KONSEP DASAR

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

VIVIN N.
1. Teori Sistem
suatu kerangka kerja yg b.d keseluruhan
aspek sosial, manusia, struktur, masalah2
organisasi, serta perub hub internal dan
lingk disekitarnya
Terdiri :
a. Tujuan ; sesuatu yg hrs dilaksanakan,
shg tujuan dpt memberikan arah pd
sistem
b. Proses berfungsi dlm memenuhi
tujuan yg hendak dicapai
c. Isi terdiri atas bagian yg
membentuk suatu sistem
 Umpan Balik

Input Output
Keterkaitan teori sistem dengan proses
keperawatan
 Masukan (input) ; suatu kumpulan data
hasil pengkajian beserta permasalahannya.
Kemudian disusun suatu rencana & askep yg
tepat
 Hasil (output) ; menjelaskan hasil dari
intervensi yg telah dilaksanakan
 Umpan balik (feed back) ; proses dimana
informasi ttg sistem output dikomunikasikan
kembali pd sistem, spy dpt dievaluasi &
memberikan arah pd pengkajian ulang utk
menentukan intervensi selanjutnya
2. Teori Kebutuhan Manusia
 Memandang manusia sbg bagian
integral yg berintegrasi satu sama lain
dlm motivasinya utk memenuhi
kebutuhan dasar.
 Setiap keb manusia mrp suatu
“tegangan internal” sbg akibat dari
perub setiap komponen sistem
 Tegangan tsb dimanifestasikan dlm
perilaku utk memenuhi keb/tujuan
sampai terpenuhinya tingkat
kepuasan kx
 Umpan Balik

Terpenuhi
KDM
nya KDM
Inti KDM ;terpenuhinya tingkat
kepuasan agar manusia dpt
mempertahankan hidupnya
Peran perawat ; memenuhi KDM &
tercapainya suatu keputusan bagi diri
sendiri serta kx nya, meskipun dlm
kenyataannya dpt memenuhi salah
satu dari keb membawa dmpak thd
perub sistem dlm individu (biologis,
intelektual, emosional, sosial,
spiritual, ekonomi, lingk, patologi &
psikopatologi
 Kerangka kerja pd teori ini menggambarkan
suatu bagian dimana penerapan proses
kep selalu difokuskan pd keb individu yg
unik & sbg suatu bagian integral dari kelrg
& masy
 Tanggung jawab perawat ; memberikan
dukungan, memfasilitasi, dan
mengkomunikasikan kpd kx, baik yg
sehat/sakit, utk membantu memenuhi
kebutuhan dasarnya proses
keperawatan
3. Teori Persepsi
Terjadinya perub dlm pemenuhan
KDM sgt dipengaruhi oleh persepsi
individu.
Setiap manusia sllu berubah keb &
kepuasannya berdasarkan perub
perilaku yg sgt unik
Persepsi dpt dipelajari dari variabel
lingk fisik, fisiologis proses &
interaksi, serta kejadian2 pd
perilaku
Terjadinya interaksi antara org
dg lingk nya dilaksanakan oleh
reseptor energi sensitif.
Karakteristik stimulasi hrs
ditransformasikan dlm suatu
kode transmisi ke tingkat yg lebih
tinggi pd SSP sebelum interaksi
& dlm pelaksanaannya dpt
disesuaikan dg rspon adaptif
 Umpan Balik

Stimulus Respons
Untuk memahami arti persepsi,
seseorang hrs mengadakan
pendekatan mllui karakteristik individu
yg mempersepsikan situasi yg
mempunyai makna bagi kita
Makna; kerangka penjabaran dr
persepsi, ingatan, dan tindakan
Persepsi memegang peranan penting
dlm kehidupan secara umum dimana
kita dpt mengumpulkan data dr
informasi ttg diri sendiri, keb manusia,
serta lingk disekitar ( sesuai dg
proses kep)
4. Teori Informasi Dan Komunikasi
Tujuan askep; mengidentifikasi masalah
kx (keadaan sehat/sakit)
Proses kep sbg salah satu pendekatan
utama dlm pemberian askep pd
dasarnya mrp s/ proses pengambilan
keputusan & penyelesaian masalah

 pengetahuan tentang konsep & teori

sbg dasar dlm mengartikan data yg
diperoleh serta dpt menjamin komunikasi
yg efektif
Pengetahuan meliputi kemampuan
perawat ttg cara memperoleh
data/fakta, menyeleksi, memproses
informasi & memutuskan suatu askep
berdasarkan data yg diperoleh
tahapan tsb dlh menentukan
prioritas masalah, mencari alternatif
intervensi serta memilih & melaksanakan
hasil alternatif yg telah ditentukan
Proses kep mrp suatu siklus ;
memerlukan suatu modifikasi
pengkajian ulang, memperbarui
intervensi, & mengevaluasi ulang (data
yang akurat)
 Umpan Balik

