SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : ……...……/…......./SPTJB/PKM-RENSING/2021

Nama Puskesmas : Rensing

Alamat Puskesmas : Jalan Soekarno-Hatta, KM. 17, Kec. Sakra Barat
Bulan : Januari Tahun 2021

BUKTI Pajak Yang Dipungut

Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perjalanan dinas dalam rangka kegiatan Intervensi

1 5 1 2 04 01 0001 Siti Emiyati, dkk 6 5 2021 0 0 4 Rp 60,000
PHBS Rumah Tangga, tgl : 20 Januari 2021

Perjalanan dinas dalam rangka kegiatan Pembinaan

2 5 1 2 04 01 0001 Siti Emiyati, dkk Posyandu Keluarga, tgl : 4,6,7,9,11,12,14,16,18,19 6 5 2021 0 0 5 Rp 600,000
Januari 2021

Perjalanan dinas dalam rangka kegiatan Kunjungan

Rumah Ibu Hamil (P4K) di Dusun, tanggal:
3 5 1 2 04 01 0001 Ida Yulianti, dkk 6 5 2021 0 0 6 Rp 910,000
2,4,5,6,8,9,11,12,14,15,16,18,19,20,21,22,23,25,26
Januari 2021

Perjalanan dinas Kader dalam rangka kegiatan

4 5 1 2 04 01 0001 Bq Jamilah, dkk Kemitraan Bidan dengan Kader/ Dukun, tanggal: 6 5 2021 0 0 7 Rp 300,000
2,5,9,11,12,13,14,15,16,18 Januari 2021

Perjalanan dinas dalam rangka kegiatan Kunjungan

Muslihan Amd.Keb, Rumah Ibu Nifas (KN/KF), tanggal:
5 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 0 0 8 Rp 1,120,000
dkk 2,4,5,6,9,13,14,15,16,18,19,20,21,22,23,25,26,27,
28,29,30 Januari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pelaksanaan ANC di Posyandu, tanggal:
6 5 1 2 04 01 0001 Ida Yulianti, dkk 6 5 2021 0 0 9 Rp 2,445,000
4,5,6,7,9,11,12,13,14,16,18,19,20,21,23,25 Januari
2021.

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Muslihan Amd.Keb, Pelaksanaan SDIDTK di Posyandu, tanggal:
7 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 0 1 0 Rp 2,445,000
dkk 4,5,6,7,9,11,12,13,14,16,18,19,20,21,23,25 Januari
2021.

Perjalanan dinas dalam rangka Kegiatan Otopsi

8 5 1 2 04 01 0001 Hj Miskiah dkk Verbal Kematian Maternal, Neonatus & Bayi ke Desa, 6 5 2021 0 1 1 Rp 60,000
tanggal: 30 Januari 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan Kelas

9 5 1 2 04 01 0004 Hj.Miskiah, dkk Ibu Balita di desa Rensing., tanggal: 4,5,6 Januari 6 5 2021 0 1 2 Rp 300,000 Rp 15,000
2021

Warung Nova Pembelian Snack dalam rangka kegiatan Kelas Ibu

10 5 1 2 01 01 0052 6 5 2021 0 1 5 Rp 612,000 Rp 11,127 Rp 55,636
Barokah Balita di desa Rensing., tanggal: 4,5,6 Januari 2021

Pembelian ATK Penyelenggara dalam rangka kegiatan

UD YM/Hj Bq
11 5 1 2 01 01 0024 Kelas Ibu Balita di desa Rensing., tanggal: 4 Januari 6 5 2021 0 2 0 Rp 150,000
Mustiayu
2021

Biaya Cetak Spanduk dalam rangka kegiatan Kelas

12 5 1 2 01 01 0026 UD Kali Palung 6 5 2021 0 2 1 Rp 70,000
Ibu Balita di desa Rensing., tanggal: 4 Januari 2021

Pembelian Snack dalam rangka kegiatan Kalakarya

Warung Nova
13 5 1 2 01 01 0052 MTBS, tanggal: 11,12,13,14,15,16,18,19 Januari 6 5 2021 0 2 2 Rp 816,000 Rp 14,836 Rp 74,182
Barokah
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Pemantauan

Hariani Rosanti, Pertumbuhan & Perkembangan Balita di Posyandu,
14 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 0 2 7 Rp 2,880,000
dkk tanggal: 4,5,6,7,9,11,12,13,14,16,18,19,20,21,23,25
Januari 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

15 5 1 2 01 01 0054 UD Sederhana 6 5 2021 0 2 8 Rp 1,200,000
untuk Gizi Buruk, tanggal: 4 Januari 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan

16 5 1 2 04 01 0001 Sumarni Pendampingan Kasus Gizi Buruk, tanggal: 28 6 5 2021 0 2 9 Rp 25,000
Januari 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

17 5 1 2 01 01 0054 UD Sederhana 6 5 2021 0 3 0 Rp 600,000
untuk Gizi Kurang, tanggal: 5 Januari 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan

18 5 1 2 04 01 0001 Sumiati Pendampingan Kasus Gizi Kurang, tanggal: 28 6 5 2021 0 3 1 Rp 25,000
Januari 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

19 5 1 2 01 01 0054 UD Sederhana 6 5 2021 0 3 2 Rp 2,250,000 Rp 204,545 Rp 30,682
untuk Bumil KEK, tanggal: 6 Januari 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan

20 5 1 2 04 01 0001 Jamiah Pendampingan Kasus Bumil KEK, tanggal: 28 6 5 2021 0 3 7 Rp 30,000
Januari 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Pendataan

Nurul Asmayati, POS UKK Baru, tanggal:
21 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 0 3 8 Rp 1,080,000
dkk 6,12,13,14,15,16,18,19,20,21,22,23,25,26,27,28,29,
30 Januari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan

Bq Muspita Rini, Pemeriksaan Penyakit Mata pada Lansia, tanggal:
22 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 0 3 9 Rp 1,080,000
dkk 4,5,7,9,11,12,13,14,15,16,18,19,20,21,25,26,27,30
Januari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Pendataan

Pengobat Tradisional & Kelompok Asmantosur,
L.Agus Andi
23 5 1 2 04 01 0001 tanggal: 6 5 2021 0 4 0 Rp 1,080,000
Permana, dkk
4,5,6,7,9,11,12,13,14,16,18,19,20,21,23,25,26,27
Januari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Surveilens

Aktif ( Pengambilan Data Penyakit Potensial Wabah),
24 5 1 2 04 01 0001 Bq Ratna Ningsih tanggal: 6 5 2021 0 4 1 Rp 540,000
4,5,6,7,8,9,14,15,16,18,20,21,23,25,26,27,28,29
Januari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Penemuan

25 5 1 2 04 01 0001 Jumadil Amd.Kep Kasus Baru TB Paru, tanggal: 6 5 2021 0 4 2 Rp 270,000
4,7,9,11,12,14,18,19,23 Januari 2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan
26 5 1 2 04 01 0001 Marbihanah Pengantaran Dahak Oleh Kader, tanggal: 6 5 2021 0 4 3 Rp 210,000
5,9,11,12,13,16,19 Januari 2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pengawasan
27 5 1 2 04 01 0001 Jumadil Amd.Kep Minum Obat, tanggal: 2,5,6,13,16,20,21,25,26 6 5 2021 0 4 4 Rp 270,000
Januari 2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kontak
H.L.M Satrianadi,
28 5 1 2 04 01 0001 serumah Pasien TB, tanggal: 6 5 2021 0 4 5 Rp 360,000
S.Kep
4,5,6,7,9,11,12,13,14,16,18,19 Januari 2021

H.L.M Satrianadi, Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan

29 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 0 4 6 Rp 120,000
S.Kep Kasus Kusta, tanggal: 20,21,22,23 Januari 2021

H.L.M Satrianadi, Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kontak

30 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 0 4 7 Rp 120,000
S.Kep Investigasi Kusta, tanggal: 25,26,27,28 Januari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Screening

HIV,HBSAG,SHIFILIS pada Bumi di Poskesdes
31 5 1 2 04 01 0001 Sumiati, dkk tanggal: 6 5 2021 0 4 8 Rp 1,080,000
4,5,6,7,9,11,12,13,14,16,18,19,20,21,23,25,26,27
Januari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Care

Nina Marlina, Seeking ISPA & Diare, tanggal:
32 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 0 4 9 Rp 450,000
Amd.Kep 5,6,7,9,11,12,13,14,16,18,19,20,21,23,25 Januari
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan

Faoziah Febriana
33 5 1 2 04 01 0001 Tindak Lanjut ISPA & Diare, tanggal: 6 5 2021 0 5 0 Rp 240,000
Sari
7,9,11,12,13,14,15,16 Januari 2021

Jasa Transport Petugas Dinas dalam rangka Kegiatan

Foging Fokus (DBD), tanggal:
34 5 1 2 04 01 0004 Hilman Rifani 6 5 2021 0 5 1 Rp 900,000 Rp 45,000
5,6,7,9,11,12,13,14,16,18,19,20,21,23,25,26,27,28
Januari 2021

Jasa Transport Petugas PKM dalam rangka Kegiatan

Vivin Sriwahyulina, Foging Fokus (DBD), tanggal:
35 5 1 2 04 01 0004 6 5 2021 0 5 4 Rp 4,500,000 Rp 225,000
dkk 5,6,7,9,11,12,13,14,16,18,19,20,21,23,25,26,27,28
Januari 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka Kegiatan

Bq Ratna Ningsih,
36 5 1 2 04 01 0001 Survey Jentik Rutin, tanggal: 11,12,13,19,22 Januari 6 5 2021 0 5 7 Rp 300,000
dkk
2021
Perjalanan Dinas Kader dalam rangka Kegiatan
37 5 1 2 04 01 0001 Emi Susilawati Survey Jentik Rutin, tanggal: 11,12,13,19,22 Januari 6 5 2021 0 5 8 Rp 125,000
2021
UD YM/Hj Bq Biaya Penggandaan dalam rangka Kegiatan Survey
38 5 1 2 01 01 0026 6 5 2021 0 5 9 Rp 30,000 Rp 600
Mustiayu Jentik Rutin, tanggal: 11 Januari 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka Kegiatan

Nurika Herawati, Pelayanan Posbindu , tanggal:
39 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 0 6 2 Rp 1,080,000
dkk 4,5,7,9,11,12,13,14,16,18,19,20,21,23,25,26,27,28
Januari 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka Kegiatan

Pelayanan Posbindu , tanggal:
40 5 1 2 04 01 0001 Jami'ah, dkk 6 5 2021 0 6 3 Rp 1,080,000
4,5,7,9,11,12,13,14,16,18,19,20,21,23,25,26,27,28
Januari 2021

Biaya Penggandaan dalam rangka Kegiatan

41 5 1 2 01 01 0026 UD Bina Jaya 6 5 2021 0 6 4 Rp 432,000 Rp 8,640
Pelayanan Posbindu , tanggal: 2 Januari 2021

Biaya Penggandaan dalam rangka Kegiatan Screening

42 5 1 2 01 01 0026 UD Bina Jaya Faktor Resiko & Pandu PTM , tanggal: 2 Januari 6 5 2021 0 6 7 Rp 150,000 Rp 3,000
2021

Citra Desi Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan

43 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 0 7 0 Rp 180,000
Hudiawati, dkk Pasien Gangguan Jiwa , tanggal: 4,5,27 Januari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kunjungan

Citra Desi Rumah/ Home Visite , tanggal:
44 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 0 7 1 Rp 1,080,000
Hudiawati, dkk 6,7,8,9,11,12,13,14,15,16,18,19,20,21,22,23,25,26
Januari 2021

Perjalanan Dinasdalam rangka Kegiatan Pelayanan

Imunisasi Dasar di Posyandu , tanggal:
45 5 1 2 04 01 0001 H. Seman, dkk 6 5 2021 0 7 2 Rp 2,765,000
4,5,6,7,9,11,12,13,14,16,18,19,20,21,23,25 Januari
2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Sweeping

Imunisasi, tanggal:
46 5 1 2 04 01 0001 H. Seman, dkk 6 5 2021 0 7 3 Rp 1,200,000
14,16,18,19,20,21,22,23,25,26,27,28,29,30 Januari
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan

47 5 1 2 04 01 0001 Ahmad Fauzi, dkk Pengambilan Vaksin ke Dinas, tanggal: 7 dan 25 6 5 2021 0 7 4 Rp 120,000
Januari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Posyandu

Remaja, tanggal:
48 5 1 2 04 01 0001 Nurul Huda, dkk 6 5 2021 0 7 5 Rp 1,080,000
4,5,6,7,9,11,12,14,16,18,19,20,21,23,25,26,27,28
Januari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Pendataan

Lansia, tanggal:
49 5 1 2 04 01 0001 Yeni Susilawati, dkk 6 5 2021 0 7 6 Rp 1,080,000
4,5,6,7,9,11,12,14,16,18,19,20,21,23,25,26,27,28
Januari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan

Pemeriksaan & Pelayanan Kesehatan Pasien Lansia
50 5 1 2 04 01 0001 Sriningsih, dkk 6 5 2021 0 7 7 Rp 240,000
dengan Resiko Tinggi, tanggal: 2,8,29,30 Januari
2021

Pembelian Snack dalam rangka kegiatan

Sahabat Cetering/ Pemeriksaan & Pelayanan Kesehatan Pasien Lansia
51 5 1 2 01 01 0052 6 5 2021 0 7 8 Rp 1,360,000 Rp 24,727 Rp 123,636
Saleh dengan Resiko Tinggi, tanggal: 2,8,29,30 Januari
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Home Care

Nurul umiati Tohir, Lansia, tanggal:
52 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 0 8 3 Rp 1,080,000
dkk 4,5,6,7,9,11,12,14,16,18,19,20,21,23,25,26,27,28
Januari 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Pelayanan Posyandu Lansia, tanggal:
53 5 1 2 04 01 0001 Sriningsih, dkk 6 5 2021 0 8 4 Rp 1,620,000
4,5,6,7,9,11,12,14,16,18,19,20,21,23,25,26,27,28
Januari 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan

Pelayanan Posyandu Lansia, tanggal:
54 5 1 2 04 01 0001 Nurhasanah, dkk 6 5 2021 0 8 5 Rp 1,080,000
4,5,6,7,9,11,12,14,16,18,19,20,21,23,25,26,27,28
Januari 2021

UD Keluarga/ Bq Biaya Penggandan dalam rangka kegiatan Pelayanan

55 5 1 2 01 01 0026 6 5 2021 0 8 6 Rp 30,000 Rp 600
Ismiati Posyandu Lansia, tanggal: 4 Januari 2021

dr Yuslis Harli Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan One

56 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 0 8 9 Rp 360,000
Sanjaya, dkk Day Care pada Lansia, tanggal: 29,30 Januari 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan

Bq Eka Lasmi
57 5 1 2 04 01 0001 UKGM, tanggal: 6 5 2021 0 9 0 Rp 540,000
Susanti, dkk
4,5,6,7,9,11,12,13,14,16,18,19,20,23 Januari 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan

Bq Farihul Jannah, UKGS, tanggal:
58 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 0 9 1 Rp 2,760,000
dkk 4,5,6,7,8,9,11,12,13,14,15,16,18,19,20,21,22,23,25,
26,27,28,29 Januari 2021

Jasa Transport Narasumber dalam rangka Kegiatan

59 5 1 2 04 01 0004 Amy Agustina, SKM 6 5 2021 0 9 2 Rp 100,000 Rp 5,000
Orientasi Kader Kesling, tanggal: 5,6 Januari 2021

Jasa Transport Peserta dalam rangka Kegiatan

60 5 1 2 04 01 0004 Sarikul Jannah, dkk 6 5 2021 0 9 5 Rp 2,000,000 Rp 100,000
Orientasi Kader Kesling, tanggal: 5,6 Januari 2021

Pembelian Konsumsi (Makanan & Snack) dalam

Warung Nova
61 5 1 2 01 01 0052 rangka Kegiatan Orientasi Kader Kesling, tanggal: 5,6 6 5 2021 0 9 8 Rp 2,552,000 Rp 46,400 Rp 232,000
Barokah
Januari 2021

Pembelian ATK Penyelenggara dalam rangka

UD YM/Hj Bq
62 5 1 2 01 01 0024 Kegiatan Orientasi Kader Kesling, tanggal: 5 Januari 6 5 2021 1 0 3 Rp 100,000
Mustiayu
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pra

63 5 1 2 04 01 0001 Sulhiana, AMKL 6 5 2021 1 0 4 Rp 240,000
Pemicuan, tanggal: 7,8,9,11 Januari 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka Kegiatan IKL

Nurul Asmayati,
64 5 1 2 04 01 0001 & Kaporisasi Sarana Air Minum, tanggal: 2 dan 4 6 5 2021 1 0 5 Rp 120,000
dkk
Januari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan IKL TTU,

65 5 1 2 04 01 0001 Sulhiana, AMKL 6 5 2021 1 0 6 Rp 120,000
tanggal: 12,13,14,15 Januari 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan IKL TPM,

66 5 1 2 04 01 0001 Suryanti 6 5 2021 1 0 7 Rp 150,000
tanggal: 20,21,22,23,25 Januari 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka Kegiatan

67 5 1 2 04 01 0001 Siti Emiyati, dkk Survey Penyehat Lingkungan, tanggal: 6 5 2021 1 0 8 Rp 600,000
13,15,21,22,25,26,27,28,29,30 Januari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan KUSADES,

68 5 1 2 04 01 0001 Sulhiana, AMKL 6 5 1 0 9 Rp 150,000
tanggal: 18,19,20,21,22 Januari 2021

UD YM/Hj Bq Pembelian ATK Penyelenggara dalam rangka Kegiatan

69 5 1 2 01 01 0024 6 5 2021 1 1 0 Rp 50,000
Mustiayu KUSADES, tanggal: 18 Januari 2021

UD YM/Hj Bq Biaya Penggandaan dalam rangka Kegiatan

70 5 1 2 01 01 0026 6 5 2021 1 1 1 Rp 18,000 Rp 360
Mustiayu KUSADES, tanggal: 18 Januari 2021

JUMLAH Rp 55,170,000 Rp 204,545 Rp 530,973 Rp 485,455

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rp 735,518
Mengetahui, Rensing, 2021
Kepala Puskesmas Rensing Bendahara Keuangan BOK Puskesmas

HJ. MARHAMAH, S.Kep LALU EDDY PURNAMA, A.Md.Kep

NIP.19660814 198703 2 010 NIP. 19911116 201502 1 001
Pengembalian Rp 150,000
Rp 1,220,973

Rp 577,531,000
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : ……...……/…......./SPTJB/PKM-RENSING/2021

Nama Puskesmas : Rensing

Alamat Puskesmas : Jalan Soekarno-Hatta, KM. 17, Kec. Sakra Barat
Bulan : Februari Tahun 2021

BUKTI Pajak Yang Dipungut

Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perjalanan dinas dalam rangka kegiatan Intervensi

1 5 1 2 04 01 0001 Siti Emiyati, dkk 6 5 2021 1 1 4 Rp 60,000
PHBS Rumah Tangga, tgl : 17 Februari 2021

Perjalanan dinas dalam rangka kegiatan Pembinaan

2 5 1 2 04 01 0001 Siti Emiyati, dkk 6 5 2021 1 1 5 Rp 600,000
UKBM, tgl : 1,3,4,6,9,10,11,13,15,16 Februari 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

3 5 1 2 04 01 0004 Lathifah, dkk Pembinaan Petugas untuk ANC Berkualitas, tanggal : 6 5 2021 1 1 6 Rp 150,000 Rp 7,500
27 Februari 2021

Jasa Transport Peserta dalam rangka kegiatan

4 5 1 2 04 01 0004 Nila Sari, dkk Pembinaan Petugas untuk ANC Berkualitas, tanggal : 6 5 2021 1 1 9 Rp 1,000,000 Rp 50,000
27 Februari 2021

Biaya pembelian Konsumsi dalam rangka kegiatan

Warung Nova
5 5 1 2 01 01 0052 Pembinaan Petugas untuk ANC Berkualitas, tanggal : 6 5 2021 1 2 2 Rp 1,334,000 Rp 24,255 Rp 121,273
Barokah/ Hadijah
27 Februari 2021

Biaya pembelian ATK dalam rangka kegiatan

UD YM/ Hj Bq
6 5 1 2 01 01 0024 Pembinaan Petugas untuk ANC Berkualitas, tanggal : 6 5 2021 1 2 7 Rp 50,000
Mustiayu
27 Februari 2021

Perjalanan dinas dalam rangka kegiatan Kunjungan

Rumah Ibu Hamil (P4K) di Dusun, tanggal:
7 5 1 2 04 01 0001 Ida Yulianti, dkk 6 5 2021 1 2 8 Rp 910,000
1,2,3,4,8,9,10,13,15,16,17,18,20,22,24,25 Februari
2021

Perjalanan dinas Kader dalam rangka kegiatan

8 5 1 2 04 01 0001 Rauhun, dkk Kemitraan Bidan dengan Kader/ Dukun, tanggal: 6 5 2021 1 2 9 Rp 300,000
1,4,6,9,11,13,15,18,22,26 Februari 2021

Perjalanan dinas dalam rangka kegiatan Kunjungan

Muslihan Amd.Keb, Rumah Ibu Nifas (KN/KF), tanggal:
9 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 1 3 0 Rp 1,120,000
dkk 3,4,5,6,10,11,13,15,16,17,18,19,20,22,23,24,25,27
Februari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pelaksanaan ANC di Posyandu, tanggal:
10 5 1 2 04 01 0001 Ida Yulianti, dkk 6 5 2021 1 3 1 Rp 2,445,000
1,2,3,4,6,8,9,10,11,13,15,16,17,18,20,22 Februari
2021.

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Muslihan Amd.Keb, Pelaksanaan SDIDTK di Posyandu, tanggal:
11 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 1 3 2 Rp 2,445,000
dkk 1,2,3,4,6,8,9,10,11,13,15,16,17,18,20,22 Februari
2021.

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan Kelas

12 5 1 2 04 01 0004 Hj. Miskiah, dkk Ibu Balita di desa Gunung Rajak, tanggal: 8,9 6 5 2021 1 3 3 Rp 300,000 Rp 15,000
Februari 2021

Pembelian Snack dalam rangka kegiatan Kelas Ibu

Warung Nova
13 5 1 2 01 01 0052 Balita di desa Gunung Rajak, tanggal: 8,9 Februari 6 5 2021 1 3 6 Rp 612,000 Rp 11,127 Rp 55,636
Barokah/ Hadijah
2021

Pembelian ATK Penyelenggara dalam rangka kegiatan

UD YM/ Hj Bq
14 5 1 2 01 01 0024 Kelas Ibu Balita di desa Gunung Rajak, tanggal: 8 6 5 2021 1 4 1 Rp 150,000
Mustiayu
Februari 2021

Biaya Cetak Spanduk dalam rangka kegiatan Kelas

15 5 1 2 01 01 0026 UD Kali Palung Ibu Balita di desa Gunung Rajak, tanggal: 8 Februari 6 5 2021 1 4 2 Rp 70,000
2021

Pembelian Snack dalam rangka kegiatan Kalakarya

Warung Nova
16 5 1 2 01 01 0052 MTBS, tanggal: 15,16,17,18,19,20,22,23 Februari 6 5 2021 1 4 3 Rp 816,000 Rp 14,836 Rp 74,182
Barokah/ Hadijah
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Pemantauan

Hariani Rosanti, Pertumbuhan & Perkembangan Balita di Posyandu,
17 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 1 4 8 Rp 2,880,000
dkk tanggal: 1,2,3,4,6,8,9,10,11,13,15,16,17,18,20,22
Februari 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan

Distribusi Vitamin A di Posyandu, tanggal:
18 5 1 2 04 01 0001 Susanti, dkk 6 5 2021 1 4 9 Rp 2,880,000
1,2,3,4,6,8,9,10,11,13,15,16,17,18,20,22 Februari
2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan

Pekan/ Bulan Penimbangan Bayi dan Balita, tanggal:
19 5 1 2 04 01 0001 Susanti, dkk 6 5 2021 1 5 0 Rp 5,760,000
1,2,3,4,6,8,9,10,11,13,15,16,17,18,20,22 Februari
2021

Biaya Penggandaan dalam rangka kegiatan Pekan/

20 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga Bulan Penimbangan Bayi dan Balita, tanggal: 1 6 5 2021 1 5 1 Rp 90,000 Rp 1,800
Februari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Sosialisasi

M.Hardi Juliardi, Garam Beryodium di Sekolah Dasar, tanggal:
21 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 1 5 4 Rp 1,080,000
dkk 1,2,3,4,5,6,8,9,10,11,15,16,17,18,22,23,24,25
Februari 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

22 5 1 2 01 01 0054 UD Sederhana 6 5 2021 1 5 5 Rp 1,200,000
untuk Gizi Buruk, tanggal: 1 Februari 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan

23 5 1 2 04 01 0001 Sumarni Pendampingan Kasus Gizi Buruk, tanggal: 27 6 5 2021 1 5 6 Rp 25,000
Februari 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

24 5 1 2 01 01 0054 UD Sederhana 6 5 2021 1 5 7 Rp 600,000
untuk Gizi Kurang, tanggal: 2 Februari 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan

25 5 1 2 04 01 0001 Sumiati Pendampingan Kasus Gizi Kurang, tanggal: 27 6 5 2021 1 5 8 Rp 25,000
Februari 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

26 5 1 2 01 01 0054 UD Sederhana 6 5 2021 1 5 9 Rp 2,250,000 Rp 204,545 Rp 30,682
untuk Bumil KEK, tanggal: 3 Februari 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan

27 5 1 2 04 01 0001 Rehanun Pendampingan Kasus Bumil KEK, tanggal: 27 6 5 2021 1 6 4 Rp 25,000
Februari 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

Nurul Asmayati,
28 5 1 2 04 01 0004 Pembentukan & Orientasi Tim K3 & Keselamatan 6 5 2021 1 6 5 Rp 100,000 Rp 5,000
dkk
Pasien, tanggal: 2 Februari 2021

Jasa Transport Peserta dalam rangka kegiatan

29 5 1 2 04 01 0004 Fajri, dkk Pembentukan & Orientasi Tim K3 & Keselamatan 6 5 2021 1 6 8 Rp 1,000,000 Rp 50,000
Pasien, tanggal: 2 Februari 2021

Pembelian Konsumsi dalam rangka kegiatan

Warung Nova
30 5 1 2 01 01 0052 Pembentukan & Orientasi Tim K3 & Keselamatan 6 5 2021 1 7 1 Rp 1,276,000 Rp 23,200 Rp 116,000
Barokah/ Hadijah
Pasien, tanggal: 2 Februari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan

Bq Muspita Rini, Pemeriksaan Penyakit Mata pada Lansia, tanggal:
31 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 1 7 6 Rp 1,080,000
dkk 1,2,4,6,8,9,10,11,13,15,16,17,18,20,22,23,24,25
Februari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Surveilens

Aktif (Pengambilan Data Penyakit Potensi Wabah),
32 5 1 2 04 01 0001 Bq Ratnaningsih tanggal: 6 5 2021 1 7 7 Rp 540,000
1,2,3,4,5,6,8,9,10,15,17,18,19,20,22,23,24,25
Februari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan PE Kasus

Nurul Asmayati,
33 5 1 2 04 01 0001 Potensi Wabah, tanggal: 6 5 2021 1 7 8 Rp 900,000
dkk
17,18,19,20,22,23,24,25,26,27 Februari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Penemuan

34 5 1 2 04 01 0001 Jumadil, dkk Kasus Baru TB Paru, tanggal: 1,4,5,6,8,9,15,16,20 6 5 2021 1 7 9 Rp 810,000
Februari 2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan
35 5 1 2 04 01 0001 Marbihanah Pengantaran Dahak Oleh Kader, tanggal: 6 5 2021 1 8 0 Rp 210,000
9,10,11,13,15,16,17 Februari 2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pengawasan
36 5 1 2 04 01 0001 Andi Kurniawan Minum Obat, tanggal: 2,3,10,11,13,17,18,22,23 6 5 2021 1 8 1 Rp 270,000
Februari 2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kontak
37 5 1 2 04 01 0001 H.L.M Satrianadi serumah Pasien TB, tanggal: 6 5 2021 1 8 2 Rp 360,000
1,2,3,4,6,8,9,10,11,13,15,16 Februari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan

38 5 1 2 04 01 0001 Jumadil 6 5 2021 1 8 3 Rp 120,000
Kasus Kusta, tanggal: 2,3,10,11 Februari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kontak

39 5 1 2 04 01 0001 H.L.M Satrianadi Investigasi Kusta, tanggal: 17,18,20,22 Februari 6 5 2021 1 8 4 Rp 120,000
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Screening

HIV,HBSAG,SHIFILIS pada Bumi di Poskesdes
40 5 1 2 04 01 0001 Sumiati, dkk tanggal: 6 5 2021 1 8 5 Rp 1,080,000
1,2,3,4,6,8,9,10,11,13,15,16,17,18,20,22,23,24
Februari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Care

41 5 1 2 04 01 0001 Nina Marlina Seeking ISPA & Diare, tanggal: 6 5 2021 1 8 6 Rp 450,000
1,2,3,4,6,8,9,10,11,13,15,16,17,18,20 Februari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan

42 5 1 2 04 01 0001 Vivin Sriwahyulina Tindak Lanjut ISPA & Diare, tanggal: 6 5 2021 1 8 7 Rp 240,000
3,4,6,10,11,13,15,16 Februari 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka Kegiatan

Nurika Herawati, Pelayanan Posbindu , tanggal:
43 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 1 8 8 Rp 1,080,000
dkk 1,2,3,4,6,8,9,10,11,13,15,16,17,18,20,22,23,24,25,2
7,29 Februari 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka Kegiatan

Pelayanan Posbindu , tanggal:
44 5 1 2 04 01 0001 Jamiah, dkk 6 5 2021 1 8 9 Rp 1,080,000
1,2,3,4,6,8,9,10,11,13,15,16,17,18,20,22,23,24,25,2
7,29 Februari 2021
Biaya Penggandaan dalam rangka Kegiatan
45 5 1 2 01 01 0026 UD Bina Jaya 6 5 2021 1 9 0 Rp 432,000 Rp 8,640
Pelayanan Posbindu , tanggal: 1 Januari 2021

Jasa Transport Narasumber dalam rangka Kegiatan

46 5 1 2 04 01 0004 Hj. Hasanah Sosialisasi & Penerapan KTR di SD & Sekolah 6 5 2021 1 9 3 Rp 200,000 Rp 10,000
Lanjutan , tanggal: 25 Februari 2021

Jasa Transport Peserta dalam rangka Kegiatan

Setiawan Nugroho,
47 5 1 2 04 01 0004 Sosialisasi & Penerapan KTR di SD & Sekolah 6 5 2021 1 9 6 Rp 1,000,000 Rp 50,000
dkk
Lanjutan , tanggal: 25 Februari 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pembelian Konsumsi dalam rangka Kegiatan

Warung Nova
48 5 1 2 01 01 0052 Sosialisasi & Penerapan KTR di SD & Sekolah 6 5 2021 1 9 9 Rp 1,450,000 Rp 26,364 Rp 131,818
Barokah/ Hadijah
Lanjutan , tanggal: 25 Februari 2021

Biaya Cetak Spanduk dalam rangka Kegiatan

49 5 1 2 01 01 0026 UD Kali Palung Sosialisasi & Penerapan KTR di SD & Sekolah 6 5 2021 2 0 4 Rp 70,000
Lanjutan , tanggal: 25 Februari 2021

Citra Desi Jasa Transport Narasumber dalam rangka Kegiatan

50 5 1 2 04 01 0004 6 5 2021 2 0 5 Rp 50,000 Rp 2,500
Hudiawati Refresing Kader Posbindu, tanggal: 27 Februari 2021

Jasa Transport Peserta dalam rangka Kegiatan

51 5 1 2 04 01 0004 Linda Rohliati, dkk 6 5 2021 2 0 8 Rp 1,000,000 Rp 50,000
Refresing Kader Posbindu, tanggal: 27 Februari 2021

Warung Nova Pembelian Konsumsi dalam rangka Kegiatan

52 5 1 2 01 01 0052 6 5 2021 2 1 1 Rp 1,276,000 Rp 23,200 Rp 116,000
Barokah/ Hadijah Refresing Kader Posbindu, tanggal: 27 Februari 2021

Biaya Penggandaan dalam rangka Kegiatan Screening

53 5 1 2 01 01 0026 UD Bina Jaya Faktor Resiko & Pandu PTM , tanggal: 1 Februari 6 5 2021 2 1 6 Rp 150,000 Rp 3,000
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Deteksi Dini

Aldita Nurhardiani
54 5 1 2 04 01 0001 Kasus Jiwa di Sekolah, tanggal: 6 5 2021 2 1 9 Rp 600,000
RT, dkk
4,5,6,9,10,13,15,16,19,20 Februari 2021

Biaya Penggandaan dalam rangka Kegiatan Deteksi

55 5 1 2 01 01 0026 UD Bina Jaya 6 5 2021 2 2 0 Rp 750,000 Rp 15,000
Dini Kasus Jiwa di Sekolah, tanggal: 1 Februari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kunjungan

Citra Desi Rumah/ Home Visite Jiwa, tanggal:
56 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 2 2 3 Rp 1,080,000
Hudiawati, dkk 1,2,3,4,5,6,8,9,10,11,15,16,17,18,19,20,22,23
Februari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelayanan

Imunisasi Dasar di Posyandu , tanggal:
57 5 1 2 04 01 0001 H.Seman, dkk 6 5 2021 2 2 4 Rp 2,765,000
1,2,3,4,6,8,9,10,11,13,15,16,17,18,20,22 Februari
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Sweeping

58 5 1 2 04 01 0001 H.Seman, dkk Imunisasi, tanggal: 6 5 2021 2 2 5 Rp 1,200,000
15,16,17,18,19,20,22,23,24,25,26,27 Februari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan

59 5 1 2 04 01 0001 Ahmad Fauzi, dkk Pengambilan Vaksin ke Dinas, tanggal: 9,23 Februari 6 5 2021 2 2 6 Rp 120,000
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Posyandu

Remaja, tanggal:
60 5 1 2 04 01 0001 Nurul Huda, dkk 6 5 2021 2 2 7 Rp 1,080,000
1,2,3,4,6,9,10,11,13,15,16,17,18,20,22,23,24,25
Februari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan

Pemeriksaan & Pelayanan Kesehatan Pasien Lansia
61 5 1 2 04 01 0001 Sriningsih, dkk 6 5 2021 2 2 8 Rp 240,000
dengan Resiko Tinggi, tanggal: 5,19,26,27 Februari
2021

Pembelian Snack dalam rangka kegiatan

Sahabat Cetering/ Pemeriksaan & Pelayanan Kesehatan Pasien Lansia
62 5 1 2 01 01 0052 6 5 2021 2 2 9 Rp 1,360,000 Rp 24,727 Rp 123,636
Saleh dengan Resiko Tinggi, tanggal: 5,19,26,27 Februari
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Home Care

Nurul Umiati Tohir, Lansia, tanggal:
63 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 2 3 4 Rp 1,080,000
dkk 1,2,3,4,6,9,10,11,13,15,16,17,18,20,22,23,24
Februari 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Pelayanan Posyandu Lansia, tanggal:
64 5 1 2 04 01 0001 Sriningsih, dkk 6 5 2021 2 3 5 Rp 1,620,000
1,2,3,4,6,9,10,11,13,15,16,17,18,20,22,23,24,25
Februari 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan

Pelayanan Posyandu Lansia, tanggal:
65 5 1 2 04 01 0001 Nurhasanah, dkk 6 5 2021 2 3 6 Rp 1,080,000
1,2,3,4,6,9,10,11,13,15,16,17,18,20,22,23,24,25
Februari 2021

Biaya Penggandan dalam rangka kegiatan Pelayanan

66 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 6 5 2021 2 3 7 Rp 30,000 Rp 600
Posyandu Lansia, tanggal: 1 Februari 2021

dr Yuslis Harli S, Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan One

67 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 2 4 0 Rp 360,000
dkk Day Care pada Lansia, tanggal: 26,27 Februari 2021

Bq Eka Lasmi Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan

68 5 1 2 04 01 0001 6 5 2021 2 4 1 Rp 300,000
Susanti UKGM, tanggal: 1,2,3,4,6,9,10,11,13 Februari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pemberian

Obat Cacing pada anak usia sekolah (SD/MI),
Bq Ayu Hartika
69 5 1 2 04 01 0001 tanggal: 6 5 2021 2 4 2 Rp 1,380,000
Sanggo, dkk
1,2,3,4,5,6,8,9,10,11,13,15,16,17,18,19,20,22,23,24,
25,26,27 Februari 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jasa Transport Petugas dalam rangka Kegiatan

70 5 1 2 04 01 0004 Sulhiana, dkk 6 5 2021 2 4 3 Rp 300,000 Rp 15,000
Pemicuan STBM, tanggal: 1,2 Februari 2021

Warung Nova Biaya Pembelian Snack dalam rangka Kegiatan

71 5 1 2 01 01 0052 6 5 2021 2 4 6 Rp 340,000 Rp 6,182 Rp 30,909
Barokah/ Hadijah Pemicuan STBM, tanggal: 1,2 Februari 2021

UD YM/ Hj Bq Biaya Pembelian ATK dalam rangka Kegiatan

72 5 1 2 01 01 0024 6 5 2021 2 5 1 Rp 100,000
Mustiayu Pemicuan STBM, tanggal: 1 Februari 2021

Jasa Transport Narasumber dalam rangka Kegiatan

73 5 1 2 04 01 0004 Amy Agustina, dkk Pertemuan Pembahasan Format Verifikasi Desa 6 5 2021 2 5 2 Rp 450,000 Rp 22,500
ODF/BASNO, tanggal: 3,4,5 Februari 2021

Jasa Transport Peserta dalam rangka Kegiatan

74 5 1 2 04 01 0004 Bq Sullamiah, dkk Pertemuan Pembahasan Format Verifikasi Desa 6 5 2021 2 5 5 Rp 3,750,000 Rp 187,500
ODF/BASNO, tanggal: 3,4,5 Februari 2021

Pembelian Konsumsi dalam rangka Kegiatan

Warung Nova
75 5 1 2 01 01 0052 Pertemuan Pembahasan Format Verifikasi Desa 6 5 2021 2 5 8 Rp 5,220,000 Rp 94,909 Rp 474,545
Barokah/ Hadijah
ODF/BASNO, tanggal: 3,4,5 Februari 2021

Pembelian ATK Penyelenggara dalam rangka Kegiatan

UD YM/ Hj Bq
76 5 1 2 01 01 0024 Pertemuan Pembahasan Format Verifikasi Desa 6 5 2021 2 6 3 Rp 150,000
Mustiayu
ODF/BASNO, tanggal: 3 Februari 2021

Biaya Cetak Spanduk dalam rangka Kegiatan

77 5 1 2 01 01 0026 UD Kali Palung Pertemuan Pembahasan Format Verifikasi Desa 6 5 2021 2 6 4 Rp 70,000
ODF/BASNO, tanggal: 3 Februari 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka Kegiatan IKL

78 5 1 2 04 01 0001 Sulhiana, dkk & Kaporisasi Sarana Air Minum, tanggal: 6,8 6 5 2021 2 6 5 Rp 120,000
Februari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan IKL TPM,

79 5 1 2 04 01 0001 Nurul Asmayati 6 5 2021 2 6 6 Rp 150,000
tanggal: 8,9,10,11,13 Februari 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka Kegiatan

80 5 1 2 04 01 0001 Sulhiana, dkk Survey Penyehat Lingkungan, tanggal: 6 5 2021 2 6 7 Rp 600,000
9,10,11,13,15,16,17,18,19,20 Februari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan KUSADES,

81 5 1 2 04 01 0001 Sulhiana 2 6 8 Rp 150,000
tanggal: 22,23,24,25,26 Januari 2021

UD YM/ Hj Bq Pembelian ATK Penyelenggara dalam rangka Kegiatan

82 5 1 2 01 01 0024 6 5 2021 2 6 9 Rp 50,000
Mustiayu KUSADES, tanggal: 22 Februari 2021

UD YM/ Hj Bq Biaya Penggandaan dalam rangka Kegiatan

83 5 1 2 01 01 0026 6 5 2021 2 7 0 Rp 18,000 Rp 360
Mustiayu KUSADES, tanggal: 22 Januari 2021

JUMLAH Rp 72,034,000 Rp 204,545 Rp 773,882 Rp 1,244,000

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rp 978,427
Mengetahui, Rensing, 2021
Kepala Puskesmas Rensing Bendahara Keuangan BOK Puskesmas

HJ. MARHAMAH, S.Kep LALU EDDY PURNAMA, A.Md.Kep

NIP.19660814 198703 2 010 NIP. 19911116 201502 1 001
Pengembalian Rp 450,000

Rp 750,000

Rp 2,088,000

Rp 750,000

Rp 2,222,427

Pengembalian Rp 9,294,000

Rp 81,328,000
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : ……...……/…......./SPTJB/PKM-RENSING/2021

Nama Puskesmas : Rensing

Alamat Puskesmas : Jalan Soekarno-Hatta, KM. 17, Kec. Sakra Barat
Bulan : Maret Tahun 2021

BUKTI Pajak Yang Dipungut

Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan Kelas

1 5 1 2 04 01 0004 Hj. Miskiah, dkk Ibu Balita di Desa Montong Beter, tgl : 1,2 Maret 10 8 2021 0 0 3 Rp 200,000 Rp 10,000
2021

Biaya Pembelian Snack dalam rangka kegiatan Kelas

Warung Nova
2 5 1 2 01 01 0052 Ibu Balita di Desa Montong Beter, tgl : 1,2 Maret 10 8 2021 0 0 6 Rp 408,000 Rp 7,418 Rp 37,091
Barokah
2021

Biaya Cetak Spanduk dalam rangka kegiatan Kelas

3 5 1 2 01 01 0026 UD Kali Palung Ibu Balita di Desa Montong Beter, tgl : 1,2 Maret 10 8 2021 0 1 1 Rp 70,000
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Kunjungan

4 5 1 2 04 01 0003 Irma Januarti dkk Rumah Ibu Nifas (KN/KF), tanggal : 10,13,15,20,29 10 8 2021 0 1 2 Rp 250,000
Maret 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Otopsi

5 5 1 2 04 01 0003 Miskiah, dkk Verbal Kematian Maternal, Neonatus & Bayi Ke Desa, 10 8 2021 0 1 3 Rp 100,000
tanggal : 17 Maret 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Kunjungan

Muslihan Amd.Keb
6 5 1 2 04 01 0003 Rumah Ibu hamil (P4K), tanggal : 10 8 2021 0 1 4 Rp 900,000
dkk
2,8,9,10,12,13,15,16,19,22 Maret 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Verifikasi

Kasus hasil Pekan Penimbangan, tanggal :
7 5 1 2 04 01 0003 Sami Hartini 10 8 2021 0 1 5 Rp 900,000
2,3,4,8,9,10,15,16,17,19,20,22,23,24,25,29,30,31
Maret 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

8 5 1 2 01 01 0054 UD Sederhana 10 8 2021 0 1 6 Rp 1,200,000
Penanganan Kasus Gizi Buruk, tanggal: 1 Maret 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

9 5 1 2 01 01 0054 UD Sederhana Penanganan Kasus Gizi Kurang, tanggal: 2 Maret 10 8 2021 0 1 7 Rp 600,000
2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

10 5 1 2 01 01 0054 UD Sederhana 10 8 2021 0 1 8 Rp 2,250,000 Rp 204,545 Rp 30,682
Bumil KEK, tanggal: 3 Maret 2021

Perjalanan Dinas Petugas puskesmas dalam rangka

kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Keluarga,
11 5 1 2 04 01 0003 H. Seman, dkk 10 8 2021 0 2 3 Rp 1,700,000
tanggal : 1,2,3,4,6,8,9,10,12,13,15,16,17,18,20,22
Maret 2021

Perjalanan Dinas Petugas pustu dalam rangka

L.M.Haerussopian,
12 5 1 2 04 01 0003 kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Keluarga, 10 8 2021 0 2 4 Rp 1,050,000
dkk
tanggal : 1,2,3,4,6,8,9,10,17,18 Maret 2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

Ida Yulianti,
13 5 1 2 04 01 0003 kegiatan ANC di Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 0 2 5 Rp 350,000
Amd.Keb
1,2,3,4,6,8,9 Maret 2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

14 5 1 2 04 01 0003 Muslihan Amd.Keb kegiatan SDIDTK di Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 0 2 6 Rp 350,000
1,2,3,4,6,8,9 Maret 2021

Perjalanan Dinas Bidan Polindes dalam rangka

Mutiara Hikmah,
15 5 1 2 04 01 0003 kegiatan ANC di Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 0 2 7 Rp 2,150,000
dkk
1,2,3,4,6,8,9,10,13,15,16,17,18,20,22 Maret 2021

Perjalanan Dinas Bidan Polindes dalam rangka

Risa Ayu Puspita,
16 5 1 2 04 01 0003 kegiatan SDIDTK di Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 0 2 8 Rp 2,150,000
dkk
1,2,3,4,6,8,9,10,13,15,16,17,18,20,22 Maret 2021

Perjalanan Dinas Petugas Promkes dalam rangka

17 5 1 2 04 01 0003 Siti Emiyati, dkk kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 0 2 9 Rp 2,950,000
1,2,3,4,6,8,9,10,13,15,16,17,18,20,22 Maret 2021

