FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

Tanggal Kunjungan : 03-11-2023 NIK : 99999999999999999

Alamat : Kelurahan cempaka Putih
Nama Bayi : Rina L/P Nama Ibu : Asri

Umur : 0 minggu 6 hari 2400 gram PB : 40 cm Lingkar kepala :36 cm (makrosefali/normal/mikrosefali)* Suhu : 37°C
Bayi sakit apa? Kuning dan mencret Kunjungan Pertama √ Kunjungan Ulang KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI PENGOBATAN
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT/INFEKSI BAKTERI BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI
LOKAL
 Apakah ada tanda biru disekitar  Tanda biru di sekitar mulut saat  Dengar suara napas, adakah suara
mulut saat menangis dan/atau menangis/mengisap merintih
disertai sesak napas?  Tanda sesak napas seperti napas  Pasang pulse oxymeter pada:
 Apakah tidak BAB 48 jam setelah cuping hidung dan atau tarikan o tangan kanan SpO296 %
lahir? dinding dada ke dalam yang sangat kaki kiri SpO2_95 %
 Apakah muntah berisi susu atau kuat o terdapat perbedaan SpO2 >3%?
cairan berwarna hijau?  Lemah, tidak kuat bergerak dan tidak Ya Tidak √
 Apakah perut kembung dan sulit mau mengisap  Hitung napas dalam 1 menit 54
bernapas?  Gerakan kejang: gerakan spontan tidak kali/menit.
Mungkin
 Apakah tampak lemah/tidak terkendali dan tidak berhenti saat Ulangi menghitung jika bernapas Lakukan Asuhan
maumengisap? dipegang dan atau ditahan cepat (≥ 60 kali/menit) bukan infeksi
Dasar bayi muda
 Apakah kejang?  Suhu tubuh > 37,5˚C atau < Hitung napas
36,5˚C kedua_______kali/menit
 Tidak BAB 48 jam setelah lahir Apakah:
 Muntah susu atau cairan berwarna hijau o Napas cepat (≥ 60 kali/menit)
 Perut kembung dan sulit bernapas o Napas lambat (< 40 kali/menit)
 Tidak ada lubang anus atau kotoran
keluar pada lubang tidak normal di sekitar
anus
 Terdapat fokus infeksi :
o mata bernanah banyak sedikit _
o pusar kemerahan
o pusar kemerahan meluas sampai dinding
perut > 1cm
o pusar bernanah
o pustul di kulit

MEMERIKSA IKTERUS
 Apakah bayi kuning? - Jika
Umur pertama kali timbul < 24 jam >24 jam sampai dengan 14 hari √ >14 hari Ikterus memungkinkan,
kuning: rujuk untuk
 Kuning di mata atau kulit
penentuan
 Kuning sampai telapak tangan ATAU telapak kaki bayi
kadar bilirubin
- Kunjung
an ulang 1 hari

APAKAH BAYI DIARE? Ya √ Tidak - Rencana

Bayi sudah diare selama 1 hari  Keadaan umum bayi : terapi A
o Bayi bergerak atas kemauan sendiri ( beri ASI lebih
o Bayi bergerak hanya ketika dirangsang
o Bayi tidak bergerak sama sekali
Diare tanpa sering dan
o Bayi gelisah atau rewel dehidrasi lebih lama
 Mata cekung pada setiap
 Cubitan kulit perut kembalinya : kali
o Sangat lambat (> 2 detik) pemberian,
o Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
o Segera Berikan oralit
6 bungkus,
beri tablet zink
1 x 10 mg
selama 10 hari
)

