DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NGUDIA HUSADA MADURA

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Tanggal MRS : Tanggal Pengkajian :
Hari Rawat ke : Jam Pengkajian :
Jam Masuk : No. RM :
Dx. Masuk : Ruang/Kelas :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Status Perkawinan :
Identitas

Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Penanggung Jawab :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit saat ini :

Riwayat Sakit Dan Kesehatan

Penyakit yang pernah di derita :

Penyakit yang pernah di derita keluarga :

Riwayat Alergi : ○ya ○tidak Jelaskan:

 Pola Nafas Irama : ○Teratur ○ Tidak Teratur
Jenis ○ Dyspneu ○ Kusmaul ○ Ceyne Stokes ○ Bradipneu
○ Orthopneu ○ Eupneu ○Takipneu ○ Dyspneu on effort
Lain-lain :
Sesak nafas ○ Ya ○ Tidak Fatigue :

RR (Respiration Rate) : x/menit

Retraksi Dada ○Ya ○ Tidak
Bentuk Dada : - Simetris / Tidak - Barrel Chest
- Pigeon Chest - Funnel Chest

Taktil Fremitus : - Ka + / - Ki + / -
B1 (Breath)Pernafasan

Perkusi : Sonor / Hipersonor / Dullness / Thympani

Letak :

Suara Nafas: Vesikuler (V) / Wheezing (W) / Ronchi (R) / Friction Rub (FR) / Crackles (C)
Letak :

Batuk ○Ya ○ Tidak, Dahak : Produktif ○Ya ○ Tidak

Warna Sekret :
Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Masalah :

Irama Jantung : ○Reguler ○ Irreguler

S1/S2 Tunggal ○Ya ○ Tidak
TD : mmHg Nadi : x/menit
Nyeri Dada : ○Ya ○ Tidak
Bentuk dada : Simetris / Tidak, CVP : cmH2O , JVP : cmH2O
Bunyi Jantung : ○Normal ○ Murmur ○ Gallop ○ Paradoksial
Letak :
d)
Clubbing Finger ○ Ada ○ Tidak
(Bloo
B2
uler Konjungtiva : Anemis / Tidak
ovask CRT : ○ < 3 dt ○ > 3 dt
Kardi Sianosis : Ya / Tidak
Suhu : ºC
Akral :○ Hangat ○ Panas ○ Dingin ○ kering ○ Basah ○Pucat ○merah
Ictus Cordis : Teraba / Tidak Terlihat / Tidak
Data Penunjang
 Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Masalah :
Persyarafan B3 (Brain)

GCS Eye : Verbal : Motorik : Total :

Kesadaran Kuantitatif :
Kesadaran Kualitatif :
Reflek Fisologis : Patella: + | + , Triceps: | , Biceps : |
Lain-lain

Reflek Patologis: Babinsky: - | - , Brudzinsky I : | , Brudzinsky II : |

Kernig : | , Kaku Kuduk : |
Lain-lain:
Penginderaan

Istirahat / tidur : jam/hari Gangguan Tidur : Ya / Tidak

Jelaskan Jika Iya:

Masalah :
 Penglihatan (Mata)
Isihara/ Buta Warna :
Tes Visus : VOS: VOD:
Jarak Pandang :
Lapang Pandang :
Pupil : ○ Isokor ○ AnIsokor ○ Miosis ○ Midriasis
Lain-lain :
Konjungtiva : Konjungtivitis / Tidak lain-lain :

Pendengaran (Telinga)
Gangguan pendengaran : ○ Ya ○ Tidak Jelaskan :

- Kanan : | Kiri :
- Serumen / Tidak
- Keseimbangan: Ya / Tidak

Penciuman (Hidung)
Bentuk :○ Normal ○ Tidak Jelaskan :
Gangguan Penciuman :○ Ya ○ Tidak Jelaskan :
- Perdarahan / Tidak
- Epistaksis / Tidak
- Polip / Tidak

Gangguan Persyarafan :
○ N.I (Olfaktorius)
○ N.II (Optikus )
○ N.III (Okulomotoris)
○ N.IV (Trochealis)
○ N.V (Trigeminus)
○ N.VI (Abdusen)
Jelaskan:
○ N. VII (Fasialis)
○ N. VIII (Vestibulocochlearis)
○ N. IX (Glosofaringeus)
○ N. X (Vagus )
○ N. XI (Asesoris)
○ N. XII (Hipoglosus)

SKRINING NYERI
P (PROVOKING)
1. Faktor-Faktor pemicu/ yang memperberat nyeri :

2. Faktor-faktor yang mengurangi/ menghilangkan nyeri :

Q (QUALITY)
Kualitas nyeri : ○di tusuk-tusuk ○tertimpa benda berat ○ terbakar ○ diremas
○nyeri tajam
R (REGIO)
1. Lokasi nyeri :

