DOKUMENTASI SOAP

BAYI BARU LAHIR

PENGKAJIAN
Tanggal : 27 September 2023

Pukul : 16.00 WIB

Tempat : Puskesmas Dukuh Kupang

Pengkaji : Asya Syifa Ahmad Al Hadi

3.1 Pengumpulan Data Dasar

A. Data Subjektif

1. Identitas Klien
Identitas Bayi
Nama : By. Ny. H
Umur : 2 Jam
Tanggal Lahir : 27 September 2023
Anak ke :2

Identitas Ibu Identitas Ayah

Nama : Ny. H Nama : Tn. I
Usia : 28 tahun Usia : 29 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Dukuh Kupang
timur
 2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan
1. Ibu mengatakan HPHT: 29 Desember 2022
2. Ibu mengatakan HPL: 27 September 2023
3. Ibu melahirkan pada 27 September 2023 pada pukul 16.00 WIB
4. Usia kehamilan ibu cukup bulan dengan usia kehamilan 39 minggu
5. Ibu mengatakan melakukan pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali
- Trimester I: 1
- Trimester II: 2
- Trimester III: 2
6. Ibu mengatakan telah mendapatkan imunisasai legkap
7. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit jantung, asma, DM, dan penyakit menular
8. Ibu mengatakan selama hamil tidak terdapat tanda bahaya kehamilan
b. Riwayat Persalinan
1. Berat bayi : 3050 gram
2. Panjang badan 49 cm
3. Keadaan bayi baik, lahir pada 27 September 2023, pada pukul 16.00
4. Ibu mengatakan lahir spontan, normal, segera menangis, gerakan aktif, tidak
tampak lesu, kaki tangan hangat
3. Pola Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi

- Ibu mengatakan kebutuhan nutrisi bayi diperoleh dari pemberian asi ekslusif oleh
ibu
b. Eliminasi
- Ibu mengatakan, BAK sebanyak 1 kali selama pengkajian, dengan konsistensi
warna kuning jernih.
- Ibu megatakan bayi belum pernah BAB selama pengkajian berlangsung
 c. Istirahat
Ibu mengatakan bayinya lebih banyak tidur dan terbangun serta menangis ketika
lapar
d. Kebersihan
ibu mengatakan bayinya belum pernah dimandikan.

3.2 Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum
a. APGAR Score

SKOR
KRITERIA
0 1 2
Badan merah,ekstremitas Seluruh
APPEARANCE Pucat Estremitas biru tubuh,kemerah-
(Warna Kulit) merahan

PULSE Tidak ada <100 >100

(Frekuensi
jantung)

GRIMANCE Tidak ada Sedikit gerakan minic Menangis

(Reaksi batuk/bersin
terhadap
rangsangan
ACTIVITY Lumpuh Ekstremitas dalam fleksi Gerakan Aktif
(Tonus Otot) sedikit
Tidak ada Lemah,tid/ak teratur Menangis kuat
RESPIRATION
(usaha nafas)

keadanaan bayi setelah lahir baik, lahir secara spontan, segera menangis,
warna kulit kemerahan, gerakan aktif banyak, rangsang taktil baik dengan apgar
score 8-9.
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Suhu
: 36,7℃
Nadi : 122x/menit
RR : 52x/menit
3. Pemeriksaan Antopometri
Berat Badan Sebelum Hamil : 3050 gram
Panjang Badan : 49cm
Lingkar Dada : 31 cm
Lingkar Kepala : 31 cm
4. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Tampak Simetris kiri dan kanan, Ubun-Ubun Besar belum
menutup, rambut hitam tipis dan halus, tidak ada caput
succadeneum
Wajah : Tidak pucat, tampak simetris kiri dan kanan
Mata : Simetris kiri dan kanan, pupil mata bereaksi dengan baik,
seclera bewarna putih dan tidak icterus
Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip, serta tidak ada pernafasan
cuping hidung
Telinga : Simetris, bersih, terbentuk sempurna, struktur telinga lengkap,
tidak ada benjolan
Mulut : Mukosa lembap, warna mukosa bibir merah muda, bibir tidak
sumbing, reflex hisapbaik, palatum terbentuk dengan baik
Leher : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid dan limfe, serta
tidak ada pembesaran pada vena jugularis
Dada : Simetris, bergerak sesuai dengan nafas bayi, tidak adaa
benjolan abnormal.
Abdomen : Simetris kiridan kanan, bergerak sesuai dengan nafas bayi, tali
pusat tampah basah
 Genetalia : Bersih, labia mayora sudah mneutupi labia minora
Anus : Terdapat lubang anus
Eksterminitas : Tangan bergerak sangat baik, jari jari tangankanan dan kiri serta
jari kaki kanan dan kiri lengkap, reflek menggenggam pada
tangan baik, reflex babinsky dan reflex moro baik

