIsokor ○ Miosis ○ Midriasis
Lain-lain :
Konjungtiva : Konjungtivitis / Tidak lain-lain :

Pendengaran (Telinga)
Gangguan pendengaran : ○ Ya ● Tidak Jelaskan :

- Kanan : | Kiri :
- Serumen / Tidak
- Keseimbangan: Ya / Tidak

Penciuman (Hidung)
Bentuk ● Normal ○ Tidak
: Jelaskan :
Gangguan Penciuman :○ Ya ● Tidak Jelaskan :
- Perdarahan / Tidak
- Epistaksis / Tidak
- Polip / Tidak

Gangguan Persyarafan :
○ N.I (Olfaktorius) ○ N. VII (Fasialis)
○ N.II (Optikus ) ○ N. VIII (Vestibulocochlearis)
○ N.III (Okulomotoris) ○ N. IX (Glosofaringeus)
○ N.IV (Trochealis) ○ N. X (Vagus )
○ N.V (Trigeminus) ○ N. XI (Asesoris)
○ N.VI (Abdusen) ○ N. XII (Hipoglosus)
Jelaskan: tidak terkaji

SKRINING NYERI
P (PROVOKING)
1. Faktor-Faktor pemicu/ yang memperberat nyeri :

2. Faktor-faktor yang mengurangi/ menghilangkan nyeri :

Q (QUALITY)
Kualitas nyeri : ○di tusuk-tusuk ○tertimpa benda berat ○ terbakar ○ diremas
○nyeri tajam
R (REGIO)
1. Lokasi nyeri :

2. Nyeri menjalar : ○Tidak ○Ya, ke………………….

S (SCALE)
Skala nyeri :
T (TIME)
der) Frekuensi nyeri : ○Jarang ○ Hilang Timbul ○ Terus-menerus
(Blad
B4 Data Penunjang
n Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
miha
Perke
 Kebersihan ○ Bersih ○ Kotor
Urin: Jumlah: cc/hari Warna : kuning Bau: khas amoniak
○ Spontan
○ Alat Bantu :.....................................................
Kandung kencing : Membesar ○ Ya ● Tidak
Nyeri Tekan ○ Ya ● Tidak
Edema ○ Ada ● Tidak Ada
Lokasi:.....
Gangguan: ○ Anuria ○ Oliguria ○ Retensi ○ Inkontinensia
○ Nokturia ○ Poliuria ○ Disuria ○ Anyang-anyangan
Air Metabolisme Intake -Cairan infus................cc/24jam Total intake :
1. Dewasa : 5cc/KgBB/hari
2. Usia 12-14th : 5-6cc/KgBB/hari Cairan -Minuman....................cc/24jam Cc
3. Usia 7-11th : 6-7cc/KgBB/hari -Makanan.....................cc/24jam
4. Usia 5-10th : 8-8,5cc/KgBB/hari -Tranfusi......................cc/24jam
5. Balita : 8cc/KgBB/hari
-Air metabolism……...cc/24jam

IWL (Insensible water loss) Output - Urine...........................cc/24jam Total Output :

1. Dewasa : 15cc/KgBB/hari
2. Anak : (30 – usia (th))
cc/KgBB/hari
3. Bayi: 30cc/KgBB/hari
4. Jika ada kenaikan suhu, IWL +
200cc
Cairan - Muntah.......................cc/24jam cc
- Drain...........................cc/24jam
- NGT............................cc/24jam
- Perdarahan..................cc/24jam
- Diare………………...cc/24jam
- IWL............................cc/24jam

Keseimbangan Cairan = Total Intake – Total Output

= -
=
Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Masalah :
B5 (Bowel)Pencernaan

FISIK
Antropometri Biokimia
BB………….Kg Laboraturium Tanggal / / 20
TB……….....Cm Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
IMT………Kg/cm2
BBI………...%
Gangguan Makan Nafsu Makan
○ Tidak Nafsu Makan ○ Baik ● Menurun
○ Mual Frekuensi………………x/hari
Porsi Makan : 1 sendok makan Ket
○ Muntah Minum: 150 cc/hari
○ Sariawan Jenis :…….

○ Gangguan Menelan
○ Gangguan Mengunyah
Kondisi Klinis : ○ Lemas ○ Kurus
○ Pucat
Diet : Jenis Makanan dan Minuman

Makanan Minuman
Sebelum di RS Selama di RS Sebelum di RS Selama di RS

Abdomen

Inspeksi :

Auskultsi : - RUQ :
- LUQ :
- RLQ :
- LLQ :

Peristaltik Usus :……………x/menit

Perkusi : ○ Normal : thympani

○ Abnormal :…………………
Palpasi : ○ Tegang ○ Kembung ○ Asietes ○ Pembesaran Hati
○ Pembesaran Hepar/ Lien
Buang air besar :………….x/ hari Teratur : ○ Ya ○ Tidak
Konsistensi : ○ Padat ○ Cair ○ Bau ○ Warna :……….
Lain-lain:………………

Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Masalah :
 LOOK
Warna Kulit : ○ Ikterus ○ Sianotik ○ Kemerahan ○ Pucat ○ Hiperpigmentasi
sawo matang
Keloid : ○Ada ●Tidak
Otot : ○ Atrofi ○ Hipertrofi ● Normotrofi ○ Angulasi ○ Rotasi
Pruritis : ○Ada ●Tidak
Bentuk Tubuh : ○Skoliosis ○Lordosis ○Kifosis
Luka Dekubitus : ○Ada ●Tidak
Kondisi Luka : ○ Basah ○ Kering
Ukuran Luka : ○ panjang = ….. cm Lebar = …. cm

FEEL
Turgor Kulit : ●Baik ○Sedang ○Jelek
Tekstur kulit : ●Halus ○Lembut ○Kering ○Kasar
Krepitasi : ○Ada ●Tidak
Muskuloskletal / Integumen B6 (Bone)

Akral : ●Hangat ○Kering ○Merah

○Dingin ○Basah ○Pucat
Nyeri Tekan (Tenderness) : ○Ada ●Tidak
Pulsasi Bagian Distal : ●Teraba ○Tidak
Reflek Sensori :

MOVE
Kemampuan Pergerakan Sendi : ●Terbatas ○Bebas
Kekuatan Otot :
4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4

Tingkat Ketergangtungan : ○Minimal ○Partial ○Total

Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Masalah :
Gangguan / hambatan mobilitas fisik
 Tyroid Membesar ○Ya ●Tidak
Hiperglikemia ○Ya ●Tidak Hasil :……………
○Ya ●Tidak
Endokrin
Hipogikemia Hasil :……………
Luka Gangren ○Ada ●Tidak Lokasi :…………..
Lain-lain

Masalah :
Tidak ada masalah

Mandi : 1 x/hari
Sikat Gigi : - x/hari
Personal Higine

Keramas : - x/hari
Memotong Kuku : - x/hari
Ganti Pakaian : 1 x/hari

Masalah :

Orang yang paling dekat : ibu

Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan Teman dan Lingkungan sekitar : baik

Kegiatan ibadah : baik
Konsep Diri : ○Cemas ○Depresi ○Mudah Marah
Koping : ○Adaptif ○Mal-Adaptif
Masalah :

Terapi :
RL + NB 1000ML(14 Tpm)
Cotoin 100 mg 2x1
Diazepam
Metronidazole 500 mg 3x1
Viccilin 1 g 3x1

………….,……………………………………….
Mahasiswa
(………………………………………………...)
NIM: