LAPORAN JAGA IGD

Sabtu, 16 Oktober 2021

Siti Annisa Fauzia, S.Ked dan Nurul Fitriani, S.Ked

 DISTRIBUSI PASIEN IGD

Bedah :4
Medikal : 11
Resusitasi :1
Kebidanan :1
Neonatus :1

Jumlah Pasien : 18
Pasien Dilapor :4
 Ny. Nisfa/Pr/50thn/901528
MRS : 16 Oktober 2021
INA-CBG :-
DPJP : dr.Moh. Rizal Syaflie, Sp.B-
KBD

KU : Nyeri perut bagian kanan atas ± 3 hari SMRS

RPS : Pasien datang ke IGD RSUD Raden Mattaher dengan keluhan nyeri perut bagian kanan atas ± 3 hari SMRS. Nyeri yang
dirasakan hilang timbul, dimana nyeri berkurang saat duduk dan memberat saat berbaring. Keluhan disertai dengan
kulit tampak kuning di seluruh tubuh. Pada awalnya, kuning pada mata muncul terlebih dahulu ± 1 minggu SMRS dan
semakin memberat hingga keseluruh tubuh. BAB & BAK tidak ada keluhan, Demam (-), mual (+) namun muntah (-).
RPD :
Riwayat infeksi pada ginjal pada tahun 2015
RPK :
Riwayat keluhan serupa(-)
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISATA :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS 15
TD : 130/80 mmhg
N : 80 x/m Spo2 : 93%
RR : 20 x/m T : 36,3 ℃

Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : CA (-/-), SI (+/+), RC (+/+) , mata cekung (-)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinore (-)
Mulut : Bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-), otore (-), serumen minial (+/+)
Leher : Pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Jantung :
 Inspeksi : IC tidak terlihat
 Palpasi : IC sulit dinilai
 Perkusi : Batas jantung DBN
 Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
 Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
 Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
 Inspeksi : Perut cembung, Ikterik (+), sikatrik (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Nyeri tekan (+) pada bagian kuadran kanan atas
- Hepar : tidak teraba
- Lien : tidak teraba
- Ginjal : tidak teraba
 Perkusi : timpani

Ekstremitas :
 Superior : ikterik (+/+)
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Inferior : ikterik (+/+)
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema(-)
 STATUS
LOKALISATA

Abdomen
• Inspeksi : Perut cembung, Ikterik (+), sikatrik (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Palpasi : Nyeri tekan (+) pada bagian kuadran
kanan atas
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
• Perkusi : timpani
 HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

Darah Rutin Hitung jenis

Hb 9.32 (L) Neutrofil % 72.8 (H)
Ht 23.7 (L) Lymfosit % 16.4 (L)
Eritrosit 2.92 (L) Monosit % 9.26
MCV 81.1 Eosinofil % 0.821 (L)
MCH 31.9 (H) Basofil % 0.719
MCHC 39.4 (H)
Leukosit 17.9 (H)
KESAN :
Leukositosis, peningkatan klorida
dan peningkatan ion ca.
DIAGNOSIS:
Ikterus Obstruksi e.c Kolelithiasis + kolesistitis

TERAPI :
- IVFD Nacl 20 tpm
- Inj. Ketorolac 3 x1 amp
- Inj Cefriaxon 1 x 2 gr
- Inj.omeprazol 2 x 1 vial
 Tn. Muhammad Ridho/Lk/20 thn
MRS : 16 Okteber 2021
INA-CBG :-
DPJP : dr. Humaryanto, Sp.OT,
M.Kes

KU : Luka robek lengan bawah tangan kanan ± 2 jam SMRS.

RPS : Pasien datang ke IGD RSUD Mattaher dengan keluhan luka robek pada lengan bawah tangan kanan ± 2 jam SMRS. Pada
jam 23.00 WIB, os pulang dari rumah temannya di telanai, kemudian saat os mengendarai motor, lengan bawah tangan
kanan os terkena bacok kemudian darah yang terus menerus. Os juga mengatakan tangan os sulit untuk digerakkan.
RPD : keluhan serupa (-)
RPK : keluhan serupa (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISATA :
Keadaan umum : Tampak sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis GCS 15
TD : 120/80 mmhg
N : 65 x/m Spo2 : 98%
RR : 20 x/m T : 36,3 ℃

Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+) , mata cekung (-)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinore (-)
Mulut : Bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-), otore (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Jantung :
 Inspeksi : IC terlihat
 Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung DBN
 Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
 Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
 Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
 Inspeksi : datar (+), bekas operasi (+), sikatrik (-), jaringan parut (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
- Hepar : tidak teraba ,
- Lien : tidak teraba
- Ginjal : tidak teraba
 Perkusi : Timpani

Ekstremitas :
 Superior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Inferior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema(-)
 STATUS
LOKALISATA

Antebrachii dextra
• Inspeksi : luka robek lengan bawah tangan
kanan dengan ukuran L: 4-5 cm, kedalaman 3-4
cm.
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi Rutin
Hb 16.4
Ht 50.2
RBC 5,99
MCV 83.8
MCH 27,4
MCHC 32,7
Trombosit 352
Leukosit 9.22
DIAGNOSIS:
Suspek rupture tendon ekstensor + rupture vena chepalika dextra

TERAPI :
- IVFD Asering 20 tpm
- Inj. ketorolac 3x1 amp
- Inj. Tetagam 1x1 amp

Terapi bedah :
Hecting situasi + balut tekan
 Tn. Rusmanudin/Lk/67 thn
MRS : 16 Okteber 2021
INA-CBG :-
DPJP : dr. Moh Rizal, Sp.B-KBD

KU : Tidak bisa BAB ± 1 minggu SMRS.