Pengirim Pesan Penerima

5. Teori Pengambilan Keputusan Dan
Penyelasaian Masalah
 Setiap tindakan yg dilakukan
secara rasional oleh seseorang sllu
melibatkan keputusan/pilihan
menuntut seseorang utk dpt
menerima hal yg baru, perbedaan,
dan aspek2 yg lebih kompleks dr
lingk yg sdh ada.
 Umpan Balik

Pengum
Peren Tinda Evalu
pulan
canan kan asi
Data
 Tujuan penerapan proses kep:
menyelesaikan masalah
 Proses kep dpt digunakan utk
menyusun s/ intervensi yg bertujuan
mengubah suatu situasi yg lbh kondusif
dlm membantu mempercepat
menyelesaikan masalah kx yg sgt
kompleks (pendekatan proses kep)

Masalah2 dpt diidentifikasi scr tepat

Pengambilan keputusan akurat

 Perbandingan proses pengambilan
keputusan dan proses keperawatan
Proses pengambilan Proses keperawatan
keputusan
Pengumpulan data Pengkajian ;
- Pengumpulan data
- Interpretasi
Identifikasi masalah Diagnosis keperawatan
Perencanaan ; Perencanaan ;
- Penggunaan tujuan - Penentuan tujuan
- Identifikasi solusi - Rencana tindakan
Implementasi Implementasi

Evaluasi dan revisi proses Evaluasi dan modifikasi

Komponen Dokumentasi Keperawatan

Bagian2 yg membentuk suatu sistem

Fisbach (1991), komponen :
a. Sarana Komunikasi
 Dalam mengumpulkan data &
penciptaan hub yg harmonis antara
perawat & kx, perlu keterampilan
berkomunikasi yg baik
 Komunikasi yg baik akan membentuk
hub yg harmonis antara perawat &
kx/klrg (sumbangan besar utk
kesembuhan kx)
b. Dokumentasi Proses Keperawatan
 Metode pemecahan masalah kx yg
sistematis & dilaksanakan sesuai dg
kaidah kep.
 Proses kep inti praktik kep & sekaligus
sbg isi pokok dokkep.
 Tahapan proses keperawatan :
1. Dokumentasi pengkajian kep
2. Dokumentasi diagnosis kep
3. Dokumentasi perencanaan kep
4. Dokumentasi tindakan kep
5. Dokumentasi evaluasi kep
c. Standart Keperawatan
Pernyataan yg menggambarkan kualitas,
karakteristik, sifat & kompetensi yg
diinginkan dari bbrp aspek dlm praktik kep.
Perawat memerlukan standart
dokumentasi sbg petunjuk & arah dlm
pemeliharaan pencatatan/dokumentasi
kegiatan serta petunjuk dlm membuat
pola/format pencatatan yg tepat
Dokumentasi yg baik hrs mengikuti
karakteristik standart kep.
Karakteristik standart keperawatan :
1. Batasan ttg keperawatan & proses
keperawatan
2. Dapat diaplikasikan pd semua praktik
keperawatan
3. Memberi petunjuk pd kegiatan
keperawatan
4. Dapat dimengerti oleh perawat & dpt
dikaji oleh orang yg membutuhkan
5. Dapat dilaksanakan oleh tenaga
perawat
6. Dapat meningkatkan praktik
keperawatan
 Komponen dokumentasi keperawatan
Tahapan Dokumentasi Komponen Hal – Hal Yang Harus
Keperawatan Diperhatikan

Pengkajian ; Catat data yg telah Yakinkan bhw semua

mengumpulkan & dikumpulkan yg meliputi data tercatat pd status
mengorganisasikan data dasar ttg TTV, BB kx. Data yg
data. Pengumpulan & TB, pemeriksaan fisik didokumentasikan
data dari hasil & observasi, tanda2 memberikan
wawancara, inspeksi, khusus, riwayat kemudahan utk
dan observasi langsung kesehatan, termasuk komunikasi antar
hasil pengkajian ulang anggota tim kesehatan.
data yg diperoleh dari Tujuan mengumpulkan
data flow sheet data dlh menentukan
kebutuhan kx shg
memudahkan utk
membuat rencana kep
bagi kx
 Komponen dokumentasi keperawatan

