FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2

BULAN
Tanggal Kunjungan : 26 Agustus 2021 Alamat : Jln. Melur No. 40
Nama Bayi : An. T L/P Nama Ibu: Ny. s
Tanggal Lahir/Umur : 10 Hari BB: 3.200 gram PB : 49 cm Suhu:37,5 oC
Bayi sakit apa? Ikterus Kunjungan Pertama iya Kunjungan Ulang 2 hari KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI PENGOBATAN
(Lingkari semua gejala yang
ditemukan)
Tidak ada infeksi
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU INFEKSI Ÿ Ajari ibu cara
BAKTERI merawat bayi
di rumah
• Bayi tidak mau minum atau memuntahkan semua
Ÿ Lakukan
• Ada riwayat kejang
asuhan dasar
• Bayi bergerak hanya ketika distimulasi atau tidak bergerak sama sekali bayi muda
• Hitung nafas dalam 1 menit 59kali / menit. Ulangi jika ≥ 60 kali / menit.
• Hitung nafas kedua kali / menit. Apakah : Nafas cepat (≥ 60 x/menit), atau
Nafas lambat (< 40x/menit)
• Tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat
o
• Suhu tubuh ≥ 37,5 C
o
• Suhu tubuh < 36,5 C
• Mata bernanah : Banyak Sedikit
• Pusar kemerahan meluas ke dinding perut >1 cm
• Pusar kemerahan atau bernanah
• Ada pustul di kulit
MEMERIKSA IKTERUS Ikterus  Lakukan
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam ) asuhan
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
dasar bayi
muda
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
 Menyusu
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
lebih sering.
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
 Nasihati
kapan
kembali
segera
Kunjungan
ulang 1 hari
 Rencana
kan untuk
rujukan
(ikterik
sampai
telapak
tangan).
APAKAH BAYI DIARE ? Ya Tidak Bayi tidak  Lakukan
terkena diare perawatan
• Bayi sudah diare selama hari
bayi muda.
• Keadaan umum bayi : - Letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel
• Mata cekung
• Cubitan kulit perut kembalinya : - Sangat lambat ( > 2 detik )
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
MEMERIKSA STATUS HIV Mungkin bukan  Tangani
infeksi infeksi lain
• Apakah ibu pernah tes HIV ? Ya Tidak
jika ada.
- Jika ya, apakah hasilnya : Positif Negatif
- Bayi sudah dilakukan tes HIV (Negatif)
- Jika positif, apakah ibu sudah minum ARV ? Sudah Belum
- Jika sudah, apakah ARV sudah diminum minimal 6 bulan ? Ya Tidak

• Apakah bayi pernah mendapatkan ASI atau masih menerima ASI ? Ya Tidak
Jika status HIV ibu dan bayi tidak diketahui atau belum dites HIV, tawarkan dan
lakukan TES SEROLOGIS pada ibu.
 MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH  Jika menyusu
PEMBERIAN ASI / MINUM kurang dari 8
BERAT kali dalam 24
• Berat badan menurut umur : - Rendah ≤ -2 SD
BADAN jam, nasehati
- Tidak rendah > -2 SD 1
RENDAH ibu untuk
• Apakah bayi diberi ASI ? Ya Tidak MENURUT menyusui
Jika Ya : UMUR lebih sering.
- Berapa kali dalam 24 jam ? 4 kali DAN/ATAU sesuai
- Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain selain ASI ? Ya MASALAH keinginan
PEMBERIAN bayi, baik
Tidak Jika ya, apa yang diberikan ? susu formula ASI siang maupun
berapa kali dalam 24 jam ? 4 kali. malam
alat apa yang digunakan : botol atau cangkir ?
 Ajarkan ibu
• Terdapat luka atau bercak putih (thrush) di mulut.
untuk
• Terdapat celah bibir / langit-langit. memberikan
ASI dengan
benar.

BUKU BAGAN
55
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015
PENILAIAN
(Lingkari ditemukan) TINDAKAN/
semua gejala yang KLASIFIKAS PENGOBATA
I N

(lanjutan)

Jika bayi tidak akan dirujuk LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI,
• Lihat apakah posisi bayi benar :
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik - Kepala dan tubuh bayi lurus - Badan bayi
menghadap ke dada ibu - Badan bayi dekat ke ibu.
Posisi Benar - Posisi Salah
• Lihat apakah perlekatan baik :
Dagu bayi menempel payudara - Mulut bayi terbuka lebar - Bibir bawah membuka keluar
- Areola bagian atas tampak lebih banyak
Tidak melekat sama sekali - Tidak melekat dengan baik - Melekat dengan efektif
• Lihat dan dengar, apakah bayi mengisap dengan efektif :
Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat, terdengar suara menelan
Tidak mengisap sama sekali - Tidak mengisap dengan efektif - Mengisap dengan
efektif
MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1
Vit K1
Diberikan segera setelah lahir : Ya Tidak sudah
diberikan
setelah
lahir

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

Imunisasi
(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)
yang diberikan
HB-0 BCG Polio - 1 hari ini : HB-0
(krena bayi
belum pernah
menerima
imunisasi
seblumnya).
- -
MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

Nasihati kapan kembali

segera Kunjungan Ulang : 2
hari

-
MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN IBU
BUKU BAGAN

Ttd Pemeriksa
56

Suci Rahmayat