- Kunjung
an ulang 1 hari
MEMERIKSA STATUS HIV
 Apakah ibu pernah tes HIV? Ya Tidak √
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis ibu : Positif Negatif
 Apakah bayi pernah tes HIV? Ya Tidak
Jika “Ya”, apakah hasil tes virologis bayi : Positif Negatif
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis bayi : Positif Negatif Infeksi HIV Inisiasi untuk tes
 Jika ibu HIV “Positif”dan bayi tidak memiliki tes virologis “Positif”: tidak di HIV dan berikan
o Apakah saat ini bayi mendapat ASI? Ya Tidak ketahui konseling pada
o Apakah bayi pernah mendapat ASI sebelum atau saat pemeriksaan HIV? Ya Tidak ibu
o Apakah ibu dalam pengobatan ARV? Ya Tidak DAN bayi diberikan profilaksis ARV? Ya Tidak
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI
 Apakah bayi diberi ASI? Ya √ Tidak - Anjurkan
Jika “Ya”: menggunakan
o Berapa kali dalam 24 jam? 5 kali cangkir
o Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain selain ASI? Ya √ Tidak Jika - Nasehati
“Ya”, apa yang diberikan? Susu formula untuk relaktasi
Berapa kali dalam 24 jam? 2 kali - Ajari ibu
Alat apa yang digunakan? Botol √ Cangkir Lainnya Berat badan untuk
 Jika bayi tidak akan dirujuk, LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI
rendah menyususi
o Lihat apakah posisi bayi benar :
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik – Kepala dan tubuh bayi lurus – Badan bayi menghadap ke dada ibu – menurut umur dengan posisi
Badanbayi dekat ke ibu dan masalah dan perlektan
Posisi Benar Posisi Salah √
pemberian yang baik
o Lihat apakah pelekatan baik : ASI - Kunjung
Dagu bayi menempel payudara – Mulut bayi terbuka lebar – Bibir bawah membuka keluar – Aerola bagian atas tampak lebih an ulang 2 hari
banyak untuk masalah
Tidak melekat sama sekali Tidak melekat dengan baik √ Melekat dengan baik pemberian ASI
o Lihat dan dengar, apakah bayi mengisap dengan efektif : - Kunjung
Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat, terdengar suara menelan an ulang 7 hari
Tidak mengisap sama sekali Tidak mengisap dengan efektif √ Mengisap dengan efektif____ untuk masalah
 Berat badan menurut umur: o < 2 kg (umur < 7 hari) o Rendah < -2 SD √ o Tidak rendah ≥ -2 SD BB rendah
 Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya Tidak √ menurut umur
 Adakah celah bibir/langit-langit? Ya Tidak__√_
 PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Ibu HIV POSITIF yang TIDAK MENYUSUI Ya Tidak
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH PEMBERIAN MINUM
• Susu apa yang diberikan?
• Berapa kali pemberian selama 24 jam? kali
• Berapa jumlah yang diberikan setiap pemberian minum? ml
• Lihat cara ibu menyiapkan susu dan memberikan kepada bayi:
o Apakah sudah benar? Ya Tidak
o Apakah sudah higienis? Ya Tidak
• Alat apa yang digunakan untuk memberi susu bayi? Cangkir Botol Lainnya
• Apakah cara ibu membersihkan alat makan sudah benar? Ya Tidak
• Apa minuman yang diberikan sebagai tambahan minuman pengganti?
• Berat badan menurut umur: < 2 kg (umur < 7 hari) Rendah < -2 SD Tidak rendah ≥ -2
SD
• Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya Tidak
• Adakah celah bibir/langit-langit? Ya Tidak
MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1
Vitamin K1
Diberikan segera setelah lahir : Ya √ Tidak diberikan hari ini :

Tidak ada
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)
Imunisasi yang
√ diberikan hari ini :
HB-0 BCG OPV 0 Tidak ada

MEMERIKSA STATUS SHK

Diambil sampel SHK pada usia bayi 48 – 72 jam : Ya Tidak √ Dilakukan SHK
hari ini :

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

- Menggunakan
baju yang
Gatal di kulit dan sekitar leher dan punggung menyerap
Biang keringat dan
keringat longgar
- Jaga
kelembapan
- Salicyl Lotion

MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN IBU - Olesi puting

susu dengan ASI
- Perbaiki
posisi dan perlekatan,
enyususi dengan
Puting susu lecet puting susu yang
Puting susu paling tidak lecet
- Istirahatkan
lecet puting Susu yang lecet
selama < 24 jam, ASI
tetap dikeluarkan
menggunakan tangan
- Anjurkan
minum paracetamol
500 gram setiap 6 jam,
gunakan BH yang
menyokong PD
- Jika ada luka/
bercak putih, segera
hubungi bidan
-
Kunjungan Ulang :1 hari
Nasihati kapan kembali segera √

Nama pemeriksa: Siti Noururrifqiyati

* Bila ada makrosefali/ mikrosefali dituliskan di masalah lain, kemudian dirujuk