Perjalanan Dinas Petugas Gizi dalam rangka kegiatan

Hariani Rosanti,
18 5 1 2 04 01 0003 Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 0 3 0 Rp 2,950,000
dkk
1,2,3,4,6,8,9,10,13,15,16,17,18,20,22 Maret 2021
Perjalanan Dinas Petugas Lansia dalam rangka
19 5 1 2 04 01 0003 Sriningsih, dkk kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 0 3 1 Rp 2,950,000
1,2,3,4,6,8,9,10,13,15,16,17,18,20,22 Maret 2021
Perjalanan Dinas Petugas PTM dalam rangka
Citra Desi
20 5 1 2 04 01 0003 kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 0 3 2 Rp 2,950,000
Hudiawati, dkk
1,2,3,4,6,8,9,10,13,15,16,17,18,20,22 Maret 2021
Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan
21 5 1 2 04 01 0003 Moh.Hirsan Asy' ari Intervensi Survey PHBS Rumah Tangga, tanggal : 10 8 2021 0 3 3 Rp 350,000
1,2,3,4,6,8,9 Maret 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan
22 5 1 2 04 01 0003 dr Hasaniah, dkk Intervensi PIS-PK, tanggal : 10 8 2021 0 3 4 Rp 1,500,000
1,2,3,4,6,8,17,18,20,22,23,24 Maret 2021
Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan
Nurul Asmayati,
23 5 1 2 04 01 0003 Monitoring Pasca Pemicuan STBM Stunting, tanggal : 10 8 2021 0 3 5 Rp 300,000
dkk
1,2,3 Maret 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan IKL

24 5 1 2 04 01 0003 Sulhiana & Kaporisasi Sarana Air Minum, tanggal : 4 Maret 10 8 2021 0 3 6 Rp 50,000
2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan IKL

25 5 1 2 04 01 0003 Nurul Asmayati 10 8 2021 0 3 7 Rp 300,000
TTU, tanggal : 4,5,6,8,9,10 Maret 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

26 5 1 2 04 01 0003 Sulhiana 10 8 2021 0 3 8 Rp 300,000
KUSADES, tanggal : 8,9,10,15,16,17 Maret 2021

Biaya Penggandaan dalam rangka kegiatan

27 5 1 2 01 01 0003 UD YM 10 8 2021 0 3 9 Rp 30,000 Rp 600
KUSADES, tanggal : 8 Maret 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

drg.Lily We
28 5 1 2 04 01 0003 Pembinaan Tim Sekolah Sehat, tanggal : 2 Maret 10 8 2021 0 4 2 Rp 150,000
Dwiawatie, dkk
2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Kampanye Fe & Monitoring di sekolah Dasar,
29 5 1 2 04 01 0003 Yeni Susilawati, dkk tanggal : 10 8 2021 0 4 3 Rp 2,600,000
1,2,3,4,5,6,8,9,10,12,13,15,16,17,18,19,20,22,23,24,
25,26,27,29,30,31 Maret 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Pemeriksaan Hb pada Remaja Putri SMP/SMA,
Nurul Umiyati
30 5 1 2 04 01 0003 tanggal : 10 8 2021 0 4 4 Rp 2,100,000
Tohir, dkk
1,2,3,4,6,8,9,10,13,15,16,17,18,20,22,23,24,25,27,2
9,30 Maret 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

31 5 1 2 04 01 0003 Silaturrohmi, dkk Home Care Lansia di Dususn, tanggal : 10 8 2021 0 4 5 Rp 1,100,000
1,2,3,4,6,8,9,10,13,15,16 Maret 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Bq Ratnaningsih,
32 5 1 2 04 01 0003 Pengambilan Sampel / Spesimen, tanggal : 22,24 10 8 2021 0 4 6 Rp 200,000
dkk
Maret 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

33 5 1 2 04 01 0003 Bq Ratnaningsih Pengambilan data potensial wabah, tanggal : 10 8 2021 0 4 7 Rp 500,000
2,3,4,8,9,10,15,16,17,18 Maret 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

34 5 1 2 04 01 0003 Sumiati, dkk Screening HIV & Shifilis pada Bumil di Posyandu, 10 8 2021 0 4 8 Rp 1,100,000
tanggal : 1,2,3,4,6,8,9,10,13,15,16 Maret 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Ety Irma Yunita, Screening HBSAG & Gol.Darah pada Bumil di
35 5 1 2 04 01 0003 10 8 2021 0 4 9 Rp 1,100,000
dkk Posyandu, tanggal : 1,2,3,4,6,8,9,10,13,15,16 Maret
2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

36 5 1 2 04 01 0003 Mistah Syailendra Pelacakan Kasus HT, DM, Kangker, Obesitas, tanggal 10 8 2021 0 5 0 Rp 500,000
: 8,9,10,15,16,17,18,20,22,23 Maret 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan

37 5 1 2 04 01 0003 Emi Susilawati, dkk Pelacakan Kasus HT, DM, Kangker, Obesitas, tanggal 10 8 2021 0 5 1 Rp 900,000 Rp 45,000
: 8,9,10,15,16,17,18,20,22,23 Maret 2021

Biaya Penggandaan dalam rangka kegiatan Pelacakan

38 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga Kasus HT, DM, Kangker, Obesitas, tanggal : 1 Maret 10 8 2021 0 5 4 Rp 540,000 Rp 10,800
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Penemuan

39 5 1 2 04 01 0003 Jumadil, dkk 10 8 2021 0 5 7 Rp 750,000
Kasus Baru TB Paru, tanggal: 2,4,6,9,13 Maret 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

40 5 1 2 04 01 0003 Marbihanah Pengantaran Dahak Oleh Kader, tanggal: 16,17,18,20 10 8 2021 0 5 8 Rp 200,000
Maret 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pengawasan

41 5 1 2 04 01 0003 Jumadil 10 8 2021 0 5 9 Rp 250,000
Minum Obat, tanggal: 15,16,17,18,20 Maret 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kontak

42 5 1 2 04 01 0003 H.L.M Satrianadi serumah Pasien TB, tanggal: 15,16,17,18,20,22,23 10 8 2021 0 6 0 Rp 350,000
Maret 2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Care
43 5 1 2 04 01 0003 Nina Marlina Seeking ISPA & Diare, tanggal: 1,2,3,4,6,8,9,10,12 10 8 2021 0 6 1 Rp 450,000
Maret 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Bq Muspita Rini, Pemeriksaan Mata pada Lansia di Posyandu
44 5 1 2 04 01 0003 10 8 2021 0 6 2 Rp 1,100,000
dkk Keluarga, tanggal: 1,2,4,6,8,9,15,16,17,18,20 Maret
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan

45 5 1 2 04 01 0003 Jumadil 10 8 2021 0 6 3 Rp 100,000
Kasus Kusta, tanggal: 22,23 Maret 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kontak

46 5 1 2 04 01 0003 Jumadil 10 8 2021 0 6 4 Rp 100,000
Investigasi Kusta, tanggal: 24,25 Maret 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Rujukan

Citra Desi
47 5 1 2 04 01 0003 Pasien ODGJ ke RSJMS Mataram, tanggal: 5 Maret 10 8 2021 0 6 5 Rp 100,000
Hudiawati, dkk
2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kunjungan
dr Rifa'til Wafiroh,
48 5 1 2 04 01 0003 Rumah/ Home Visite, tanggal: 10 8 2021 0 6 6 Rp 1,000,000
dkk
8,9,10,15,16,17,18,20,22,23 Maret 2021

Maman Destri Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Sweeping

49 5 1 2 04 01 0003 10 8 2021 0 6 7 Rp 400,000
Putra, dkk Imunisasi, tanggal: 23,24,29,30 Maret 2021

Warung Nova Biaya Pembelian Snack dalam Rangka Kegiatan Pra

51 5 1 2 01 01 0052 10 8 2021 0 6 8 Rp 255,000 Rp 4,636 Rp 23,182
Barokah Minilokakarya Puskesmas, tanggal : 8 Maret 2021

Biaya Pembelian Makan/Minum & Snack dalam

Warung Nova
52 5 1 2 01 01 0052 Rangka Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas 10 8 2021 0 7 3 Rp 1,276,000 Rp 23,200 Rp 116,000
Barokah
Bulanan, tanggal : 13 Maret 2021

Jasa Transport Peserta dalam Rangka Kegiatan

53 5 1 2 04 01 0004 Nila sari, dkk Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, tanggal : 13 10 8 2021 0 7 8 Rp 1,000,000 Rp 50,000
Maret 2021

Jasa Transport Narasumber dalam Rangka Kegiatan

Rita Rinjani,
54 5 1 2 04 01 0004 Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, tanggal : 13 10 8 2021 0 8 1 Rp 50,000 Rp 2,500
S.Kep,Ns,M.Kep
Maret 2021

Honor Narasumber Kabupaten dalam Rangka

Rita Rinjani,
55 5 1 2 04 01 0029 Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, 10 8 2021 0 8 4 Rp 900,000 Rp 45,000
S.Kep,Ns,M.Kep
tanggal : 13 Maret 2021

Moh.Sudirman, Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

56 5 1 2 04 01 0004 10 8 2021 0 8 7 Rp 160,000 Rp 8,000
S.Kep Konsultasi ke Kabupaten, tanggal : 29,30 Maret 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan &

57 5 1 2 04 01 0003 Mustaan, dkk Pemantauan Kontak oleh Trecer, tanggal: 10 8 2021 0 9 0 Rp 3,000,000 Rp 150,000
2,4,5,6,7,8,9,11,12,13,14,15 Januari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan &

58 5 1 2 04 01 0003 Mustaan, dkk Pemantauan Kontak oleh Trecer, tanggal: 10 8 2021 0 9 3 Rp 3,000,000 Rp 150,000
1,2,3,4,5,6,8,9,10,11,13,15 Februari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan &

59 5 1 2 04 01 0003 Mustaan, dkk Pemantauan Kontak oleh Trecer, tanggal: 10 8 2021 0 9 6 Rp 3,000,000 Rp 150,000
1,2,3,4,5,6,8,9,10,13,15,16 Maret 2021

Biaya Penggandaan Format Penyelidikan Efidemologi,

60 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 10 8 2021 0 9 9 Rp 774,000 Rp 15,480
tanggal : 1 Maret 2021

Biaya Penggandaan Format Tracking Kontak,

61 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 10 8 2021 1 0 2 Rp 189,000 Rp 3,780
tanggal : 1 Maret 2021

Biaya Penggandaan Format Pemantauan, tanggal : 1

62 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 10 8 2021 1 0 5 Rp 189,000 Rp 3,780
Maret 2021

Biaya Penggandaan Format Isolasi Mandiri, tanggal :

63 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 10 8 2021 1 0 8 Rp 189,000 Rp 3,780
1 Maret 2021

Biaya Penggandaan Format Menolak Tindakan,

64 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 10 8 2021 1 1 1 Rp 189,000 Rp 3,780
tanggal : 1 Maret 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Yang Menjalani
65 5 1 2 04 01 0003 Rohidin, dkk 10 8 2021 1 1 4 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Karantina oleh Tracer, tanggal:
2,4,5,6,7,8,9,11,12,13,14,15 Januari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Yang Menjalani
66 5 1 2 04 01 0003 Rohidin, dkk 10 8 2021 1 1 7 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Karantina oleh Tracer, tanggal:
1,2,3,4,5,6,8,9,10,11,13,15 Februari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Yang Menjalani
67 5 1 2 04 01 0003 Rohidin, dkk 10 8 2021 1 2 0 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Karantina oleh Tracer, tanggal:
1,2,3,4,5,6,8,9,10,13,15,16 Maret 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Terkonfirmasi Covid
68 5 1 2 04 01 0003 Dedi Apriadi, dkk Yang Menjalani Isolasi oleh Tracer & Petugas 10 8 2021 1 2 3 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Puskesmas, tanggal: 2,4,5,6,7,8,9,11,12,13,14,15
Januari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Terkonfirmasi Covid
69 5 1 2 04 01 0003 Dedi Apriadi, dkk Yang Menjalani Isolasi oleh Tracer & Petugas 10 8 2021 1 2 6 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Puskesmas, tanggal: 1,2,3,4,5,6,8,9,10,11,13,15
Februari 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Terkonfirmasi Covid
70 5 1 2 04 01 0003 Dedi Apriadi, dkk Yang Menjalani Isolasi oleh Tracer & Petugas 10 8 2021 1 2 9 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Puskesmas, tanggal: 1,2,3,4,5,6,8,9,10,13,15,16
Maret 2021

71 5 1 2 02 01 0028 Mustaan, dkk Honor Tracer bagi Tracer, tanggal: 4 Januari 2021 10 8 2021 1 3 2 Rp 5,200,000 Rp 260,000

72 5 1 2 02 01 0028 Mustaan, dkk Honor Tracer bagi Tracer, tanggal: 2 Februari 2021 10 8 2021 1 3 5 Rp 5,200,000 Rp 260,000

73 5 1 2 02 01 0028 Mustaan, dkk Honor Tracer bagi Tracer, tanggal: 2 Maret 2021 10 8 2021 1 3 8 Rp 5,200,000 Rp 260,000

74 5 1 2 02 01 0028 Mustaan, dkk Insentif Tracer bagi Tracer, tanggal: 4 Januari 2021 10 8 2021 1 4 1 Rp 2,100,000 Rp 105,000
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

75 5 1 2 02 01 0028 Mustaan, dkk Insentif Tracer bagi Tracer, tanggal: 2 Februari 2021 10 8 2021 1 4 4 Rp 2,100,000 Rp 105,000

76 5 1 2 02 01 0028 Mustaan, dkk Insentif Tracer bagi Tracer, tanggal: 2 Maret 2021 10 8 2021 1 4 7 Rp 2,100,000 Rp 105,000

Bq Ratnaningsih,
77 5 1 2 02 01 0014 Belanja Petugas Surveylen Bulan Januari 2021 10 8 2021 1 5 0 Rp 2,000,000 Rp 100,000
dkk

Bq Ratnaningsih,
78 5 1 2 02 01 0014 Belanja Petugas Surveylen Bulan Februari 2021 10 8 2021 1 5 3 Rp 2,000,000 Rp 100,000
dkk

Bq Ratnaningsih,
79 5 1 2 02 01 0014 Belanja Petugas Surveylen Bulan Maret 2021 10 8 2021 1 5 6 Rp 2,000,000 Rp 100,000
dkk

JUMLAH Rp 104,919,000 Rp 204,545 Rp 3,013,436 Rp 176,273

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rp 3,217,982
Mengetahui, Rensing, 2021
Kepala Puskesmas Rensing Bendahara Keuangan BOK Puskesmas

HJ. MARHAMAH, S.Kep LALU EDDY PURNAMA, A.Md.Kep

NIP.19660814 198703 2 010 NIP. 19911116 201502 1 001
Rp 3,394,255
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : ……...……/…......./SPTJB/PKM-RENSING/2021

Nama Puskesmas : Rensing

Alamat Puskesmas : Jalan Soekarno-Hatta, KM. 17, Kec. Sakra Barat
Bulan : April Tahun 2021

BUKTI Pajak Yang Dipungut

Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan SDIDTK

1 5 1 2 04 01 0003 Nurul Husna, dkk Apras (TK/PAUD), tanggal : 10 8 2021 1 5 9 Rp 2,200,000
1,3,5,6,10,12,15,19,20,21,22,26,27 April 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan Kelas

2 5 1 2 04 01 0004 Hj Miskiah, dkk 10 8 2021 1 6 0 Rp 200,000 Rp 10,000
Ibu Balita di Desa Bungtiang, tgl : 1,3 April 2021