5. Program therapi yang diperoleh

a) Salep mata (oxytetracycline 1%)
b) Vit K 0,05 IM
c) HB0 0,5 ml secara IM

3.3 Analisa Data

Bayi Baru Lahri Usia 2 jam, lahir pada tanggal 27 September 2023, pukul 16.00, APGAR
SCORE 8-9

3.4 Penatalaksanaan
1) Menjelaskan pada ibu tanda bahaya pada bayi baru lahir
E/ibu mengerti tentang tanda bahaya pada bayi baru lahir
2) Menganjurkan ibu untuk memberikan asi eksklusif nol hari sampai 6 bulan
E/ ibu akan memberikan asi bayinya sampai usia 6 bulan
3) Memberitahu ibu untuk Merawat tali pusat
E/ ibu paham tentang merawat tali pusat
4) Memberitahu ibu untuk Mengganti popok bayi saat basah
E/ ibu mengerti
5) Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
E/ ibu akan mengkonsumsi makanan yang bergizi
6) Mengajarkan kepada ibu cara menyusui yang baik dan benar
E/ ibu paham dengan apa yang sudah diajarkan
7) Menganjurkan kepada ibu untuk menjaga personal hygiene pada diri dan bayinya
E/ ibu sudah menjaga personal hygiene dirinya dan bayinya
8) Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir yang harus
diwaspadai Pernafasan 60 x/i ,mengantuk berlebihan ,terlalu panas ,bayi sering
muntah, tali pusat berwarna merah, bengkak serta bernanah,tidak BAK selama 24
jam ,tidak BAB selama 2 hari, kejang, hisapan lemah,menggigil dan menangis.
E/ ibu mengerti
9) Mengajarkan cara merawat tali pusat yaitu dengan sebelum dan sesudah memegang
bayi, selalu mencuci tangan terlebih dahulu dengan sabun dibawah air mengalir, tidak
memberi apapun pada tali pusat, rawat tali pusat secara terbuka dan kering, bila tali
pusat kotor/ basah cuci dengan air bersih dan sabun mandi kemudian keringkan.
E/ibu paham tentang merawat tali pusat
10) Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya secara on demand
E/ ibu mengerti apa yang diajarkan
11) Menganjurkan kepada ibu dan keluargaagar selalu menjaga kebersihan bayinya
dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi
12) Melakukan pendokumentasian
 DOKUMENTASI SOAP
BAYI BARU LAHIR

PENGKAJIAN
Tanggal : 24 Oktober 2023

Pukul : 08.30 WIB

Tempat : Puskesmas Dukuh Kupang

Pengkaji : Asya Syifa Ahmad Al Hadi

3.1 Pengumpulan Data Dasar

A. Data Subjektif

1. Identitas Klien
Identitas Bayi
Nama : By. Ny. I
Umur : 6 Jam
Tanggal Lahir : 18 September 2023
Anak ke :2

Identitas Ibu Identitas Ayah

Nama : Ny. I Nama : Tn. A
Usia : 26 tahun Usia : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Dukuh Kupang
 2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan
1. Ibu mengatakan HPHT: 20 Januari 2023
2. Ibu mengatakan HPL: 19 Oktober 2023
3. Ibu melahirkan pada 18 Oktober 2023 pada pukul 06.30 WIB
4. Usia kehamilan ibu cukup bulan dengan usia kehamilan 37 minggu
5. Ibu mengatakan melakukan pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali
- Trimester I: 2
- Trimester II: 1
- Trimester III: 2
6. Ibu mengatakan telah mendapatkan imunisasai legkap
7. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit jantung, asma, DM, dan penyakit menular
8. Ibu mengatakan selama hamil tidak terdapat tanda bahaya kehamilan
b. Riwayat Persalinan
5. Berat bayi : 3200 gram
6. Panjang badan 47 cm
7. Keadaan bayi baik, lahir pada 18 Oktober 2023, pada pukul 06.30
8. Ibu mengatakan lahir spontan, normal, segera menangis, gerakan aktif, tidak
tampak lesu, kaki tangan hangat
3. Pola Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi

- Ibu mengatakan kebutuhan nutrisi bayi diperoleh dari pemberian asi ekslusif oleh
ibu
b. Eliminasi
- Ibu mengatakan, BAK sebanyak 1 kali selama pengkajian, dengan konsistensi
warna kuning jernih.
- Ibu megatakan bayi belum pernah BAB selama pengkajian berlangsung

c. Istirahat
 Ibu mengatakan bayinya lebih banyak tidur dan terbangun serta menangis ketika
lapar
d. Kebersihan
ibu mengatakan bayinya belum pernah dimandikan.

3.2 Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum
a. APGAR Score

SKOR
KRITERIA
0 1 2
Badan merah,ekstremitas Seluruh
APPEARANCE Pucat Estremitas biru tubuh,kemerah-
(Warna Kulit) merahan

PULSE Tidak ada <100 >100

(Frekuensi
jantung)

GRIMANCE Tidak ada Sedikit gerakan minic Menangis

(Reaksi batuk/bersin
terhadap
rangsangan
ACTIVITY Lumpuh Ekstremitas dalam fleksi Gerakan Aktif
(Tonus Otot) sedikit
Tidak ada Lemah,tid/ak teratur Menangis kuat
RESPIRATION
(usaha nafas)

keadanaan bayi setelah lahir baik, lahir secara spontan, segera menangis,
warna kulit kemerahan, gerakan aktif banyak, rangsang taktil baik dengan apgar
score 10.

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

 Tekanan Darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Suhu
: 36,7℃
Nadi : 122x/menit
RR : 52x/menit
3. Pemeriksaan Antopometri
Berat Badan Sebelum Hamil : 3200 gram
Panjang Badan : 47cm
Lingkar Dada : 30 cm
Lingkar Kepala : 31 cm
6. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Tampak Simetris kiri dan kanan, Ubun-Ubun Besar belum
menutup, rambut hitam tipis dan halus, tidak ada caput
succadeneum
Wajah : Tidak pucat, tampak simetris kiri dan kanan
Mata : Simetris kiri dan kanan, pupil mata bereaksi dengan baik,
seclera bewarna putih dan tidak icterus
Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip, serta tidak ada pernafasan
cuping hidung
Telinga : Simetris, bersih, terbentuk sempurna, struktur telinga lengkap,
tidak ada benjolan
Mulut : Mukosa lembap, warna mukosa bibir merah muda, bibir tidak
sumbing, reflex hisapbaik, palatum terbentuk dengan baik
Leher : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid dan limfe, serta
tidak ada pembesaran pada vena jugularis
Dada : Simetris, bergerak sesuai dengan nafas bayi, tidak adaa
benjolan abnormal.
Abdomen : Simetris kiridan kanan, bergerak sesuai dengan nafas bayi, tali
pusat tampah basah
Genetalia : Bersih, labia mayora sudah mneutupi labia minora
 Anus : Terdapat lubang anus
Eksterminitas : Tangan bergerak sangat baik, jari jari tangankanan dan kiri serta
jari kaki kanan dan kiri lengkap, reflek menggenggam pada
tangan baik, reflex babinsky dan reflex moro baik

7. Program therapi yang diperoleh

d) Salep mata (oxytetracycline 1%)
e) Vit K 0,05 IM
f) HB0 0,5 ml secara IM

3.3 Analisa Data

Bayi Ny. I Usia 6 jam, lahir pada tanggal 18 April 2023, pukul 06.30, APGAR SCORE 10

3.4 Penatalaksanaan
13)Menjelaskan pada ibu tanda bahaya pada bayi baru lahir
E/ibu mengerti tentang tanda bahaya pada bayi baru lahir
14) Menganjurkan ibu untuk memberikan asi eksklusif nol hari sampai 6 bulan
E/ ibu akan memberikan asi bayinya sampai usia 6 bulan
15) Memberitahu ibu untuk Merawat tali pusat
E/ ibu paham tentang merawat tali pusat
16) Memberitahu ibu untuk Mengganti popok bayi saat basah
E/ ibu mengerti
17) Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
E/ ibu akan mengkonsumsi makanan yang bergizi
18) Mengajarkan kepada ibu cara menyusui yang baik dan benar
E/ ibu paham dengan apa yang sudah diajarkan
19) Menganjurkan kepada ibu untuk menjaga personal hygiene pada diri dan bayinya
E/ ibu sudah menjaga personal hygiene dirinya dan bayinya
20) Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir yang harus
diwaspadai Pernafasan 60 x/i ,mengantuk berlebihan ,terlalu panas ,bayi sering
 muntah, tali pusat berwarna merah, bengkak serta bernanah,tidak BAK selama 24
jam ,tidak BAB selama 2 hari, kejang, hisapan lemah,menggigil dan menangis.
E/ ibu mengerti
21) Mengajarkan cara merawat tali pusat yaitu dengan sebelum dan sesudah memegang
bayi, selalu mencuci tangan terlebih dahulu dengan sabun dibawah air mengalir, tidak
memberi apapun pada tali pusat, rawat tali pusat secara terbuka dan kering, bila tali
pusat kotor/ basah cuci dengan air bersih dan sabun mandi kemudian keringkan.
E/ibu paham tentang merawat tali pusat
22) Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya secara on demand
E/ ibu mengerti apa yang diajarkan
23) Menganjurkan kepada ibu dan keluargaagar selalu menjaga kebersihan bayinya
dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi
24) Melakukan pendokumentasian
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Dokumentasi SOAP dengan judul “Asuhan Kebidanan pada Ny. P

P2A0H2 Usia 35 Tahun dengan Pemeriksaan IVA Negatif” yang disusun oleh mahasiswa
semester V Prodi DIII Kebidanan Sutomo Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes
Surabaya Tahun Akademik 2023/2024 ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Tempat praktik : Puskesmas Dukuh Kupang

Tanggal praktik : 18 September s/d 27 Oktober 2023

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Ruangan

Evi Yunita Nugrahini, S.ST., M.Keb Dita Harlidha, S.ST

NIP. 198006212002122001 NIP. 198209272008012007

Mengetahui

Ka. Prodi DIII Kebidanan

Kharisma Kusumaningtyas, S.SiT., M.Keb

NIP. 198103232008012014
 LAPORAN ASUHAN SOAP

KB SUNTIK 1 BULAN

1. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 23 September 2023
Pukul : 11.00 WIB
Oleh : Asya Syifa Ahmad Al Hadi
A. Data Subjektif
1) Biodata
Nama : Ny. P Nama Suami : Tn. J
Umur : 35 tahun Umur : 36 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dukuh Kupang 7/4
2) Alasan Datang
Ibu datang ingin pemeriksaan IVA
3) Keluhan Utama
Keputihan 1 minggu, tidak pernah kb.
4) Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : 30 hari
Lama : 6-7 hari
Keluhan : Tidak ada
5) Riwayat Obstetri (Kehamilan, Persalinan, Nifas) yang lalu
Riwayat Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Anak Usia Penyulit Penolong Cara Tempat Sex BB/PB H/M Usia ASI
ke Ibu
1. 24 th - Bidan Spt PMB L 2,9 Kg Hidup 11 8 Bln
Th
2. 29 th Bidan Spt PMB L 3,1 Kg Hidup 6 Th 2 Bln

6) Riwayat Kontrasepsi
Ibu tidak pernah menggunakan KB hormonal, hanya kondom dan kalender saja
7) Riwayat Kesehatan Ibu
 Ibu tidak sedang menderita penyakit seperti kencing manis, jantung, tekanan
darah tinggi maupun menderita kanker seperti kanker payudara
8) Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit seperti kencing manis, jantung,
tekanan darah tinggi maupun menderita kanker seperti kanker payudara maupun
jenis kanker yang lain
9) Riwayat Budaya dan Agama
Dalam budaya dan agama ibu tidak terdapat larangan dalam menggunakan KB
tertentu
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Suhu : 36 oC
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 19 x/menit
Berat badan : 65 kg
Tinggi Badan : 155 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Muka : Tidak pucat, tidak oedema
b. Mata : Konjungtiva merah muda (tidak anemia), sklera putih
(tidak ikterik)
c. Payudara :Simetris, puting susu menonjol, terdapat pengeluaran
asi, tidak ada benjolan abnormal
d. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tidak terdapat massa,
tidak ada nyeri tekan
e. Genetalia : Tidak oedema, tidak ada varises, tidak ada pengeluaran
cairan abnormal, tidak condiloma akuminata maupun condiloma lata
f. Anus : Tidak terdapat haemoroid
g. Ektremitas : Tidak ada varises, tidak oedema
C. Analisa
 Ny. P P2A0H2 Usia 35 Tahun dengan Pemeriksaan IVA negatif.
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan (TD 110/70 mmHg, N 80
kali/menit, Suhu 36 oC, RR 20 kali/menit, BB 65 kg) dan menjelaskan bahwa
kondisi ibu baik
2. Menanyakan riwayat menstruasi dan coitus terakhir kepada ibu
Evaluasi: Ibu baru selesai menstruasi 2 hari yang lalu, terakhir berhubungan 2
minggu yang lalu karena suami sedang di luar kota
3. Memberikan KIE tentang Pemeriksaan IVA
Evaluasi: Ibu berminat untuk melakukan Pemeriksaan IVA.
4. Memberikan informed consent Pemeriksaan IVA kepada ibu
Evaluasi: Ibu telah menandatangani setuju dilakukan prosedur Pemeriksaan IVA
sekarang
5. Mempersiapkan alat dan pasien untuk prosedur Pemeriksaan IVA
Evaluasi: Persiapan alat dan pasien telah dilakukan
6. Melakukan pemeriksaan IVA
Evaluasi: Hasil pemeriksaan negatif.
7. Memberitahukan kepada ibu terkait hasil pemeriksaan IVA ibu yang negatif
Evaluasi: ibu bersyukur karena hasilnya negatif
8. Menjadwalkan konsultasi dokter di poli umum untuk keluhan nyeri perut kanan
yang telah ibu sampaikan di awal.
Evaluasi: ibu mengerti dan akan mengikuti konsultasi yang dijadwalkan hari ini.
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Dokumentasi SOAP dengan judul “Asuhan Kebidanan pada Ny. T P0A0H0 Usia 27
Tahun dengan Tes IVA Positif” yang disusun oleh mahasiswa semester V Prodi DIII Kebidanan
Sutomo Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Surabaya Tahun Akademik 2023/2024 ini sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya.

Tempat praktik : Puskesmas Dukuh Kupang

Tanggal praktik : 18 September s/d 27 Oktober 2023

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Ruangan

Evi Yunita Nugrahini, S.ST., M.Keb Dita Harlidha, S.ST

NIP. 198006212002122001 NIP. 198209272008012007

Mengetahui

Ka. Prodi DIII Kebidanan

Kharisma Kusumaningtyas, S.SiT., M.Keb

NIP. 198103232008012014
 LAPORAN ASUHAN SOAP

KB SUNTIK 1 BULAN

2. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 23 September 2023
Pukul : 11.00 WIB
Oleh : Asya Syifa Ahmad Al Hadi
E. Data Subjektif
10)Biodata
Nama : Ny. T Nama Suami : Tidak memiliki suami
Umur : 27 tahun Umur : Tidak memiliki suami
Agama : Islam Agama : Tidak memiliki suami
Pendidikan : SMK Pendidikan : Tidak memiliki suami
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Tidak memiliki suami
Alamat : Dukuh Kupang Barat 22/8
11)Alasan Datang
Ibu datang ingin tes IVA
12)Keluhan Utama
Ibu mengeluh dismenore sejak tiga bulan yang lalu, flour albus (-).
13)Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : 30 hari
Lama : 6-7 hari
Keluhan : Tidak ada
14)Riwayat Obstetri (Kehamilan, Persalinan, Nifas) yang lalu
P0A0H0
15)Riwayat Kontrasepsi
Ibu tidak pernah ber-KB.
16)Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu tidak sedang menderita penyakit seperti kencing manis, jantung, tekanan darah tinggi
maupun menderita kanker seperti kanker payudara
17)Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit seperti kencing manis, jantung, tekanan darah
tinggi maupun menderita kanker seperti kanker payudara maupun jenis kanker yang lain
 18)Riwayat Budaya dan Agama
Dalam budaya dan agama ibu tidak terdapat larangan dalam menggunakan KB tertentu
F. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Suhu : 36 oC
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 19 x/menit
Berat badan : 56 kg
Tinggi Badan : 157 cm
2. Pemeriksaan Fisik
h. Muka : Tidak pucat, tidak oedema
i. Mata : Konjungtiva merah muda (tidak anemia), sklera putih (tidak ikterik)
j. Payudara :Simetris, puting susu menonjol, terdapat pengeluaran asi, tidak ada
benjolan abnormal
k. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tidak terdapat massa, tidak ada nyeri
tekan
l. Genetalia : Tidak oedema, tidak ada varises, tidak ada pengeluaran cairan
abnormal, tidak condiloma akuminata maupun condiloma lata
m. Anus : Tidak terdapat haemoroid
n. Ektremitas : Tidak ada varises, tidak oedema
G. Analisa
Ny. P P1A0H1 Usia 21 Tahun dengan Pemeriksaan IVA Positif
H. Penatalaksanaan
1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan (TD 110/70 mmHg, N 80 kali/menit, Suhu 36
oC, RR 20 kali/menit, BB 56 kg) dan menjelaskan bahwa kondisi ibu baik
2. Menanyakan riwayat menstruasi dan coitus terakhir kepada ibu
Evaluasi: Ibu baru selesai menstruasi 2 hari yang lalu, terakhir berhubungan kurang lebih
setahun yang lalu karena sudah cerai mati dengan suami.
3. Memberikan KIE tentang IVA test
Evaluasi: Ibu berminat untuk melakukan IVA Test.
4. Memberikan informed consent IVA Test kepada ibu
 Evaluasi: Ibu telah menandatangani setuju dilakukan prosedur IVA Test sekarang
5. Mempersiapkan alat dan pasien untuk prosedur IVA Test
Evaluasi: Persiapan alat dan pasien telah dilakukan
6. Melakukan pemeriksaan IVA
Evaluasi: Hasil pemeriksaan positif.
7. Memberitahukan kepada ibu terkait hasil tes IVA ibu yang positif
Evaluasi: ibu menerima hasilnya.
8. Membuatkan rujukan mandiri ke fasilitas kesehatan yang memiliki terapi IVA cryo untuk
mengkonfirmasi hasil IVA hari ini, berlaku mulai hari ini sampai tiga bulan kedepan (22 januari
2024)
Evaluasi: ibu mengerti dan akan mengikuti jadwal rujukan yang dibuatkan.
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Dokumentasi SOAP dengan judul “Asuhan Kebidanan pada Ny. S P1A0H1 Usia 21
Tahun dengan Tes IVA Negatif” yang disusun oleh mahasiswa semester V Prodi DIII Kebidanan
Sutomo Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Surabaya Tahun Akademik 2023/2024 ini sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya.