Tahapan Komponen Hal – Hal Yang

Dokumentasi Harus Diperhatikan
Keperawatan

Diagnosis Dokumentasikan pd Dokumentasikan

keperawatan; daftar diagnosis masalah2 yg
menggambarkan keperawatan/masalah berpengaruh pd
masalah kx, baik kolaboratif, termasuk kesehatan kx.
aktual/potensial masalah potensial Identifikasi kebutuhan
berdasarkan hasil kx yg riil spt
pengkajian data pengetahuan ttg
pengobatan jangka
panjang
 Komponen dokumentasi keperawatan

Tahapan Komponen Hal – Hal Yang

Dokumentasi Harus Diperhatikan
Keperawatan

Rencana Catat kerangka Ingat, rencana

keperawatan : tujuan, pendekatan alternatif mungkin
Menentukan prioritas yang dilakukan untuk diperlukan untuk
tujuan, kemungkinan tiap masalah, memecahkan
pemecahan, metode termasuk perubahan masalah klien.
pendekatan intervensi untuk Tentukan pendekatan
pemecahan masalah mengubah masalah yang akan dilakukan
klien / merevisi dalam pemecahan
diagnosis masalah
keperawatan
 Komponen dokumentasi keperawatan
Tahapan Komponen Hal – Hal Yang Harus
Dokumentasi Diperhatikan
Keperawatan

Intervensi ; Dokumentasikan Berfokus pada

melakukan tindakan perawat , pencapaian tujuan,
tindakan termasuk tindakan untuk intervensi dg batas waktu
keperawatan, mencegah komplikasi & yg telah ditetapkan.
aktivitas meningkatkan status Waktu mrp bagian dari
keperawatan kesehatan. dokumentasi intervensi.
Dokumentasikan Intervensi melibatkan kx
penyuluhan, & klrganya.
pengobatan, prosedur Dokumentasikan scr
khusus, dan sistematis tahap demi
pemerikasaan tahap dari intervensi yg
diagnostik diberikan
 Komponen dokumentasi keperawatan

Tahapan Komponen Hal – Hal Yang

Dokumentasi Harus Diperhatikan
Keperawatan

Evaluasi; memeriksa Modifikasi tujuan Evaluasi

kembali hasil Evaluasi/kesimpulan menghasilkan
pengkajian awal & akhir didasarkan pd informasi/data yg
intervensi awal utk pengkajian awal, baru. Informasi baru
mengidentifikasi catatan ini dibandingkan dg
masalah & rencana perkembangan, data informasi awal &
keperawatan kx, yg telah direvisi, dan keputusan yg telah
termasuk strategi data kx yg terbaru dibuat ttg tujuan yg
keperawatan telah dicapai
 Kemampuan yang harus dimiliki perawat
dalam dokumentasi keperawatan

Tahapan Hal – Hal Yang Harus Diperhatikan

Dokumentasi
Keperawatan

Pengkajian Mengidentifikasi KDM, hal2 yg berkaitan dg

status kesehatan. Memiliki pengetahuan
patofisiologi. Mengidentifikasi sistem
keluarga. Mengidentifikasi sistem
lingkungan fisik, budaya, sosial, ekonomi,
politik. Terampil berkomunikasi dg baik &
benar dlm pengumpulan data. Terampil
dalam pemeriksaan fisik kx.
 Kemampuan yang harus dimiliki perawat
dalam dokumentasi keperawatan

Tahapan Hal – Hal Yang Harus Diperhatikan

Dokumentasi
Keperawatan

Diagnosis Mengidentifikasi masalah, penyebab, dan

gejala/tanda masalah tsb. Merumuskan
karakteristik diagnosis keperawatan.
Menyusun urutan prioritas masalah
keperawatan. Mengidentifikasi hubungan
sebab akibat dari komponen2 diagnosis
keperawatan
 Kemampuan yang harus dimiliki perawat
dalam dokumentasi keperawatan

Tahapan Hal – Hal Yang Harus Diperhatikan

Dokumentasi
Keperawatan

Perencanaan Memahami ruang lingkup praktik keperawatan

sbg dasar penyusunan perencanaan
keperawatan. Memiliki pengetahuan &
keterampilan dlm hal lingkup perencanaan.
Memahami kompetensi dari setiap anggota tim
kesehatan/tim keperawatan dlm pelaksanaan
askep. Mengambil keputusan utk pemecahan
masalah/diagnosis kep. Kemampuan utk
memprediksi kesehatan kx pd masa yg akan
dtg
 Kemampuan yang harus dimiliki perawat
dalam dokumentasi keperawatan