Warung Nova Biaya Pembelian Snack dalam rangka kegiatan Kelas

3 5 1 2 01 01 0052 10 8 2021 1 6 3 Rp 408,000 Rp 7,418 Rp 37,091
Barokah Ibu Balita di Desa Bungtiang, tgl : 1,3 April 2021

Percetakan Elastis/ Biaya Cetak Spanduk dalam rangka kegiatan Kelas

4 5 1 2 01 01 0026 10 8 2021 1 6 8 Rp 70,000
Ahmad Ibu Balita di Desa Bungtiang, tgl : 1,3 April 2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

5 5 1 2 04 01 0003 Muslihan, Amd.Keb kegiatan Kunjungan Rumah Ibu Nifas (KN/KF), 10 8 2021 1 6 9 Rp 450,000
tanggal : 19,20,21,22,23,24,26,27,28 April 2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

kegiatan Kunjungan Rumah Ibu Nifas (KN/KF),
Mutiara Hikmah,
6 5 1 2 04 01 0003 tanggal : 10 8 2021 1 7 0 Rp 1,700,000
dkk
3,5,6,8,10,13,14,15,16,17,19,20,22,23,26,28,29,30
April 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Otopsi

7 5 1 2 04 01 0003 Hj Miskiah, dkk Verbal Kematian Maternal, Neonatus & Bayi Ke Desa, 10 8 2021 1 7 1 Rp 100,000
tanggal : 3 April 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Kunjungan

Muslihan, Amd.Keb,
8 5 1 2 04 01 0003 Rumah Ibu hamil (P4K), tanggal : 10 8 2021 1 7 2 Rp 900,000
dkk
3,5,6,7,10,12,14,15,16,17,19,22,23 April 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

9 5 1 2 01 01 0054 UD Sederhana 10 8 2021 1 7 3 Rp 1,200,000
Penanganan Kasus Gizi Buruk, tanggal: 1 April 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

10 5 1 2 01 01 0054 UD Sederhana 10 8 2021 1 7 4 Rp 600,000
Penanganan Kasus Gizi Kurang, tanggal: 3 April 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

11 5 1 2 01 01 0054 UD Sederhana 10 8 2021 1 7 5 Rp 2,250,000 Rp 204,545 Rp 30,682
Bumil KEK, tanggal: 5 April 2021

Perjalanan Dinas Petugas puskesmas dalam rangka

kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Keluarga,
12 5 1 2 04 01 0003 H.Seman, dkk 10 8 2021 1 8 0 Rp 1,700,000
tanggal : 5,6,7,8,10,12,13,14,15,17,19,20,21,22,24
April 2021

Perjalanan Dinas Petugas pustu dalam rangka

13 5 1 2 04 01 0003 Sofian Hadi, dkk kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Keluarga, 10 8 2021 1 8 1 Rp 1,050,000
tanggal : 5,6,7,8,10,12,13,14 April 2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

Ida Yulianti,
14 5 1 2 04 01 0003 kegiatan ANC di Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 1 8 2 Rp 350,000
Amd.Keb
5,6,7,8,10,12,13 April 2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

15 5 1 2 04 01 0003 Muslihan, Amd.Keb kegiatan SDIDTK di Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 1 8 3 Rp 350,000
5,6,7,8,10,12,13 April 2021

Perjalanan Dinas Bidan Polindes dalam rangka

Mutiara Hikmah,
16 5 1 2 04 01 0003 kegiatan ANC di Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 1 8 4 Rp 2,150,000
dkk
5,6,7,8,10,12,13,14,15,17,19,20,21,22,24 April 2021

Perjalanan Dinas Bidan Polindes dalam rangka

Risa Ayu Puspita,
17 5 1 2 04 01 0003 kegiatan SDIDTK di Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 1 8 5 Rp 2,150,000
dkk
5,6,7,8,10,12,13,14,15,17,19,20,21,22,24 April 2021

Perjalanan Dinas Petugas Promkes dalam rangka

18 5 1 2 04 01 0003 Siti Emiyati, dkk kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 1 8 6 Rp 2,950,000
5,6,7,8,10,12,13,14,15,17,19,20,21,22,24 April 2021

Perjalanan Dinas Petugas Gizi dalam rangka kegiatan

Hariani Rosanti,
19 5 1 2 04 01 0003 Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 1 8 7 Rp 2,950,000
dkk
5,6,7,8,10,12,13,14,15,17,19,20,21,22,24 April 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perjalanan Dinas Petugas Lansia dalam rangka

20 5 1 2 04 01 0003 Sriningsih, dkk kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 1 8 8 Rp 2,950,000
5,6,7,8,10,12,13,14,15,17,19,20,21,22,24 April 2021

Perjalanan Dinas Petugas PTM dalam rangka

Citra Desi
21 5 1 2 04 01 0003 kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 1 8 9 Rp 2,950,000
Hudiawati, dkk
5,6,7,8,10,12,13,14,15,17,19,20,21,22,24 April 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

22 5 1 2 04 01 0003 Devi Hildawandani Intervensi Survey PHBS Rumah Tangga, tanggal : 10 8 2021 1 9 0 Rp 350,000
5,6,7,8,10,12,13 April 2021
Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan
23 5 1 2 04 01 0003 dr Hasaniah, dkk Intervensi PIS-PK, tanggal : 19,20,21,22,24,26 April 10 8 2021 1 9 1 Rp 1,500,000
2021
Honor Narasumber Kabupaten dalam rangka
24 5 1 2 04 01 0029 Amy Agustina, SKM kegiatan Verifikasi Desa SBS/OCF/BASNO, tanggal : 10 8 2021 1 9 2 Rp 450,000 Rp 22,500
5 April 2021
Jasa Transport Narasumber dalam rangka kegiatan
25 5 1 2 04 01 0004 Amy Agustina, SKM Verifikasi Desa SBS/OCF/BASNO, tanggal : 5 April 10 8 2021 1 9 5 Rp 50,000 Rp 2,500
2021
Jasa Transport Peserta dalam rangka kegiatan
26 5 1 2 04 01 0004 Zuhaeri, dkk Verifikasi Desa SBS/OCF/BASNO, tanggal : 5,6,7 10 8 2021 1 9 8 Rp 4,500,000 Rp 225,000
April 2021
Biaya Pembelian Makan/Minum & Snack dalam
Warung Nova
27 5 1 2 01 01 0052 rangka kegiatan Verifikasi Desa SBS/OCF/BASNO, 10 8 2021 2 0 1 Rp 5,742,000 Rp 104,400 Rp 522,000
Barokah
tanggal : 5,6,7 April 2021
Biaya Pembelian ATK dalam rangka kegiatan
28 5 1 2 01 01 0024 UD YM Verifikasi Desa SBS/OCF/BASNO, tanggal : 5 April 10 8 2021 2 0 6 Rp 150,000
2021
Biaya Cetak Spanduk dalam rangka kegiatan
29 5 1 2 01 01 0026 UD Kali Palung Verifikasi Desa SBS/OCF/BASNO, tanggal : 5 April 10 8 2021 2 0 7 Rp 70,000
2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan IKL

30 5 1 2 04 01 0003 Sulhiana, AMKL & Kaporisasi Sarana Air Minum, tanggal : 17 April 10 8 2021 2 0 8 Rp 50,000
2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Nurul Asmayati,
31 5 1 2 04 01 0003 Survey Penyehat Lingkungan, tanggal : 10 8 2021 2 0 9 Rp 300,000
AMKL
8,10,12,13,14,15 April 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

32 5 1 2 04 01 0003 Sulhiana, AMKL 10 8 2021 2 1 0 Rp 300,000
KUSADES, tanggal : 8,10,12,13,14,15 April 2021

Biaya Penggandaan dalam rangka kegiatan

33 5 1 2 01 01 0026 UD YM 10 8 2021 2 1 1 Rp 30,000 Rp 600
KUSADES, tanggal : 8 April 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

drg Lily We
34 5 1 2 04 01 0003 Pembinaan KKR, tanggal : 10 8 2021 2 1 4 Rp 550,000
Dwiawatie
5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,17 April 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Nurul Asmayati,
35 5 1 2 04 01 0003 Pelayanan & Pembinaan di Pos UKK, tanggal : 10 8 2021 2 1 5 Rp 500,000
dkk
24,26,27,28,29 April 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

36 5 1 2 04 01 0003 Silaturrohmi, dkk Home Care Lansia di Dususn, tanggal : 10 8 2021 2 1 6 Rp 1,100,000
1,3,5,6,7,8,10,12,13,14,15 April 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Vivin sri Wahyulina,
37 5 1 2 04 01 0003 Pengambilan Sampel / Spesimen, tanggal : 10 8 2021 2 1 7 Rp 350,000
SKM
1,3,5,6,7,8,9 April 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

38 5 1 2 04 01 0003 Bq Ratnaningsih Pengambilan data potensial wabah, tanggal : 10 8 2021 2 1 8 Rp 550,000
1,3,5,6,7,8,12,13,14,15,16 April 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

39 5 1 2 04 01 0003 Sumiati, dkk Screening HIV & Shifilis pada Bumil di Posyandu, 10 8 2021 2 1 9 Rp 1,100,000
tanggal : 5,6,7,8,10,12,13,14,15,17,19 April 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Ety Irma Yunita, Screening HBSAG & Gol.Darah pada Bumil di
40 5 1 2 04 01 0003 10 8 2021 2 2 0 Rp 1,100,000
dkk Posyandu, tanggal : 5,6,7,8,10,12,13,14,15,17,19
April 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

41 5 1 2 04 01 0003 Mistah Syailendra Pelacakan Kasus HT, DM, Kangker, Obesitas, tanggal 10 8 2021 2 2 1 Rp 550,000
: 5,6,7,8,10,12,13,14,15,17,19 April 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan

42 5 1 2 04 01 0003 Emi Susilawati, dkk Pelacakan Kasus HT, DM, Kangker, Obesitas, tanggal 10 8 2021 2 2 2 Rp 900,000 Rp 45,000
: 5,6,7,8,10,12,13,14,15 April 2021

Biaya Penggandaan dalam rangka kegiatan Pelacakan

43 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga Kasus HT, DM, Kangker, Obesitas, tanggal : 1 April 10 8 2021 2 2 5 Rp 540,000 Rp 10,800
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Penemuan

44 5 1 2 04 01 0003 Jumadil, dkk Kasus Baru TB Paru, tanggal: 15,17,19,20,21 April 10 8 2021 2 2 8 Rp 750,000
2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan
45 5 1 2 04 01 0003 Marbihanah Pengantaran Dahak Oleh Kader, tanggal: 7,8,10,12 10 8 2021 2 2 9 Rp 200,000
April 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pengawasan

46 5 1 2 04 01 0003 Jumadil 10 8 2021 2 3 0 Rp 250,000
Minum Obat, tanggal: 1,3,5,6,7 April 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kontak

47 5 1 2 04 01 0003 H.L.M Satrianadi serumah Pasien TB, tanggal: 1,3,5,6,7,8,10 April 10 8 2021 2 3 1 Rp 350,000
2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Care
48 5 1 2 04 01 0003 Nina Marlina Seeking ISPA & Diare, tanggal: 10 8 2021 2 3 2 Rp 450,000
5,6,7,8,10,12,13,14,15 April 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Bq Muspita Rini, Pemeriksaan Mata pada Lansia di Posyandu
49 5 1 2 04 01 0003 10 8 2021 2 3 3 Rp 1,100,000
dkk Keluarga, tanggal: 1,3,5,6,7,8,10,26,27,28,29 April
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan

50 5 1 2 04 01 0003 Jumadil 10 8 2021 2 3 4 Rp 100,000
Kasus Kusta, tanggal: 8,10 April 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kontak

51 5 1 2 04 01 0003 Jumadil 10 8 2021 2 3 5 Rp 100,000
Investigasi Kusta, tanggal: 12,13 April 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Rujukan

Citra Desi
52 5 1 2 04 01 0003 Pasien ODGJ ke RSJMS Mataram, tanggal: 3 April 10 8 2021 2 3 6 Rp 100,000
Hudiawati, dkk
2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kunjungan
dr Rifa'til wafiroh,
53 5 1 2 04 01 0003 Rumah/ Home Visite, tanggal: 10 8 2021 2 3 7 Rp 1,000,000
dkk
5,6,7,8,10,12,13,14,15,17 April 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Sweeping

54 5 1 2 04 01 0003 H.Seman, dkk 10 8 2021 2 3 8 Rp 400,000
Imunisasi, tanggal: 26,27,28,29 April 2021

Vivin sri Wahyulina, Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka Kegiatan

55 5 1 2 04 01 0003 10 8 2021 2 3 9 Rp 300,000
dkk Survey Jentik Rutin, tanggal: 21,22,24 April 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka Kegiatan

56 5 1 2 04 01 0003 Hj. Marhamah 10 8 2021 2 4 0 Rp 150,000 Rp 7,500
Survey Jentik Rutin, tanggal: 21,22,24 April 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kunjungan

Aldita Nurhardianti
58 5 1 2 04 01 0003 Rumah (PERKESMAS), tanggal: 10 8 2021 2 4 3 Rp 550,000
R.T
5,6,7,8,10,12,13,14,15,17,19 April 2021
Jasa Pekerja (PK) penyediaan tenaga dengan
59 5 1 2 02 01 0026 Muslihan, dkk 10 8 2021 2 4 4 Rp 3,000,000 Rp 150,000
perjanjian kerja, Bulan April 2021

Warung Nova Biaya Pembelian Snack dalam Rangka Kegiatan Pra

60 5 1 2 01 01 0052 10 8 2021 2 4 7 Rp 255,000 Rp 4,636 Rp 23,182
Barokah Minilokakarya Puskesmas, tanggal : 5 April 2021

Biaya Pembelian Makan/Minum & Snack dalam

Warung Nova
61 5 1 2 01 01 0052 Rangka Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas 10 8 2021 2 5 2 Rp 1,276,000 Rp 23,200 Rp 116,000
Barokah
Bulanan, tanggal : 10 April 2021

Jasa Transport Peserta dalam Rangka Kegiatan

Nilasari, A.Md.Keb.,
62 5 1 2 04 01 0004 Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, tanggal : 10 10 8 2021 2 5 7 Rp 1,000,000 Rp 50,000
dkk
April 2021

Jasa Transport Narasumber dalam Rangka Kegiatan

63 5 1 2 04 01 0004 Azkar, SKM Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, tanggal : 10 10 8 2021 2 6 0 Rp 50,000 Rp 2,500
April 2021

Honor Narasumber Kabupaten dalam Rangka

64 5 1 2 04 01 0029 Azkar, SKM Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, 10 8 2021 2 6 3 Rp 900,000 Rp 45,000
tanggal : 10 April 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

65 5 1 2 04 01 0004 Moh.Sudirman 10 8 2021 2 6 6 Rp 160,000 Rp 8,000
Konsultasi ke Kabupaten, tanggal : 27,28 April 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan &

Bripka I Nengah
66 5 1 2 04 01 0003 Pemantauan Kontak oleh Trecer, tanggal: 10 8 2021 2 6 9 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Tusta, dkk
5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,16,17 April 2021

Biaya Penggandaan Format Tracking Kontak,

67 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 10 8 2021 2 7 2 Rp 63,000 Rp 1,260
tanggal : 1 April 2021

Biaya Penggandaan Format Pemantauan, tanggal : 1

68 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 10 8 2021 2 7 5 Rp 63,000 Rp 1,260
April 2021

Biaya Penggandaan Format Isolasi Mandiri, tanggal :

69 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 10 8 2021 2 7 8 Rp 63,000 Rp 1,260
1 April 2021

Biaya Penggandaan Format Menolak Tindakan,

70 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 10 8 2021 2 8 1 Rp 63,000 Rp 1,260
tanggal : 1 April 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Bripka Lino Pemantauan Terhadap Pasien Yang Menjalani
71 5 1 2 04 01 0003 10 8 2021 2 8 4 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Handika, dkk Karantina oleh Tracer, tanggal:
5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,16,17 April 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Terkonfirmasi Covid
72 5 1 2 04 01 0003 Aiptu M.Azhari, dkk Yang Menjalani Isolasi oleh Tracer & Petugas 10 8 2021 2 8 7 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Puskesmas, tanggal: 5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,16,17
April 2021

73 5 1 2 02 01 0028 Mustaan, dkk Honor Tracer bagi Tracer, tanggal 5 April 2021 10 8 2021 2 9 0 Rp 5,200,000 Rp 260,000

74 5 1 2 02 01 0028 Mustaan, dkk Insentif Tracer bagi Tracer, tanggal 5 April 2021 10 8 2021 2 9 3 Rp 2,100,000 Rp 105,000

Bq Ratnaningsih,
75 5 1 2 02 01 0014 Belanja Petugas Surveylen Bulan April 2021 10 8 2021 2 9 6 Rp 2,000,000 Rp 100,000
dkk

JUMLAH Rp 81,353,000 Rp 204,545 Rp 1,669,776 Rp 698,273

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rp 1,874,322
Mengetahui, Rensing, 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kepala Puskesmas Rensing Bendahara Keuangan BOK Puskesmas

HJ. MARHAMAH, S.Kep LALU EDDY PURNAMA, A.Md.Kep

NIP.19660814 198703 2 010 NIP. 19911116 201502 1 001
Rp 2,572,595

Rp 1,874,322
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : ……...……/…......./SPTJB/PKM-RENSING/2021

Nama Puskesmas : Rensing

Alamat Puskesmas : Jalan Soekarno-Hatta, KM. 17, Kec. Sakra Barat
Bulan : Mei Tahun 2021

BUKTI Pajak Yang Dipungut

Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan Kelas

1 5 1 2 04 01 0004 Hj Miskiah, dkk 10 8 2021 2 9 9 Rp 300,000 Rp 15,000
Ibu Hamil di Desa Rensing, tanggal : 5,6,8 Mei 2021

Warung Nova Biaya Pembelian Snack dalam rangka kegiatan Kelas

2 5 1 2 01 01 0052 10 8 2021 3 0 2 Rp 663,000 Rp 12,055 Rp 60,273
Barokah Ibu Hamil di Desa Rensing, tanggal : 5,6,8 Mei 2021

Percetakan Elastis/ Biaya Cetak Spanduk dalam rangka kegiatan Kelas

3 5 1 2 01 01 0026 10 8 2021 3 0 7 Rp 70,000
Ahmad Ibu Hamil di Desa Rensing, tanggal : 5 Mei 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan Kelas

4 5 1 2 04 01 0004 Hj Miskiah, dkk Ibu Balita di Desa Pengkelak Mas, tanggal : 3,4 Mei 10 8 2021 3 0 8 Rp 200,000 Rp 10,000
2021

Biaya Pembelian Snack dalam rangka kegiatan Kelas

Warung Nova
5 5 1 2 01 01 0052 Ibu Balita di Desa Pengkelak Mas, tanggal : 3,4 Mei 10 8 2021 3 1 1 Rp 408,000 Rp 7,418 Rp 37,091
Barokah
2021

Biaya Cetak Spanduk dalam rangka kegiatan Kelas

Percetakan Elastis/
6 5 1 2 01 01 0026 Ibu Balita di Desa Pengkelak Mas, tanggal : 3 Mei 10 8 2021 3 1 6 Rp 70,000
Ahmad
2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

7 5 1 2 04 01 0003 Nurul Husna, dkk kegiatan Kunjungan Rumah Ibu Nifas (KN/KF), 10 8 2021 3 1 7 Rp 450,000
tanggal : 4,7,10,20,22,24 Mei 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Otopsi

8 5 1 2 04 01 0003 Hj Miskiah, dkk Verbal Kematian Maternal, Neonatus & Bayi Ke Desa, 10 8 2021 3 1 8 Rp 100,000
tanggal : 17 Mei 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Kunjungan

Muslihan Amd.Keb,
9 5 1 2 04 01 0003 Rumah Ibu hamil (P4K), tanggal : 10 8 2021 3 1 9 Rp 900,000
dkk
4,6,7,10,17,18,19,20,24,28 Mei 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

10 5 1 2 01 01 0054 UD Sederhana 10 8 2021 3 2 0 Rp 1,200,000
Penanganan Kasus Gizi Buruk, tanggal: 3 Mei 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

11 5 1 2 01 01 0054 UD Sederhana 10 8 2021 3 2 1 Rp 600,000
Penanganan Kasus Gizi Kurang, tanggal: 4 Mei 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

12 5 1 2 01 01 0054 UD Sederhana 10 8 2021 3 2 2 Rp 2,250,000 Rp 204,545 Rp 30,682
Bumil KEK, tanggal: 5 Mei 2021

Perjalanan Dinas Petugas puskesmas dalam rangka

kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Keluarga,
13 5 1 2 04 01 0003 H.Seman, dkk 10 8 2021 3 2 7 Rp 1,700,000
tanggal : 3,4,5,6,8,10,11,17,18,19,20,22,24,25,27,29
Mei 2021

Perjalanan Dinas Petugas pustu dalam rangka

14 5 1 2 04 01 0003 Sofian Hadi, dkk kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Keluarga, 10 8 2021 3 2 8 Rp 1,050,000
tanggal : 3,4,5,6,7,8,10,11,17 Mei 2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

Ida Yulianti,
15 5 1 2 04 01 0003 kegiatan ANC di Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 3 2 9 Rp 350,000
Amd.Keb
3,4,5,6,8,10,11 Mei 2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

16 5 1 2 04 01 0003 Muslihan Amd.Keb kegiatan SDIDTK di Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 3 3 0 Rp 350,000
3,4,5,6,8,10,11 Mei 2021

Perjalanan Dinas Bidan Polindes dalam rangka

Mutiara Hikmah,
17 5 1 2 04 01 0003 kegiatan ANC di Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 3 3 1 Rp 2,150,000
dkk
3,4,5,6,8,10,11,17,18,19,20,22,24,25 Mei 2021

Perjalanan Dinas Bidan Polindes dalam rangka

Risa Ayu
18 5 1 2 04 01 0003 kegiatan SDIDTK di Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 3 3 2 Rp 2,150,000
Puspita,dkk
3,4,5,6,8,10,11,17,18,19,20,22,24,25 Mei 2021

Perjalanan Dinas Petugas Promkes dalam rangka

19 5 1 2 04 01 0003 Siti Emiyati, dkk kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 3 3 3 Rp 2,950,000
3,4,5,6,8,10,11,20,21,22,24,25,27,29,31 Mei 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Perjalanan Dinas Petugas Gizi dalam rangka kegiatan
Hariani Rosanti,
20 5 1 2 04 01 0003 Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 3 3 4 Rp 2,950,000
dkk
3,4,5,6,8,10,11,20,21,22,24,25,27,29,31 Mei 2021
Perjalanan Dinas Petugas Lansia dalam rangka
21 5 1 2 04 01 0003 Sriningsih, dkk kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 3 3 5 Rp 2,950,000
3,4,5,6,8,10,11,20,21,22,24,25,27,29,31 Mei 2021
Perjalanan Dinas Petugas PTM dalam rangka
Citra Desi
22 5 1 2 04 01 0003 kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal : 10 8 2021 3 3 6 Rp 2,950,000
Hudiawati, dkk
3,4,5,6,8,10,11,20,21,22,24,25,27,29,31 Mei 2021
Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan
23 5 1 2 04 01 0003 Siti Emiyati, dkk Pelaksanaan Survey PHBS Rumah Tangga, tanggal : 10 8 2021 3 3 7 Rp 100,000
7 Mei 2021
Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan
24 5 1 2 04 01 0003 Devi Hildawandani Intervensi Survey PHBS Rumah Tangga, tanggal : 10 8 2021 3 3 8 Rp 350,000
3,4,5,6,8,10,11 Mei 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

25 5 1 2 04 01 0003 dr Hasaniah, dkk 10 8 2021 3 3 9 Rp 1,500,000
Intervensi PIS-PK, tanggal : 3,4,5,6,8,10 Mei 2021

Nurul Asmayati, Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

26 5 1 2 04 01 0004 10 8 2021 3 4 0 Rp 200,000 Rp 10,000
dkk Pemicuan STBM Stunting, tanggal : 3,4 Mei 2021

Warung Nova Biaya Pembelian Snack dalam rangka kegiatan

27 5 1 2 01 01 0052 10 8 2021 3 4 3 Rp 340,000 Rp 6,182 Rp 30,909
Barokah Pemicuan STBM Stunting, tanggal : 3,4 Mei 2021

Biaya Pembelian ATK dalam rangka kegiatan

28 5 1 2 01 01 0024 UD YM 10 8 2021 3 4 8 Rp 50,000
Pemicuan STBM Stunting, tanggal : 3 Mei 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan IKL

29 5 1 2 04 01 0003 Sulhiana, AMKL 10 8 2021 3 4 9 Rp 50,000
& Kaporisasi Sarana Air Minum, tanggal : 5 Mei 2021

Nurul Asmayati, Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan IKL

30 5 1 2 04 01 0003 10 8 2021 3 5 0 Rp 300,000
AMKL TPM, tanggal : 6,7,8,10,11,18 Mei 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

31 5 1 2 04 01 0003 Sulhiana, AMKL 10 8 2021 3 5 1 Rp 300,000
KUSADES, tanggal : 10,11,17,18,19,20 Mei 2021

Biaya Pembelian ATK dalam rangka kegiatan

32 5 1 2 01 01 0024 UD YM 10 8 2021 3 5 2 Rp 100,000
KUSADES, tanggal : 10 Mei 2021

Biaya Penggandaan dalam rangka kegiatan

33 5 1 2 01 01 0026 UD YM 10 8 2021 3 5 3 Rp 30,000 Rp 600
KUSADES, tanggal : 10 Mei 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

drg Lily We
34 5 1 2 04 01 0003 UKGS, tanggal : 3,4,5,6,7,8,20,21,22,24,25,27,28,29 10 8 2021 3 5 6 Rp 2,700,000
Dwiawatie, dkk
Mei 2021

drg Lily We Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

35 5 1 2 04 01 0003 10 8 2021 3 5 7 Rp 100,000
Dwiawatie, dkk Pembinaan Tim Sekolah Sehat, tanggal : 31 Mei 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

36 5 1 2 04 01 0003 Pathurrahman, dkk Pendataan Kelompok Asmantosour, tanggal : 10 8 2021 3 5 8 Rp 1,100,000
3,4,5,6,8,10,17,18,19,20,22 Mei 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

37 5 1 2 04 01 0003 Silaturrohmi, dkk Home Care Lansia di Dususn, tanggal : 10 8 2021 3 5 9 Rp 1,100,000
3,4,5,6,8,10,11,20,22,24,25 Mei 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

38 5 1 2 04 01 0003 Bq Ratnaningsih Pengambilan data potensial wabah, tanggal : 10 8 2021 3 6 0 Rp 500,000
3,4,5,6,7,8,10,11,17,18 Mei 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

39 5 1 2 04 01 0003 Sumiati, dkk Screening HIV & Shifilis pada Bumil di Posyandu, 10 8 2021 3 6 1 Rp 1,100,000
tanggal : 3,4,5,6,8,10,17,18,19,20,22 Mei 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Ety Irma Yunita, Screening HBSAG & Gol.Darah pada Bumil di
40 5 1 2 04 01 0003 10 8 2021 3 6 2 Rp 1,100,000
dkk Posyandu, tanggal : 3,4,5,6,8,10,17,18,19,20,22 Mei
2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

41 5 1 2 04 01 0003 Mistah Syailendra Pelacakan Kasus HT, DM, Kangker, Obesitas, tanggal 10 8 2021 3 6 3 Rp 550,000
: 3,4,5,6,8,10,11,22,27,28,29 Mei 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan

42 5 1 2 04 01 0003 Emi Susilawati, dkk Pelacakan Kasus HT, DM, Kangker, Obesitas, tanggal 10 8 2021 3 6 4 Rp 900,000 Rp 45,000
: 3,4,5,6,8,10,11,22,27 Mei 2021

Biaya Penggandaan dalam rangka kegiatan Pelacakan

43 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga Kasus HT, DM, Kangker, Obesitas, tanggal : 3 Mei 10 8 2021 3 6 7 Rp 540,000 Rp 10,800
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Penemuan

44 5 1 2 04 01 0003 Jumadil, dkk Kasus Baru TB Paru, tanggal: 17,18,20,22,24 Mei 10 8 2021 3 7 0 Rp 750,000
2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan
45 5 1 2 04 01 0003 Marbihanah Pengantaran Dahak Oleh Kader, tanggal: 4,5,6,7 Mei 10 8 2021 3 7 1 Rp 200,000 Rp 10,000
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pengawasan

46 5 1 2 04 01 0003 Jumadil 10 8 2021 3 7 4 Rp 250,000
Minum Obat, tanggal: 3,4,5,6,8 Mei 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kontak

47 5 1 2 04 01 0003 H.L.M Satrianadi 10 8 2021 3 7 5 Rp 350,000
serumah Pasien TB, tanggal: 3,4,5,6,7,8,10 Mei 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Care

48 5 1 2 04 01 0003 Nina Marlina Seeking ISPA & Diare, tanggal: 3,4,5,6,8,10,11,17,18 10 8 2021 3 7 6 Rp 450,000
Mei 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Bq Muspita Rini, Pemeriksaan Mata pada Lansia di Posyandu
49 5 1 2 04 01 0003 10 8 2021 3 7 7 Rp 1,100,000
dkk Keluarga, tanggal: 3,4,6,8,10,11,17,18,19,20,22 Mei
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan

50 5 1 2 04 01 0003 Jumadil 10 8 2021 3 7 8 Rp 100,000
Kasus Kusta, tanggal: 27,28 Mei 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kontak

51 5 1 2 04 01 0003 H.L.M Satrianadi 10 8 2021 3 7 9 Rp 100,000
Investigasi Kusta, tanggal: 27,28 Mei 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Rujukan

Citra Desi
52 5 1 2 04 01 0003 Pasien ODGJ ke RSJMS Mataram, tanggal: 7 Mei 10 8 2021 3 8 0 Rp 100,000
Hudiawati, dkk
2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kunjungan
dr Rifa'til Wafiroh,
53 5 1 2 04 01 0003 Rumah/ Home Visite, tanggal: 10 8 2021 3 8 1 Rp 1,100,000
dkk
3,4,5,6,7,8,10,11,17,18,19 Mei 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Sweeping

54 5 1 2 04 01 0003 H.Seman, dkk 10 8 2021 3 8 2 Rp 400,000
Imunisasi, tanggal: 22,24,27,28,29 Mei 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kunjungan

Aldita Nurhardianti
55 5 1 2 04 01 0003 Rumah (PERKESMAS), tanggal: 10 8 2021 3 8 3 Rp 550,000
R.T
3,4,5,6,8,10,11,22,27,28,29 Mei 2021
Jasa Pekerja (PK) penyediaan tenaga dengan
56 5 1 2 02 01 0026 Muslihan, dkk 10 8 2021 3 8 4 Rp 3,000,000 Rp 150,000
perjanjian kerja, Bulan April 2021
Biaya Pembelian Makan/Minum & Snack dalam
Warung Nova
57 5 1 2 01 01 0052 Rangka Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas 10 8 2021 3 8 7 Rp 1,276,000 Rp 23,200 Rp 116,000
Barokah
Bulanan, tanggal : 22 Mei 2021

Jasa Transport Peserta dalam Rangka Kegiatan

Nilasar, A.Md.Keb.,
58 5 1 2 04 01 0004 Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, tanggal : 22 Mei 10 8 2021 3 9 2 Rp 1,000,000 Rp 50,000
dkk
2021

Jasa Transport Narasumber dalam Rangka Kegiatan

Munawir Haris,
59 5 1 2 04 01 0004 Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, tanggal : 22 Mei 10 8 2021 3 9 5 Rp 50,000 Rp 2,500
SKM
2021

Honor Narasumber Kabupaten dalam Rangka

Munawir Haris,
60 5 1 2 04 01 0029 Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, 10 8 2021 3 9 8 Rp 900,000 Rp 45,000
SKM
tanggal : 22 Mei 2021

Biaya Pembelian Makan/Minum & Snack dalam

Warung Nova
61 5 1 2 01 01 0052 Rangka Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas 10 8 2021 4 0 1 Rp 1,624,000 Rp 29,527 Rp 147,636
Barokah
Tribulanan Linsek, tanggal : 17 Mei 2021

Jasa Transport Narasumber dalam Rangka Kegiatan

Syahid Romdlan,
62 5 1 2 04 01 0004 Lokakarya Mini Puskesmas Tribulanan Linsek, 10 8 2021 4 0 6 Rp 50,000 Rp 2,500
S.Kep,Ns
tanggal : 17 Mei 2021

Honor Narasumber dalam Rangka Kegiatan

Syahid Romdlan,
63 5 1 2 04 01 0029 Lokakarya Mini Puskesmas Tribulanan Linsek, 10 8 2021 4 0 9 Rp 900,000 Rp 45,000
S.Kep,Ns
tanggal : 17 Mei 2021

Jasa Transport Peserta dalam Rangka Kegiatan

64 5 1 2 04 01 0004 Sumarni, dkk Lokakarya Mini Puskesmas Tribulanan Linsek, 10 8 2021 4 1 2 Rp 1,000,000 Rp 50,000
tanggal : 17 Mei 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

65 5 1 2 04 01 0004 Moh Sudirman 10 8 2021 4 1 5 Rp 160,000 Rp 8,000
Konsultasi ke Kabupaten, tanggal : 27,28 Mei 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan &

Bripka I Nengah
66 5 1 2 04 01 0003 Pemantauan Kontak oleh Trecer, tanggal: 10 8 2021 4 1 8 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Tusta, dkk
3,4,5,6,7,8,10,11,17,18,19,20 Mei 2021

Biaya Penggandaan Format Tracking Kontak,

67 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 10 8 2021 4 2 1 Rp 63,000 Rp 1,260
tanggal : 3 Mei 2021

Biaya Penggandaan Format Pemantauan, tanggal : 3

68 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 10 8 2021 4 2 4 Rp 63,000 Rp 1,260
Mei 2021

Biaya Penggandaan Format Isolasi Mandiri, tanggal :

69 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 10 8 2021 4 2 7 Rp 63,000 Rp 1,260
3 Mei 2021

Biaya Penggandaan Format Menolak Tindakan,

70 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 10 8 2021 4 3 0 Rp 63,000 Rp 1,260
tanggal : 3 Mei 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Bripka Lino Andika, Pemantauan Terhadap Pasien Yang Menjalani
71 5 1 2 04 01 0003 10 8 2021 4 3 3 Rp 3,000,000 Rp 150,000
dkk Karantina oleh Tracer, tanggal:
3,4,5,6,7,8,10,11,17,18,19,20 Mei 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Terkonfirmasi Covid
72 5 1 2 04 01 0003 Aiptu M.Azhari, dkk Yang Menjalani Isolasi oleh Tracer & Petugas 10 8 2021 4 3 6 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Puskesmas, tanggal: 3,4,5,6,7,8,10,11,17,18,19,20
Mei 2021

73 5 1 2 02 01 0028 Mustaan, dkk Honor Tracer bagi Tracer, tanggal: 3 Mei 2021 10 8 2021 4 3 9 Rp 5,200,000 Rp 260,000

74 5 1 2 02 01 0028 Mustaan, dkk Insentif Tracer bagi Tracer, tanggal: 3 Mei 2021 10 8 2021 4 4 2 Rp 2,100,000 Rp 105,000

75 5 1 2 02 01 0014 Bq Ratnaningsih Belanja Petugas Surveylen Bulan Mei 2021 10 8 2021 4 4 5 Rp 2,000,000 Rp 100,000

JUMLAH Rp 73,733,000 Rp 204,545 Rp 1,483,504 Rp 391,909

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rp 1,688,049
Mengetahui, Rensing, 2021
Kepala Puskesmas Rensing Bendahara Keuangan BOK Puskesmas

HJ. MARHAMAH, S.Kep LALU EDDY PURNAMA, A.Md.Kep

NIP.19660814 198703 2 010 NIP. 19911116 201502 1 001
Rp 2,079,958

Rp 1,266,455
Rp 1,688,049
1660995
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : ……...……/…......./SPTJB/PKM-RENSING/2021

Nama Puskesmas : Rensing

Alamat Puskesmas : Jalan Soekarno-Hatta, KM. 17, Kec. Sakra Barat
Bulan : Juni Tahun 2021

BUKTI Pajak Yang Dipungut

Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan Kelas

1 5 1 2 04 01 0004 Hj Miskiah, dkk 9 11 2021 0 0 3 Rp 200,000 Rp 10,000
Ibu Balita di desa Pejaring, tanggal : 7,8 Juni 2021

Warung Nova Biaya Pembelian Snack dalam rangka kegiatan Kelas

2 5 1 2 01 01 0052 9 11 2021 0 0 6 Rp 408,000 Rp 7,418 Rp 37,091
Barokah Ibu Balita di desa Pejaring, tanggal : 7,8 Juni 2021

Percetakan Biaya Cetak Spanduk dalam rangka kegiatan Kelas

3 5 1 2 01 01 0026 9 11 2021 0 1 1 Rp 70,000
Elastis/Ahmad Ibu Balita di desa Pejaring, tanggal : 7 Juni 2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

4 5 1 2 04 01 0003 Muslihan,A.Md.Keb kegiatan Kunjungan Rumah Ibu Nifas (KN/KF), 9 11 2021 0 1 2 Rp 250,000
tanggal : 2,3,4,5,11 Juni 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Otopsi

5 5 1 2 04 01 0003 Latifah, SKM Verbal Kematian Maternal, Neonatus & Bayi Ke Desa, 9 11 2021 0 1 3 Rp 50,000
tanggal : 19 Juni 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

6 5 1 2 04 01 0003 Siti Emiyati, dkk Intervensi Survey PHBS Rumah Tangga, tanggal : 9 11 2021 0 1 4 Rp 450,000
2,3,4,5,11,18,25,26,28 Juni 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Intervensi PIS-PK, tanggal :
7 5 1 2 04 01 0003 Sriningsih, dkk 9 11 2021 0 1 5 Rp 1,500,000
2,3,4,5,9,11,12,14,15,16,17,18,22,23,24,25,28,29
Juni 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

8 5 1 2 04 01 0003 Yunita Nurhakiki kunjungan rumah balita BGM/Balita Kurus, 9 11 2021 0 1 6 Rp 600,000
tanggal : 2,3,4,7,8,9,10,12,14,15,16,17 Juni 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

9 5 1 2 04 01 0004 Nurul Asmayati, dkk 9 11 2021 0 1 7 Rp 200,000 Rp 10,000
Pemicuan STBM Stunting, tanggal : 2,3 Juni 2021

Biaya Pembelian ATK dalam rangka kegiatan

10 5 1 2 01 01 0024 UD YM 9 11 2021 0 2 0 Rp 50,000
Pemicuan STBM Stunting, tanggal : 2 Juni 2021
Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan IKL
11 5 1 2 04 01 0003 Sulhiana. AMKL & Kaporisasi Sarana Air Minum, tanggal : 5 Juni 9 11 2021 0 2 1 Rp 50,000
2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

12 5 1 2 04 01 0003 Nurul Asmayati 9 11 2021 0 2 2 Rp 50,000
Survey Penyehat Lingkungan, tanggal : 10 Juni 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

drg. Lily We
13 5 1 2 04 01 0003 Pembinaan KKR, tanggal : 2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,14 9 11 2021 0 2 3 Rp 550,000
Dwiawatie
Juni 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Kampanye Fe & Monitoring di Sekolah Dasar, tanggal
Baiq Eka Budiatni,
14 5 1 2 04 01 0003 : 9 11 2021 0 2 4 Rp 2,800,000
dkk
2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,14,15,16,17,18,19,21,22,23,2
4,25,26,28,29,30 Juni 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

15 5 1 2 04 01 0003 Bq. Ratna Ningsih Pengambilan data potensial wabah, tanggal : 9 11 2021 0 2 5 Rp 600,000
3,4,5,7,8,9,10,11,12,14,15,16 Juni 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

16 5 1 2 04 01 0003 Sumiati, dkk Screening HIV & Shifilis pada Bumil di Posyandu, 9 11 2021 0 2 6 Rp 1,200,000
tanggal : 7,8,9,10,12,14,15,16,17,19,21,22 Juni 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Screening HBSAG & Gol.Darah pada Bumil di
17 5 1 2 04 01 0003 Ety Irma Yunita, dkk 9 11 2021 0 2 7 Rp 1,200,000
Posyandu, tanggal :
7,8,9,10,12,14,15,16,17,19,21,22 Juni 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

18 5 1 2 04 01 0003 Nurika Herawati Pelacakan Kasus HT, DM, Kangker, Obesitas, tanggal 9 11 2021 0 2 8 Rp 500,000
: 2,3,4,5,11,18,25,28,29,30 Juni 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan

19 5 1 2 04 01 0003 Siti Fatimah, dkk Pelacakan Kasus HT, DM, Kangker, Obesitas, tanggal 9 11 2021 0 2 9 Rp 1,000,000 Rp 50,000
: 2,3,4,5,11,18,25,28,29,30 Juni 2021

Biaya Penggandaan dalam rangka kegiatan Pelacakan

20 5 1 2 01 01 0026 UD Bina Jaya Kasus HT, DM, Kangker, Obesitas, tanggal : 2 Juni 9 11 2021 0 3 2 Rp 300,000 Rp 6,000
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Penemuan

21 5 1 2 04 01 0003 Jumadil, dkk 9 11 2021 0 3 5 Rp 600,000
Kasus Baru TB Paru, tanggal: 7,8,9,10 Juni 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

22 5 1 2 04 01 0003 Marbihanah Pengantaran Dahak Oleh Kader, tanggal: 14,15,16,17 9 11 2021 0 3 6 Rp 200,000 Rp 10,000
Juni 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pengawasan

23 5 1 2 04 01 0003 Jumadil 9 11 2021 0 3 9 Rp 250,000
Minum Obat, tanggal: 2,3,4,5,11 Juni 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kontak
24 5 1 2 04 01 0003 H.L.M Satrianadi serumah Pasien TB, tanggal: 12,14,15,16,17,19,21 9 11 2021 0 4 0 Rp 350,000
Juni 2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Care
25 5 1 2 04 01 0003 Nina Marlina Seeking ISPA & Diare, tanggal: 9 11 2021 0 4 1 Rp 450,000
7,8,9,10,12,14,15,16,17 Juni 2021
Jasa ransport Petugas dalam rangka Kegiatan
26 5 1 2 04 01 0004 dr.Hasaniah, dkk 9 11 2021 0 4 2 Rp 100,000 Rp 5,000
Penyuluhan Katarak, tanggal: 11 Juni 2021
Pembelian Snack dalam rangka Kegiatan Penyuluhan
27 5 1 2 01 01 0052 Warung Jiana 9 11 2021 0 4 5 Rp 578,000 Rp 10,509 Rp 52,545
Katarak, tanggal: 11 Juni 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan

28 5 1 2 04 01 0003 Jumadil 9 11 2021 0 5 0 Rp 100,000
Kasus Kusta, tanggal: 12,14 Juni 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kontak

29 5 1 2 04 01 0003 Jumadil 9 11 2021 0 5 1 Rp 100,000
Investigasi Kusta, tanggal: 15,16 Juni 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kunjungan

Citra Desi Hudiawati,
30 5 1 2 04 01 0003 Rumah/ Home Visite Pasien Gangguan Jiwa, tanggal: 9 11 2021 0 5 2 Rp 900,000
dkk
2,3,4,5,11,18,28,29,30 Juni 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Sweeping

31 5 1 2 04 01 0003 H.Seman, dkk 9 11 2021 0 5 3 Rp 400,000
Imunisasi, tanggal: 17,18,28,29 Juni 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kunjungan

Aldita Nurhardiani
32 5 1 2 04 01 0003 Rumah (PERKESMAS), tanggal: 9 11 2021 0 5 4 Rp 600,000
R.T
2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,14,15 Juni 2021

Jasa Pekerja (PK) penyediaan tenaga dengan

33 5 1 2 02 01 0026 Muslihan, dkk 9 11 2021 0 5 5 Rp 3,000,000 Rp 150,000
perjanjian kerja, tanggal: 2 Januari 2021

Jasa Pekerja (PK) penyediaan tenaga dengan

34 5 1 2 02 01 0026 Muslihan, dkk 9 11 2021 0 5 8 Rp 3,000,000 Rp 150,000
perjanjian kerja, tanggal: 2 Februari 2021

Jasa Pekerja (PK) penyediaan tenaga dengan

35 5 1 2 02 01 0026 Muslihan, dkk 9 11 2021 0 6 1 Rp 3,000,000 Rp 150,000
perjanjian kerja, tanggal: 1 Maret 2021

Biaya Pembelian Snack dalam Rangka Kegiatan Pra

36 5 1 2 01 01 0052 Warung Jiana 9 11 2021 0 6 4 Rp 255,000 Rp 4,636 Rp 23,182
Minilokakarya Puskesmas, tanggal : 7 Juni 2021

Biaya Pembelian Makan/Minum & Snack dalam

37 5 1 2 01 01 0052 Warung Jiana Rangka Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas 9 11 2021 0 6 9 Rp 1,276,000 Rp 23,200 Rp 116,000
Bulanan, tanggal : 14 Juni 2021

Jasa Transport Peserta dalam Rangka Kegiatan

38 5 1 2 04 01 0004 Desi Arisanti, dkk Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, tanggal : 14 9 11 2021 0 7 4 Rp 1,000,000 Rp 50,000
Juni 2021

Jasa Transport Narasumber dalam Rangka Kegiatan

39 5 1 2 04 01 0004 Azkar, SKM Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, tanggal : 14 9 11 2021 0 7 7 Rp 50,000 Rp 2,500
Juni 2021

Honor Narasumber Kabupaten dalam Rangka

40 5 1 2 04 01 0029 Azkar, SKM Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, 9 11 2021 0 8 0 Rp 900,000 Rp 45,000
tanggal : 14 Juni 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Bimtek