Tempat praktik : Puskesmas Dukuh Kupang

Tanggal praktik : 18 September s/d 27 Oktober 2023

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Ruangan

Evi Yunita Nugrahini, S.ST., M.Keb Dita Harlidha, S.ST

NIP. 198006212002122001 NIP. 198209272008012007

Mengetahui

Ka. Prodi DIII Kebidanan

Kharisma Kusumaningtyas, S.SiT., M.Keb

NIP. 198103232008012014
 LAPORAN ASUHAN SOAP

KB SUNTIK 1 BULAN

3. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 23 September 2023
Pukul : 11.00 WIB
Oleh : Asya Syifa Ahmad Al Hadi
I. Data Subjektif
19)Biodata
Nama : Ny. S Nama Suami : Tn. J
Umur : 21 tahun Umur : 23 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dukuh Kupang Barat 17/4
20)Alasan Datang
Ibu datang ingin tes IVA
21)Keluhan Utama
Keputihan 2 minggu, riwayat tdk kb, nyeri perut kanan kiri, buat coitus keluar darah flek
22)Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : 30 hari
Lama : 6-7 hari
Keluhan : Tidak ada
23)Riwayat Obstetri (Kehamilan, Persalinan, Nifas) yang lalu
Riwayat Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Ana Usia Penyul Penolon Cara Tempat Se BB/P H/M Usi ASI
k ke Ibu it g x B a
1. 19 - Bidan Spt PMB P 3,0 Hidu 1Th 8 Bln
th Kg p
24)Riwayat Kontrasepsi
KB 1 bulan sejak satu bulan yang lalu. Ibu mengatakan menggunakan KB kondom dan
kalender selama menyusui bayi.
25)Riwayat Kesehatan Ibu
 Ibu tidak sedang menderita penyakit seperti kencing manis, jantung, tekanan darah tinggi
maupun menderita kanker seperti kanker payudara
26)Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit seperti kencing manis, jantung, tekanan darah
tinggi maupun menderita kanker seperti kanker payudara maupun jenis kanker yang lain
27)Riwayat Budaya dan Agama
Dalam budaya dan agama ibu tidak terdapat larangan dalam menggunakan KB tertentu
J. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Suhu : 36 oC
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 19 x/menit
Berat badan : 65 kg
Tinggi Badan : 155 cm
2. Pemeriksaan Fisik
o. Muka : Tidak pucat, tidak oedema
p. Mata : Konjungtiva merah muda (tidak anemia), sklera putih (tidak ikterik)
q. Payudara :Simetris, puting susu menonjol, terdapat pengeluaran asi, tidak ada
benjolan abnormal
r. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tidak terdapat massa, tidak ada nyeri
tekan
s. Genetalia : Tidak oedema, tidak ada varises, tidak ada pengeluaran cairan
abnormal, tidak condiloma akuminata maupun condiloma lata
t. Anus : Tidak terdapat haemoroid
u. Ektremitas : Tidak ada varises, tidak oedema
K. Analisa
Ny. P P1A0H1 Usia 21 Tahun dengan Akseptor Lama KB suntik kombinasi
L. Penatalaksanaan
1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan (TD 110/70 mmHg, N 80 kali/menit, Suhu 36
oC, RR 20 kali/menit, BB 65 kg) dan menjelaskan bahwa kondisi ibu baik
2. Menanyakan riwayat menstruasi dan coitus terakhir kepada ibu
 Evaluasi: Ibu baru selesai menstruasi 2 hari yang lalu, terakhir berhubungan 2 minggu yang
lalu karena suami sedang di luar kota
3. Memberikan KIE tentang IVA test
Evaluasi: Ibu berminat untuk melakukan IVA Test.
4. Memberikan informed consent IVA Test kepada ibu
Evaluasi: Ibu telah menandatangani setuju dilakukan prosedur IVA Test sekarang
5. Mempersiapkan alat dan pasien untuk prosedur IVA Test
Evaluasi: Persiapan alat dan pasien telah dilakukan
6. Melakukan pemeriksaan IVA
Evaluasi: Hasil pemeriksaan negatif.
7. Memberitahukan kepada ibu terkait hasil tes IVA ibu yang negatif
Evaluasi: ibu bersyukur karena hasilnya negatif
8. Menjadwalkan konsultasi dokter di poli umum untuk keluhan nyeri perut kanan yang telah ibu
sampaikan di awal.
Evaluasi: ibu mengerti dan akan mengikuti konsultasi yang dijadwalkan hari ini.
 DOKUMENTASI SOAP
PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK

1. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 27 September 2023
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : Puskesmas Dukuh Kupang
Oleh : Asya Syifa Ahmad Al Hadi

1.1. Data Subyektif

1.1.1.Biodata Bayi
Nama : By. P
Tanggal Lahir : 11 – 12 – 2022
Usia : 9 bulan 13 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak Ke :1
Berat Bayi : 8350 gr

1.1.2.Biodata Orangtua
Nama Pasien : Ny. W Nama Suami : Tn. I
Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dukuh Kupang

1.1.3.Keluhan
Utama : Ibu ingin mengimunisasikan MR bayinya
Tambahan : Tidak ada

1.1.4.Riwayat penyakit sekarang

Ibu mengatakan bayi sehat tidak memiliki penyakit yang sedang diderita
1.1.5.Riwayat penyakit dahulu
 Ibu mengatakan bahwa bayi lahir sehat lahir secara spontan, tidak ada Riwayat
penyakit berbahaya seperti panas tinggi, diare, infeksi, tidak ada Riwayat penyakit
menurun, menular dan menahun.