Tahapan Hal – Hal Yang Harus Diperhatikan

Dokumentasi
Keperawatan

Intevensi Memenuhi kebutuhan dasar kx. Menguasai

teknik2 keperawatan tertentu yg berkaitan
dg kebutuhan kx, misalnya teknik aseptik &
aseptik, teknik pemenuhan O2 dll.
Menguasai teknik penunjang observasi kx,
teknik psikomotor, teknik kolaborasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan dll.
Memahami & mampu melaksanakan etika
keperawatan pd setiap tindakan dg
memerhatikan norma2 yg berlaku pd
institusi
 Kemampuan yang harus dimiliki perawat
dalam dokumentasi keperawatan

Tahapan Hal – Hal Yang Harus Diperhatikan

Dokumentasi
Keperawatan

Evaluasi Membandingkan hasil tindakan/proses

keperawatan dg standart yg harus dilakukan
dlm menilai perkembangan kx. Memodifikasi
rencana & tindakan sesuai dg hasil
penilaian
Faktor Sosial Yang Mempengaruhi
Dokkep

Berbagai perubahan sosial telah

mempengaruhi industri kesehatan
Perubahan :
1. Peningkatan kesadaran konsumen
 Masy luas mendapatkan berbagai
informasi ttg pelayanan kesehatan
 Majalah & TV mendidik px ttg
masalah medis & kep serta
pengobatan
 Tuntutan konsumen :
a. Perawatan yg berkualitas tinggi dg
biaya yg masuk akal
b. Menekan pemberi pelayanan
kesehatan (dokter & perawat) agar
memberikan pely yg sempurna
c. Mengharapkan perawat yg cerdas,
kompeten
d. Peduli pd pendekatan yg digunakan
saat memberikan askep yg berkualitas
tinggi dg cara yg seefisien & seefektif
mgkn rekam medis
b. Peningkatan keakutan pasien yg
dihospitalisasi
 Perub pd sistem penggantian biaya
disebabkan o/ perkembangnya berbagai
pely px rawat jalan& meningkatnya
keakutan px yg menerima askep di RS,
perawatan jangka panjang
 Peningkatan keakutan px mengharuskan
kita memeriksa & mengubah peralatan
yg kita gunakan utk mengumpulkan
data.
 Perawatan yg berkualitas tinggi diperlukan
pengkajian & identifikasi yg akurat thd keb
px
 Alat dokumentasi hrs dirancang utk
mendapatkan data yg berkaitan dg
masalah potensial & faktor resiko yg
berkembang di masy
 Persiapan pemulangan & penyuluhan
kesehatan hrs ditekankan utk
mempermudah penatalaksanaan px
dirumah
 Dokumentasi hrs menegaskan bhw px &
kelrganya siap utk menerima tanggung
jawab perawatan dirumah
c. Peningkatan penekanan pada
hasil
 Dokumentasi mjd perhatian penting dg
adanya penekanan pd pemantauan
kualitas perawatan kesehatan yg
dibuktikan dg hasil yg dicapai px
 Dokumentasi ; salah satu mekanisme yg
digunakan utk mengevaluasi perawatan
yg diberikan
 Sampai saat ini, dokumentasi tetap
berorientasi pd proses, menekan pd
tugas yg dilakukan o/ pemberi perawatan
 Perkembangan standart & KH
menjadikan evaluasi status px sbg suatu
hal yg mungkin dilakukan serta
meningkatkan kemajuan/kemunduran
dokumentasi, yg berfokus pd hasil yg
dicapai px
 Pada pencacatan hasil, perawat
diharapkan utk menginterpretasikan data
& mengevaluasi respon px thd
perawatan yg diberikan berdasarkan KH
yg sdh ditentukan sebelumnya
 PRINSIP PRINSIP DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
• Prinsip
Suatu hal yang diyakini, yang mendasari
sesuatu hal tersebut dan sifatnya tidak bisa
dirubah.
• Dokumentasi
Suatu proses pencatatan, penyimpanan
informasi, data fakta yang bermakna
dalam pelaksanaan kegiatan.
• Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Suatu hal yang diyakini dalam proses

pencatatan, penyimpanan informasi, data
fakta yang bermakna dalam pelaksanaan
kegiatan dan merupakan alur pikir bagi
seorang perawat yang memberikan
arah/kerangka kerja dalam menangani
kasus yang menjadi tanggung jawabnya.
Aspek – Aspek Keakuratan Data