2. Nyeri menjalar : ○Tidak ○Ya, ke………………….

S (SCALE)
Skala nyeri :
T (TIME)
Frekuensi nyeri : ○Jarang ○ Hilang Timbul ○ Terus-menerus
der)
(Blad
B4 Data Penunjang
n Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
miha Nilai Normal :
Perke
 Kebersihan ○ Bersih ○ Kotor
Urin: Jumlah: cc/hari Warna : Bau:
○ Spontan
○ Alat Bantu :.....................................................
Kandung kencing : Membesar ○ Ya ○ Tidak
Nyeri Tekan ○ Ya ○ Tidak
Edema ○ Ada ○ Tidak Ada
Lokasi:.....
Gangguan: ○ Anuria ○ Oliguria ○ Retensi ○ Inkontinensia
○ Nokturia ○ Poliuria ○ Disuria ○ Anyang-anyangan
Air Metabolisme Intake -Cairan infus................cc/24jam Total intake :
1. Dewasa : 5cc/KgBB/hari
2. Usia 12-14th : 5-6cc/KgBB/hari Cairan -Minuman....................cc/24jam Cc
3. Usia 7-11th : 6-7cc/KgBB/hari -Makanan.....................cc/24jam
4. Usia 5-10th : 8-8,5cc/KgBB/hari -Tranfusi......................cc/24jam
5. Balita : 8cc/KgBB/hari
-Air metabolism……...cc/24jam

IWL (Insensible water loss) Output - Urine...........................cc/24jam Total Output :

1. Dewasa : 15cc/KgBB/hari
2. Anak : (30 – usia (th))
cc/KgBB/hari
3. Bayi: 30cc/KgBB/hari
4. Jika ada kenaikan suhu, IWL +
200cc
Cairan - Muntah.......................cc/24jam cc
- Drain...........................cc/24jam
- NGT............................cc/24jam
- Perdarahan..................cc/24jam
- Diare………………...cc/24jam
- IWL............................cc/24jam

Keseimbangan Cairan = Total Intake – Total Output

= -
=
Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Masalah :
B5 (Bowel)Pencernaan

FISIK
Antropometri Biokimia
BB………….Kg Laboraturium Tanggal / / 20
TB……….....Cm Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
IMT………Kg/cm2
BBI………...%
Gangguan Makan Nafsu Makan
○ Tidak Nafsu Makan ○ Baik ○ Menurun
○ Mual Frekuensi………………x/hari
Porsi Makan :…………………. Ket
○ Muntah Minum: cc/hari
○ Sariawan Jenis :…….

○ Gangguan Menelan
○ Gangguan Mengunyah
Kondisi Klinis : ○ Lemas ○ Kurus
○ Pucat
Diet : Jenis Makanan dan Minuman

Makanan Minuman
Sebelum di RS Selama di RS Sebelum di RS Selama di RS

Abdomen

Inspeksi :

Auskultsi : - RUQ :
- LUQ :
- RLQ :
- LLQ :

Peristaltik Usus :……………x/menit

Perkusi : ○ Normal :………………..

○ Abnormal :…………………
Palpasi : ○ Tegang ○ Kembung ○ Asietes ○ Pembesaran Hati
○ Pembesaran Hepar/ Lien
Buang air besar :………….x/ hari Teratur : ○ Ya ○ Tidak
Konsistensi : ○ Padat ○ Cair ○ Bau ○ Warna :……….
Lain-lain:………………

Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Masalah :
 LOOK
Warna Kulit : ○ Ikterus ○ Sianotik ○ Kemerahan ○ Pucat ○ Hiperpigmentasi
Keloid : ○Ada ○Tidak
Otot : ○ Atrofi ○ Hipertrofi ○ Normotrofi ○ Angulasi ○ Rotasi
Pruritis : ○Ada ○Tidak
Bentuk Tubuh : ○Skoliosis ○Lordosis ○Kifosis
Luka Dekubitus : ○Ada ○Tidak
Kondisi Luka : ○ Basah ○ Kering
Ukuran Luka : ○ panjang = ….. cm Lebar = …. cm

FEEL
Turgor Kulit : ○Baik ○Sedang ○Jelek
Tekstur kulit : ○Halus ○Lembut ○Kering ○Kasar
Krepitasi : ○Ada ○Tidak
Akral : ○Hangat ○Kering ○Merah
Muskuloskletal / Integumen B6 (Bone)

○Dingin ○Basah ○Pucat

Nyeri Tekan (Tenderness) : ○Ada ○Tidak
Pulsasi Bagian Distal : ○Teraba ○Tidak
Reflek Sensori :

MOVE
Kemampuan Pergerakan Sendi : ○Terbatas ○Bebas
Kekuatan Otot :

Tingkat Ketergangtungan : ○Minimal ○Partial ○Total

Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Masalah :
 Tyroid Membesar ○Ya ○Tidak
Hiperglikemia ○Ya ○Tidak Hasil :……………
Endokrin
Hipogikemia ○Ya ○Tidak Hasil :……………
Luka Gangren ○Ada ○Tidak Lokasi :…………..
Lain-lain

Masalah :

Mandi :…………………………..x/hari
Sikat Gigi :…………………………..x/hari
Personal Higine

Keramas :…………………………..x/hari
Memotong Kuku :……………………………x/hari
Ganti Pakaian :……………………………x/hari

Masalah :

Orang yang paling dekat :

Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan Teman dan Lingkungan sekitar :

Kegiatan ibadah :
Konsep Diri : ○Cemas ○Depresi ○Mudah Marah
Koping : ○Adaptif ○Mal-Adaptif
Masalah :

Terapi :

………….,……………………………………….
Mahasiswa

(………………………………………………...)
NIM: