LAPORAN KASUS

Hemoroid Interna Grade IV

Disusun Oleh :
dr. M Dicky Ardiana Dj

Pembimbing :
dr. A Hendra

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR
2023

1
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSIP
RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR
PERIODE 2022-2023

Laporan kasus ini disusun sebagai tugas wajib untuk menyelesaikan

Program Internsip dalam forum ilmiah Puskemsas Banjar 3 Laporan kasus ini
dipresentasikan oleh:
Nama : dr. Muhamad Dicky Ardiana Djayusman
Hari/Tanggal :
Waktu :
Kasus : Hypertensive Heart Disease
Pembimbing : dr. A Hendra

Kamis Januari 2023

Mengetahui Pembimbing:

dr. A Hendra

2
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat

rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat waktu.
Laporan kasus berjudul “Hypertensive heart disease” ini disusun dalam rangka
mengikuti Program Intership Dokter Indonesia (PIDI) angkatan ke II periode
2022 - 2023
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada semua
pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis:
1. ……………… (Direktur Rumah Sakit Umum Kota Banjar)
2. Dr A Hendra (Pembimbing Internship)
3. Teman-teman sejawat yang membantu dalam menyelesaikan presentasi
kasus.
Akhirnya penulis menyadari bahwa penulisan ini masih banyak
kekurangan, oleh karena itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat
penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus
ini dapat memberi manfaat kepada pembaca dalam menjalankan praktek
sehari-hari sebagai dokter.

, Januari 2023

M Dicky Ardiana

3
 BAB I
PENDAHULUAN

4
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 IDENTIKASI PASIEN

Nama : Tn H
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Usia : 59 tahun
Pendidikan : SLTA
Alamat : Kota Banjar
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
No RM : **3080
Tanggal Berobat : 02 Januari 2023

2.2 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
2.2.1 Keluhan Utama :
Benjolan di anus

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Tn H datang ke Poliklinik Bedah Rumah Sakit Umum Kota Banjar

5
diantar istrinya dengan keluhan terdapat benjolan di anus. Keluhan benjolan di
anus dirasakan sejak dua bulan sebelum masuk rumah sakit. Benjolan di anus
awalnya bisa dimasukan lagi dengan jari Ketika setelah buang air besar, namun
sejak dua minggu terakhir benjolan semakin besar sehingga tidak bisa dimasukan
lagi. Pasien mengeluh nyeri saat buang air besar serta terkadang disertai darah
menetes berwarna merah segar.
Keluhan lain seperti demam, batuk pilek, nyeri saat kencing, disangkal
pasien.
Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Di keluarga pasien tidak
ada yang mengalami keluhan serupa.
.
2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat hipertensi (+), rutin minum obat
Riwayat kolesterol tinggi (-)
Riwayat diabetes (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa (-)

2.2.5 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien jarang makan sayur dan buah serta jika buang air besar serring
mengedan
Pasien saat ini bekerja sebagai buruh, Pasien tinggal bersama istri dan ke
tiga anaknya,
Kesan : sosial ekonomi cukup

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata
 Kesadaran umum : Tampak sakit sedang

6
  Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
 Vital sign
TD : 160/90 mmHg HR: 108 x/menit
RR: 20/menit Suhu: 36,50C SpO2 : 99%

Kulit
 Warna : kuning langsat
 Efloresensi : (-)
 Jaringan parut : (-)
 Ikterus : (-)
 Keringat : Umum
 Pertumbuhan rambut : normal
 Suhu : 36,50C
 Turgor : Normal, kembali cepat
 Lainnya : memar/lebam (-), petekie (-)

Kepala dan Leher

 Rambut : warna hitam, lurus, tidak mudah dicabut, distribusi
merata
 Kepala : bentuk simetris, normocephal, deformitas (-)
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
edema palpebral (-/-), pupil isokor, refleks cahaya
(+/+), exopthalmus (-/-)
 Hidung : deviasi septum (-), epistaksis (-), sekret (-),
rhinorea (-/-)
 Mulut : bentuk normal, sianosis (-),bibir kering (-), pucat
(-), perdarahan gusi (-)
 Tenggorokan : Tonsil hiperemis (-), tonsil T1-T1
 Telinga : sekret minimal, liang telinga hiperemis (-/-), nyeri
tekan tragus (-/-)

7
  Leher : deviasi trakea (-) pembesaran KGB (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicular
sinistra, luas
1 jari kuat angkat
 Perkusi : batas jantung
Atas : ICS II linea parasternal sinistra
Kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
Kanan : ICS IV linea parasternal dextra
 Auskultasi : BJ I/II regular, murmur (+), gallop (-)

Paru
 Inspekasi : simetris kanan dan kiri
 Palpasi : nyeri tekan (-) fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : sonor kanan dan kiri
 Auskultasi : vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen
 Inspeksi : datar, bekas operasi (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-) epigastrium
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
 Perkusi : timpani di 4 kuadran, nyeri ketok CVA (-/-)
 Auskultasi : Bising usus normal

8
Punggung
 Inspeksi : Simetris, bekas luka (-), massa (-)
 Palpasi : Pergerakan dinding simetris kiri dan kanan, fremitus
taktil kiri dan kanan sama
 Perkusi : Sonor kanan dan kiri
 Auskutasi : Vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Ekstremitas
Superior :
Dextra : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), pucat (-), sianosis (-)
Sinistra : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), pucat (-), sianosis (-)
Inferior :
Dextra : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), pucat (-), sianosis (-)
Sinistra : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), pucat (-), sianosis (-)

Status Lokalis:

a. Terdapat benjolan di anus, cukup besar, benjolan tidak bisa dimasukan,

terdapat sisa darah yang mongering kemerahan

2.4 Pemeriksaan Penunjang

9
10
Dilakukan tindakan Operasi:

11
Tehnik Operasi:


Diagnosis Kerja
 Diagnosis Primer : Hemoroid Interna Grade IV

2.6 Diagnosis banding

2.7 Pemeriksaan Anjuran

 Rontgen thorax
 DPL Difft count
Daftar Abnormalitas
1. Benjolan di anus
2. Nyeri saat BAB
3. BAB berdarah warna merah segar

2.8 Tatalaksana
a. Farmakoterapi
 Laxadin Syr 1x1
 Vit K 2x1
 Apriaxon 1x1 (..)

12
  Tramadol 1x1 (..)

b. Non Farmakoterapi
 Istirahat yang cukup
 Diet tinggi serat
 Diet tinggi protein

6. Prognosis
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad malam
 Ad fungsionam : dubia ad malam

13
14