• Brevity
Adalah ringkas, dalam mencatat isi
dokumentasi keperawatan harus ringkas
dan tidak perlu memasukan kata – kata
atau kalimat yang tidak penting dan
mempunyai makna yang tidak sesuai.
Misal :
- Intervensi: Berikan cairan infus RL 4
tetes/menit (ringkas/brevity)
- Intervensi: Berikan cairan infus ringer
laktat 4 tetes per menit
karena di sarankan oleh
dokter bedah yaitu dr. AA
Sp.D. yang jaga sihf pagi.
( tidak brevity).
B Dengan menuliskan catatan

R yang ringkas dan mengenai

inti masalah :
E  Catatan dokumentasi akan
V mudah di pahami
I  Tidak memakan ruang
T dalam lembar yang tersedia.
Y
C
Adalah kejelasan, dalam melakukan
L
mendokumentasikan proses
A keperawatan perawat harus
R mencatatnya dengan lengkap, apa yang
I dilakukan, jam berapa, tanggal berapa,
T nama dan tanda tangan.

Y
Misal

Tanggal 17 – 10 – 2011 jam 11.00 WIB.

Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit

Nama dan TTD (Jelas/clarity)

Tanggal 17 – 10 – 2011

Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit

TTD(Tidak Jelas/Tidak Clarity)

• Legidibility
Dalam penulisan/pencatatan dokumentasi
keperawatan harus mudah dibaca dan di
pahami oleh perawat lain atau profesi lain
yang ikut dalam proses
pendokumentasian.
Misal :

Perawat harus menuliskan catatan yang jelas

yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat
lain, serta tidak menuliskan istilah-istilah yang
tidak di pahami oleh orang lain.

Kalau ada istilah baru maka harus segera di

diskusikan ke semua tim untuk menggunakan
istilah tersebut.
• Accuracy
Sesuai dengan data yang ada pada klien. Saat kita
memasukan data pada dokumentasi keperawatan
harus benar dan sesuai dengan data :

Identitas

Laboratorium, dan

Radiologi

Aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah

atau tertukar dengan klien lain.
 lanjutan

Misal :
Dalam memasukan data pemberian
obat perawat harus teliti dan tidak boleh
salah, obat yang resepkan untuk Tn. A
tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
 Hal – Hal Yang Pokok Dalam
Prinsip – Prinsip Dokumentasi
• Harus dilakukan segera setelah pengkajian
pertama dilakukan, demikian juga pada setiap
langkah kegiatan keperawatan

• Catat setiap respon pasien / keluarganya

tentang informasi / data yang penting tentang
keadaannya (bila memungkinkan)
 lanjutan

• Data pasien harus objektif, bukan

penafsiran perawat.

• Bila adanya perubahan kondisi atau

munculnya masalah baru
didokumentasikan dengan baik
• Hindari penggunaan istilah penulisan
yang tidak jelas dari setiap catatan yang
dicatat, harus disepakati atas
kebijaksanaan institut setempat
• Pastikan kebenaran setiap data – data
yang akan dicatat
 lanjutan

• Data harus ditulis dengan menggunakan

tinta dan jangan menggunakan pensil agar
tidak mudah dihapus.

• Untuk merubah atau menutupi kesalahan

apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti
dengan yang benar kemudian ditanda
tangani.
 lanjutan

• Cantumkan waktu tanda tangan dan nama

jelas penulis

• Wajib membaca setiap tulisan dari anggota

kesehatan yang lain sebelum menulis data
terakhir

• Dokumentasi harus dibuat dengan tepat,

jelas dan lengkap
 SITUASI YANG MEMBERIKAN
KECENDRUNGAN PADA TUNTUNAN
PENGADILAN.

• Kesalahan administrasi pengobatan.

• Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda

asing setelah operasi.

• Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar

• Pemberhentian obat oleh perawat

• Tidak melakukan teknik antiseptik yang diharuskan

• Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang

diharuskan

• Kelalaian tugas
 HUBUNGAN ETIKA DALAM LEGALITAS
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

• Menjaga kerahasian dan privacy catatan

pasien.

• Kewajiban moral dan apabila pasien

tidak bersedia dilakukan tindakan
informed concent.
 Lanjutan

• Menjaga kerahasian pernyataan /

keterangan saksi.

• Menjaga kerahasian hak pilih pasien.