RPS : Pasien datang ke IGD RSUD Mattaher dengan keluhan tidak bisa BAB ± 1 minggu SMRS. Keluhan disertai dengan perut
membesar (+), buang angin (-). Pasien mengatakan bahwa BAK keluar sedikit demi sedikit namun sering. Nyeri saat
BAK (-). ± 5 hari yang lalu pasien di rawat di RS Sungai Penuh.
RPD : Riwayat keluhan serupa(-), maagh (+) 2015
RPK : Riwayat keluhan serupa (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISATA :
Keadaan umum : Tampak sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis GCS 15
TD : 130/70 mmhg
N : 132 x/m Spo2 : 97%
RR : 28 x/m T : 36,4 ℃

Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+) , mata cekung (-)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinore (-)
Mulut : Bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-), otore (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
 Inspeksi : Cembung(+), distansi(+), bekas operasi (-)
 Auskultasi : Bising usus menurun
 Palpasi : Nyeri tekan di perut kanan dan kiri bawah (+)
- Hepar : tidak teraba ,
- Lien : tidak teraba
- Ginjal : tidak teraba
 Perkusi : Timpani

Ekstremitas :
 Superior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Inferior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema(-)
 STATUS
LOKALISATA

Abdomen
• Inspeksi : cembung (+), distansi (+)
• Auskultasi : Bising usus menurun
• Palpasi : Nyeri tekan (+) di perut kanan dan
kiri bawah
• Perkusi : Timpani
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi Rutin Glukosa Darah
Hb 16.4 GDS 133
Ht 50.2
RBC 5,99 Faal Hati

MCV 83.8 SGOT 55 (H)

MCH 27,4 SGPT 28

MCHC 32,7 Total protein 6,3 (L)

Trombosit 352 Albumin 2,3 (L)

WBC 9.22 globulin 4,0 (H)

Faal Ginjal
Ureum 118 (H)
Kreatinin 1,53 (H)
DIAGNOSIS:
Ileus Obstruksi

TERAPI :
- O2 NRM 12 lpm
- IVFD Asering 30 tpm
- Inj. Ranitidin 2 x 1
- Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
- Inj. Keterolac 1 x 3 amp
 Tn. Samsul Bin Hasan/Lk/49 thn/979253
MRS : 16 Okteber 2021
INA-CBG :-
DPJP : dr. Anton Trihartanto, Sp.B

KU : Timbul benjolan yang semakin memberat di sela paha kanan ± 3 hari SMRS.
RPS : Pasien datang ke IGD RSUD Mattaher dengan keluhan timbul benjolan yang semakin memberat di sela paha kanan ± 3
hari SMRS. Pada awalnya, benjolan muncul dirasakan hilang timbul tanpa nyeri sejak ± 1 minggu SMRS. Benjolan
tersebut hilang saat istirahat dan timbul saat beraktivitas. ± 2 jam SMRS, benjolan tersebut tidak dapat hilang kembali
dengan disertai timbul nyeri yang hebat.
RPD :
Riwayat keluhan serupa pada sela paha kiri (+) Riwayat operasi (+) ± 10 tahun yang lalu.
RPK :
Riwayat keluhan serupa(-)
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISATA :
Keadaan umum : Tampak sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis GCS 15
TD : 120/80 mmhg
N : 84 x/m Spo2 : 98%
RR : 20 x/m T : 37 ℃

Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+) , mata cekung (-)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinore (-)
Mulut : Bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-), otore (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Jantung :
 Inspeksi : IC tidak terlihat
 Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung DBN
 Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
 Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
 Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
 Inspeksi : Soepel, benjolan di regio inguinalis dextra (+), bekas operasi regio inguinalis sinistra (+)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
- Hepar : tidak teraba ,
- Lien : tidak teraba
- Ginjal : tidak teraba
 Perkusi : Timpani

Ekstremitas :
 Superior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Inferior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema(-)
 STATUS
LOKALISATA

Abdomen
• Inspeksi : Soepel, benjolan di regio inguinalis
dextra (+), bekas operasi regio ingunalis
sinistra (+)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Palpasi : Nyeri tekan (+) regio inguinalis
dextra
 Hepar : tidak teraba ,
 Lien : tidak teraba
 Ginjal : tidak teraba
• Perkusi : Timpani
 HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Glukosa Darah Elektrolit
GDS 119 Na 135.0
Ka 3.79
Faal Ginjal Cl 106.8 (H)
Ureum 25 Ca Ion+++ 1.23 (H)
Kreatinin 0,94

Faal Hati
SGOT 17
SGPT 35
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi Rutin Hematologi Rutin
Hb 16.9 Neutrofil% 67.1
Ht 48.4 Lymfosit % 23.4
RBC 5,42 Monosit% 6.40
MCV 89.2 Eosinofil% 1.85
MCH 31.1 (H) Basofil% 1.25
MCHC 34.9
Trombosit 243
WBC 9.94
DIAGNOSIS:
Hernia Inguinalis Inkarserata Dextra

TERAPI :
- IVFD Asering 20 tpm
- Inj. Omeperazole 2 x 1 vial
- Inj. Ceftriaxone 1x1 gr
- Inj. Keterolac 3 x1 amp
Terima kasih