NAMA : SITI UMAYAH

NIM : 0102181000
PRODI : DIII KEBIDANAN SEMESTER IV
TUGAS : PKK IB
DOSEN : Neneng Julianti SST,M.Kes

KASUS :
Seorang perempuan datang PMB pada tanggal 09 Februari 2021 . ibu mengatakan baru
melahirkan anak pertama 1 minggu yang lalu, ibu mengatakan tidak ada keluhan dan
jahitannya sudah terasa kering. Ibu mengatakan tali pusat bayi nya sudah puput. Hasil
pemeriksaan yang dilakukan bidan , hasil TD 110 /80 x/menit, N 80 x/mnt, Rr 22 x/mnt, S
36,5 ° c , pemeriksaan fisik dalam batas normal.

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU NIFAS

Nama Mahasiswa :Siti Umayah

Pemb. Lahan Pemb. Akademik Nim : 0102181000
Tempat :PMB
Pemb. Akademik :Neneng Julianti
SST.M.Kes

(Bidan. S) (Ibu Neneng) Tanggal Masuk : 09-02-2021

No. Register : 123456

I. DATA SUBJEKTIF

Pada tanggal : 21 Agustus 2020 Pukul : 09 ,00 WIB

Oleh : Bidan S.

Identitas ( Biodata )
Nama Ibu :Ny.A Nama Suami : Tn.B
Umur :23 Tahun Umur : 26 Tahun
Suku/Bangsa : Betawi/Indonesia Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Kariawan
Alamat Rumah :Cikarang Utara Alamat Rumah : Cikarang Utara
Telp :081123456 Telp : 08675142535
Alamat Kantor:- Alamat Kantor: Jabbabeka 1
Telp :- Telp : 1111222
Penghasilan :- Penghasilan : Rp.6000.000/bln 1
 Quick Chek : Ibu mengatakan tidak sakit kepala yang hebat, pandangan tidak
kabur, tidak sakit ulu hati, , perdarhan pervaginam tidak ada

1. Alasan utama masuk : ibu mengatakan tidak ada keluhan dan jahitannya sudah terasa
kering. Ibu mengatakan tali pusat bayi nya sudah puput.
2. Riwayat persalinan : tgl 2 Februari 2021 jam 06,00 WIB

IBU
 Tempat melahirkan : PMB
 Jenis Persalinan : Spontan
Lain –lain

 Komplikasi / Kelainan dalam persalinan :

Partus Lama tidak Jam / Menit

 Placenta : ✓ Spontan ya
Dilahirkan dengan tangan indikasi

✓ Lengkap ya

Ukuran : diameter18 cm, tebal 3 cm Berat 500 gr

Kelainan tidak ada
✓ Sisa Placenta : tidak ada

 Tali pusat panjang : 40 cm

 Perineum : ✓ Utuh

Robekan tingkat 2

Episiotomi : tidak

Anestesi lidokain 1%

Jelujur

 Perdarahan : Kala I : 30 ml Kala II 200 ml

Kala III : 70 ml Kala IV : 100 ml

 Tindakan Lain : ✓ Infus cairan Transfusi darah

 Catatan Waktu :

Kala I : 9 jam : 25 menit

Kala II : 30 menit
2
 Dipimpin meneran : 10 menit
Kala III : 10 menit
Ketuban pecah : Spontan
( Spontan/Amniotomi) pada waktu PD

BAYI
 Lahir : pukul :06.00 WIB
 BB : 3000 gram . PB : 50 cm
 Menagis spontan/kuat : ya
 Gerakan : aktif
 Warna kulit : kemerahan
 Cacat Bawaan : tidak ada
 Masa Gestasi : 40 minggu
 Komplikasi : Kala I : tidak ada Kala II : tidak ada
 Ketuban : Banyaknya : 1000 cc
Keadaan : normal

II. DATA OBJEKTIF

1. Riwayat postpartum :
 Keadaan umum : baik
 Keadaan emosional : Composmentis
 Tekanan darah : 110/80 mmHg Suhu tubuh : 36,5˚C
 Pernafasan : 22X/menit Nadi : 80X/ menit

2. Payudara : Pengeluaran : kolostrum

Bentuk : simestris
Putting susu : menonjol dan bersih

3. Uterus : Tinggi fundus uteri : 4 diatas simfisis Pubis

Kontraksi Uterus : baik
Konsistensi Uterus : keras
Posisi Uterus : simetris

4. Pengeluaran lochea : Warna : Sanguinolenta

Jumlah : 100 cc
Bau : khas
Konsistensi : Lendir

5. Perineum : bersih
6. Kandung Kemih : kosong
7. Ekstremitas : Oedema : tidak ada
Refleks : kiri/kanan (+)
Kemerahan : tidak ada

Uji Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium ( * Jika ada albumin ) :
* Keton : tidak ada
Haemoglobin : 11gram %Golongan darah : O

3
 Haematokrit : 40 Rhesus : (+)

III. ANALISA
P1A0 post partum 7 Hari

IV. PENATALAKSANAAN TINDAKAN (Planning)

1. Melakukan Informed Consent ( Ibu setuju Melakukan Persetujuan)

2. Menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa saat ini ibu dalam keadaan baik
tensi 110/80, N : 22 x/menit, Pernafasan : 22x/menit, S : 36,50C, kontraksi
uterus : Baik,. Ibu mengerti apa yang telah di informasikan

3. Memberitahukan posisi menyusui yang benar dengan areola masuk semua ke

mulut bayinya,dan sesering mungkin menyusui bayinya agar ASI Ibu Lancar
dan Tidak bengkak dengan ASI Ekslusif .ibu mengerti dengan penjelasannya.

4. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan diri terutama kebersihan alat
genetalia. Ibu dianjurkan untuk :

- Mengganti pembalut sesering mungkin apabila terasa basah

- Mengganti celana dalam 2 kali sehari

- Membersihkan dan mengeringkan alat genetalia setelah selesai BAK dan

BAB dan ibu dianjurkan untuk tidak menahan BAK. Ibu mengerti dan
bersedia melakukan.

5. Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat disisi bayinya ,ibu mengerti dan akan
melakukan apa yang disarankan

6. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ,ibu mau makan dan
minum ( ibu mengerti dan akan makanan yang bergizi)

7. Memberikan penkes tentang pemberian ASI eksklusif serta menyusui sesering

mungkin, ibu mengerti dan akan berusaha melaksananakan anjuran yang telah
diberikan

8. Memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas
seperti keluar darah yang banyak dari alat genetalia dan pusing yang sangat
hebat. Ibu dan keluarga mengerti dan akan segera memeberitahu petugas
kesehatan bila ada ditemukan tanada bahaya tersebut

4
 9. Memberitahukan Kunjungan Ulang tanggal 16 Februari 2021 atau jika ada
keluhan segera mungkin.Ibu mengerti dan akan kunjungan ulang.

Penulis Dokumentasi

( Siti Umayah )

5
6 Daftar Tilik PNC Juni