1.1.6.Data Lain yang mendukung

1. RIWAYAT NATAL
Tempat : PMB
Penolong : Bidan
Cara : Spontan
BB : 3500 gr
PB : 60 cm
Apgar Score :9

2. RIWAYAT IMUNISASI
- Hb0 : 13 – 12 – 2022
- BCG : 21 – 01 – 2023
- DPT-HB-HIB 1 : 24 – 02 – 2023
- DPT-HB-HIB 2 : 25 – 03 – 2023
- DPT-HB-HIB 3 : 26 – 04 – 2023
- Polio 1 : 21 – 01 – 2023
- Polio 2 : 24 – 02 – 2023
- Polio 3 : 25 – 03 – 2023
- Polio 4 : 26 – 04 – 2023
3. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
- Nutrisi
ASI dan MPASI dengan gizi seimbang (lauk,sayur,buah) tekstur bubur saring.
- Eliminasi
BAB : 1-2 hari sekali
Keluhan : Tidak ada
BAK : 5-6 x/hari
Keluhan : Tidak ada
- Personal Hygine
Mandi 2x/hari
 1.2. Data Obyektif
1.2.1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : Nadi : 120x/menit
Suhu : 36,60C
Respirasi : 40 x/menit
1.2.2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Rambut hitam bersih tidak ada kelainan
Wajah : Tidak pucat
Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih
Hidung : Simetris, tidak ada sumbatan
Mulut : Mukosa bibir lembab
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroid serta tidak
ada pembengkakan kelenjar parotis dan vena jugularis
Dada : Tidak kuning, tidak ada retraksi dada, tidak ada kelainan
Abdomen : Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada kelainan
Genetalia : Tidak dilakukan pengkajian
Ekstrimitas : akral hangat kering merah, tidak ada odem

1.2.3.Program therapi yang diperoleh

Campak / Measles-Rubella (MR Vaccine)

1.2.4.Data Penunjang
Tidak ada
2. ANALISA
Bayi sehat umur 9 bulan 13 hari dengan imunisasi Campak/MR.

3. PENATALAKSANAAN
1. Melakukan pemeriksaan pada bayi yaitu mengukur berat badan, nadi, suhu tubuh, dan
pernafasan

e/ bayi telah dilakukan pemeriksaan dengan BB :8400 gram, N : 120 x/menit, S : 36,6 ℃, RR :

40 x/menit kondisi Kesehatan bayi dalam keadaan baik

2. Memberikan informed consent
e/ ibu telah menyetujui dilakukan imunisasi MR pada bayinya
3. Menjelaskan pada ibu informasi tentang manfaat imunisasi MR untuk pencegahan terhadap
penyakit campak
e/ ibu telah memahami dan mengerti manfaat imunisasi MR
4. Menyiapkan alat yang akan digunakan dan memberitahu ibu bahwa bayinya akan disuntik
dilengan kiri
e/ alat sudah siap, dan ibu telah memposisikan bayinya untuk disuntik
5. Menyuntikkan vaksin MR dengan dosis 0,5 cc di lengan atas kiri secara SC
e/ bayi telah mendapatkan imunisasi MR
6. Menjelaskan efek samping vaksin MR yaitu yaitu demam atau bengkak pada area suntikan dan
cara penanganan saat demam untuk memakaikan pakaian tipis, untuk bengkak ibu dapat
mengompresnya dengan air hangat.
e/ ibu mengerti dan memahami efek samping dan cara penanganan efek samping dari vaksin
MR
7. Memberikan terapi obat
Paracetamol 500 mg 3/8 10 kantong puyer, diminum 3x1.
e/ bayi telah mendapatkan obat sesuai dengan kebutuhannya
8. Menganjurkan ibu untuk menjaga anaknya tetap disiplin protokol kesehatan untuk dimasa
sekarang ini, yaitu dengan menerapkan kebiasaan mencuci tangan, menggunakan masker,
menjaga jarak dari kerumunan, mengkonsumsi makanan yang seimbang, dan melakukan olah
raga.
e/ Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan.
9. Memberitahukan pada ibu untuk kembali 9 bulan lagi atau saat anak berusia 18 bulan (1 tahun
setengah) pada tanggal 27 Mei 2024 untuk imunisasi DPT-HB-HIB Booster dan MR Booster
e/ ibu bersedia datang kembali untuk imunisasi selanjutnya 9 bulan lagi
10. Melakukan pendokumentasian pada buku KIA dan buku register imunisasi
e/ telah dilakukan pendokumentasian