Inna Fakhria,
41 5 1 2 04 01 0003 Manajemen ke Pustu/ Polindes, BPM & Sufas, 9 11 2021 0 8 3 Rp 1,750,000
SST.MM, dkk
tanggal: 2,3,4,5,7,8,9 Juni 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

Moh Sudirman,
42 5 1 2 04 01 0004 Konsultasi ke Kabupaten bulan Januari, tanggal : 4,5 9 11 2021 0 8 4 Rp 160,000 Rp 8,000
S.Kep
Januari 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

Moh Sudirman,
43 5 1 2 04 01 0004 Konsultasi ke Kabupaten bulan Februari, tanggal : 9 11 2021 0 8 7 Rp 160,000 Rp 8,000
S.Kep
27,28 Januari 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

Moh Sudirman,
44 5 1 2 04 01 0004 Konsultasi ke Kabupaten bulan Juni, tanggal : 27,28 9 11 2021 0 9 0 Rp 160,000 Rp 8,000
S.Kep
Mei 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan &

45 5 1 2 04 01 0003 Mustaan,dkk Pemantauan Kontak oleh Trecer, tanggal: 9 11 2021 0 9 3 Rp 3,000,000 Rp 150,000
2,3,4,5,7,8,9,10,12,14,15,16 Juni 2021

Biaya Penggandaan Format Tracking Kontak,

46 5 1 2 01 01 0026 UD. Keluarga 9 11 2021 0 9 6 Rp 63,000 Rp 1,260
tanggal : 2 Juni 2021

Biaya Penggandaan Format Pemantauan, tanggal : 2

47 5 1 2 01 01 0026 UD. Keluarga 9 11 2021 0 9 9 Rp 63,000 Rp 1,260
Juni 2021

Biaya Penggandaan Format Isolasi Mandiri, tanggal :

48 5 1 2 01 01 0026 UD. Keluarga 9 11 2021 1 0 2 Rp 63,000 Rp 1,260
2 Juni 2021

Biaya Penggandaan Format Menolak Tindakan,

49 5 1 2 01 01 0026 UD. Keluarga 9 11 2021 1 0 5 Rp 63,000 Rp 1,260
tanggal : 2 Juni 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan

Kasus Covid-19 di Masyarakat oleh Petugas
50 5 1 2 04 01 0003 Bq. Zohriah, dkk Kesehatan, tanggal: 9 11 2021 1 0 8 Rp 9,000,000
2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,14,15,16,17,18,19,21,22 Juni
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

dr. Rif'atil Wafiroh,
51 5 1 2 04 01 0003 Pendampingan Psikologis Masyarakat Pos Covid-19, 9 11 2021 1 0 9 Rp 1,200,000
dkk
tanggal: 2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,14,15 Juni 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kunjungan

Rumah pada Masyarakat Post Covis-19 /Kontak Erat
dr. Rif'atil Wafiroh,
52 5 1 2 04 01 0003 Covid-19 yang terkena HT, DM, Jantung & Post 9 11 2021 1 1 0 Rp 1,200,000
dkk
Stroke, tanggal: 16,17,18,19,21,22,23,24,25,26,28,29
Juni 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Yang Menjalani
53 5 1 2 04 01 0003 Rohidin, dkk 9 11 2021 1 1 1 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Karantina oleh Tracer, tanggal:
2,3,4,5,7,8,9,10,12,14,15,16 Juni 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Terkonfirmasi Covid
54 5 1 2 04 01 0003 Parhan, dkk Yang Menjalani Isolasi oleh Tracer & Petugas 9 11 2021 1 1 4 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Puskesmas, tanggal: 2,3,4,5,7,8,9,10,12,14,15,16
Juni 2021

55 5 1 2 02 01 0028 Mustaan, dkk Honor Tracer bagi Tracer, tanggal: 2 Juni 2021 9 11 2021 1 1 7 Rp 5,200,000 Rp 260,000

Aipda Rohmatulloh,
56 5 1 2 02 01 0028 Insentif Tracer bagi Tracer, tanggal: 2 Juni 2021 9 11 2021 1 2 0 Rp 900,000 Rp 45,000
dkk

Bq Ratna Ningsih,
57 5 1 2 02 01 0014 Belanja Petugas Surveylen, tanggal: 2 Juni 2021 9 11 2021 1 2 3 Rp 2,000,000 Rp 100,000
dkk

JUMLAH Rp 60,119,000 Rp 1,568,304 Rp 228,818

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rp 1,568,304
Mengetahui, Rensing, 2021
Kepala Puskesmas Rensing Bendahara Keuangan BOK Puskesmas

HJ. MARHAMAH, S.Kep LALU EDDY PURNAMA, A.Md.Kep

NIP.19660814 198703 2 010 NIP. 19911116 201502 1 001
160
Rp 1,797,122

Rp 1,140,909
Rp 5,227,382
Rp 6,368,291
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : ……...……/…......./SPTJB/PKM-RENSING/2021

Nama Puskesmas : Rensing

Alamat Puskesmas : Jalan Soekarno-Hatta, KM. 17, Kec. Sakra Barat
Bulan : Juli Tahun 2021

BUKTI Pajak Yang Dipungut

Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan Kelas

1 5 1 2 04 01 0004 Hj. Miskiah, dkk 9 11 2021 1 2 6 Rp 200,000 Rp 10,000
Ibu Balita, tanggal : 5,6 Juli 2021

Warung Nova Biaya Pembelian Snack dalam rangka kegiatan Kelas

2 5 1 2 01 01 0052 9 11 2021 1 2 9 Rp 408,000 Rp 7,418 Rp 37,091
Barokah Ibu Balita, tanggal : 5,6 Juli 2021

Biaya pembelian ATK dalam rangka kegiatan Kelas

3 5 1 2 01 01 0024 UD. Keluarga 9 11 2021 1 3 4 Rp 8,000
Ibu Balita, tanggal : 5 Juli 2021

Percetakan Biaya Cetak Spanduk dalam rangka kegiatan Kelas

4 5 1 2 01 01 0026 9 11 2021 1 3 5 Rp 70,000
Elastis/Ahmad Ibu Balita, tanggal : 5 Juli 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Kunjungan

Rumah Ibu Nifas (KN/KF), tanggal :
5 5 1 2 04 01 0003 Desi Arisanti, dkk 9 11 2021 1 3 6 Rp 1,100,000
8,9,10,12,13,14,15,17,19,26,27,28,29,30,31 Juli
2021

Nila Sari, A.Md. Jasa Transport Peserta dalam rangka kegiatan

6 5 1 2 04 01 0004 9 11 2021 1 3 7 Rp 1,000,000 Rp 50,000
Keb, dkk Evaluasi Program KIA/KB, tanggal : 7 Juli 2021

Biaya Pembelian Makan/Minum & Snack dalam

Warung Nova
7 5 1 2 01 01 0052 rangka kegiatan Evaluasi Program KIA/KB, tanggal : 9 11 2021 1 4 0 Rp 1,334,000 Rp 24,255 Rp 121,273
Barokah
7 Juli 2021

Biaya Pembelian ATK Penyelenggara dalam rangka

8 5 1 2 01 01 0024 UD. YM kegiatan Evaluasi Program KIA/KB, tanggal : 7 Juli 9 11 2021 1 4 5 Rp 50,000
2021

Percetakan Biaya Cetak Spanduk dalam rangka kegiatan

9 5 1 2 01 01 0026 9 11 2021 1 4 6 Rp 35,000
Elastis/Ahmad Evaluasi Program KIA/KB, tanggal : 7 Juli 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Otopsi

10 5 1 2 04 01 0003 Latifah, SKM Verbal Kematian Maternal, Neonatus & Bayi Ke Desa, 9 11 2021 1 4 7 Rp 50,000
tanggal : 17 Juli 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan

11 5 1 2 04 01 0003 Fathul Janah, dkk Pelaksanaan Survey SMD, tanggal : 9 11 2021 1 4 8 Rp 1,100,000 Rp 55,000
1,2,3,5,6,7,8,9,10,12,13 Juli 2021

Biaya Penggandaan dalam rangka kegiatan

12 5 1 2 01 01 0003 UD. Keluarga 9 11 2021 1 5 1 Rp 360,000 Rp 7,200
Pelaksanaan Survey SMD, tanggal : 1 Juli 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

13 5 1 2 04 01 0003 Siti Emiyati, dkk Intervensi Survey PHBS Rumah Tangga, tanggal : 9 11 2021 1 5 4 Rp 450,000
1,2,9,16,23,27,28,29,30 Juli 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Siti Rabiatun
14 5 1 2 04 01 0003 Intervensi PIS-PK, tanggal : 9 11 2021 1 5 5 Rp 1,500,000
Adawiyah, dkk
2,5,9,16,19,21,22,23,24,26,27,28,30,31 Juli 2021

Nurul Asmayati, Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

15 5 1 2 04 01 0004 9 11 2021 1 5 6 Rp 200,000 Rp 10,000
dkk Pemicuan STBM Stunting, tanggal : 1,3 Juli 2021

Biaya Pembelian ATK dalam rangka kegiatan

16 5 1 2 01 01 0024 UD. YM 9 11 2021 1 5 9 Rp 50,000
Pemicuan STBM Stunting, tanggal : 1 Juli 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan IKL

17 5 1 2 04 01 0003 Sulhiana, A.MKL 9 11 2021 1 6 0 Rp 50,000
& Kaporisasi Sarana Air Minum, tanggal : 5 Juli 2021

Nurul Asmayati, Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

18 5 1 2 04 01 0003 9 11 2021 1 6 1 Rp 50,000
A.MKL KUSADES, tanggal : 12 Juli 2021

Biaya Pembelian ATK Penyelenggara dalam rangka

19 5 1 2 01 01 0024 UD. YM 9 11 2021 1 6 2 Rp 100,000
kegiatan KUSADES, tanggal : 1 Juli 2021

Biaya Penggandaan dalam rangka kegiatan

20 5 1 2 01 01 0026 UD. YM 9 11 2021 1 6 3 Rp 30,000 Rp 600
KUSADES, tanggal : 1 Juli 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Pembinaan Penyehat Tradisional, tanggal :
21 5 1 2 04 01 0003 Pathurrahman, dkk 9 11 2021 1 6 6 Rp 1,800,000
5,6,7,8,9,12,13,14,15,16,19,21,22,23,26,27,28,29
Juli 2021

Biaya Jasa Transport Peserta dalam rangka kegiatan

22 5 1 2 04 01 0004 Bq. Raehanun, dkk Pembentukan & Koordinasi Forum Germas Tingkat 9 11 2021 1 6 7 Rp 1,500,000 Rp 75,000
Kecamatan, tanggal : 31 Juli 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Biaya Pembelian Makan/Minum & Snack dalam

23 5 1 2 01 01 0052 Warung Aca rangka kegiatan Pembentukan & Koordinasi Forum 9 11 2021 1 7 0 Rp 1,914,000 Rp 34,800 Rp 174,000
Germas Tingkat Kecamatan, tanggal : 31 Juli 2021

Biaya Pembelian ATK Penyelenggara dalam rangka

24 5 1 2 01 01 0024 UD. Keluarga kegiatan Pembentukan & Koordinasi Forum Germas 9 11 2021 1 7 5 Rp 24,000
Tingkat Kecamatan, tanggal : 31 Juli 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

25 5 1 2 04 01 0003 Sumiati, dkk Screening HIV & Shifilis pada Bumil di Posyandu, 9 11 2021 1 7 6 Rp 1,200,000
tanggal : 5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,16,17 Juli 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Ety Irma Yunita, Screening HBSAG & Gol.Darah pada Bumil di
26 5 1 2 04 01 0003 9 11 2021 1 7 7 Rp 1,200,000
dkk Posyandu, tanggal : 5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,16,17
Juli 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Penemuan

27 5 1 2 04 01 0003 Jumadil, dkk 9 11 2021 1 7 8 Rp 600,000
Kasus Baru TB Paru, tanggal: 10,12,13,14 Juli 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

28 5 1 2 04 01 0003 Marbihanah Pengantaran Dahak Oleh Kader, tanggal: 6,7,8,15 9 11 2021 1 7 9 Rp 200,000 Rp 10,000
Juli 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pengawasan

29 5 1 2 04 01 0003 Jumadil, A.Md.Kep 9 11 2021 1 8 2 Rp 250,000
Minum Obat, tanggal: 1,2,3,5,8 Juli 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kontak

30 5 1 2 04 01 0003 H.L.M Satrianadi serumah Pasien TB, tanggal: 5,6,7,8,15,17,19 Juli 9 11 2021 1 8 3 Rp 350,000
2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Care
31 5 1 2 04 01 0003 Nina Marlina Seeking ISPA & Diare, tanggal: 9 11 2021 1 8 4 Rp 450,000
5,6,7,8,10,12,13,14,15 Juli 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan

32 5 1 2 04 01 0003 Jumadil, A.Md.Kep 9 11 2021 1 8 5 Rp 100,000
Kasus Kusta, tanggal: 19,21 Juli 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kontak

33 5 1 2 04 01 0003 Jumadil, A.Md.Kep 9 11 2021 1 8 6 Rp 100,000
Investigasi Kusta, tanggal: 6,7 Juli 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kunjungan

Citra Desi
34 5 1 2 04 01 0003 Rumah/ Home Visite Pasien dengan Gangguan Jiwa, 9 11 2021 1 8 7 Rp 900,000
Hudiawati, dkk
tanggal: 1,2,3,9,16,23,27,28,29 Juli 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Sweeping

35 5 1 2 04 01 0003 H. Seman, dkk 9 11 2021 1 8 8 Rp 400,000
Imunisasi, tanggal: 13,14,15,16,29,30,31 Juli 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kunjungan

Aldita Nurhardiani
36 5 1 2 04 01 0003 Rumah (PERKESMAS), tanggal: 9 11 2021 1 8 9 Rp 600,000
R.T
1,2,3,5,6,7,8,9,10,12,13,14 Juli 2021

Jasa Pekerja (PK) penyediaan tenaga dengan

37 5 1 2 02 01 0026 Muslihan, dkk 9 11 2021 1 9 0 Rp 3,000,000 Rp 150,000
perjanjian kerja, tanggal: 2 Juni 2021

Biaya Pembelian Snack dalam Rangka Kegiatan Pra

38 5 1 2 01 01 0052 Warung Jiana 9 11 2021 1 9 3 Rp 255,000 Rp 4,636 Rp 23,182
Minilokakarya Puskesmas, tanggal : 1 Juli 2021

Biaya Pembelian Makan/Minum & Snack dalam

39 5 1 2 01 01 0052 Warung Jiana Rangka Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas 9 11 2021 1 9 8 Rp 1,276,000 Rp 23,200 Rp 116,000
Bulanan, tanggal : 9 Juli 2021

Jasa Transport Peserta dalam Rangka Kegiatan

40 5 1 2 04 01 0004 Nila Sari, dkk Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, tanggal : 9 Juli 9 11 2021 2 0 3 Rp 1,000,000 Rp 50,000
2021

Jasa Transport Narasumber dalam Rangka Kegiatan

41 5 1 2 04 01 0004 Azkar, SKM Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, tanggal : 9 Juli 9 11 2021 2 0 6 Rp 50,000 Rp 2,500
2021

Honor Narasumber Kabupaten dalam Rangka

42 5 1 2 04 01 0029 Azkar, SKM Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, 9 11 2021 2 0 9 Rp 900,000 Rp 45,000
tanggal : 9 Juli 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

43 5 1 2 04 01 0003 Moh Sudirman Konsultasi ke Kabupaten bulan Juli, tanggal : 28,29 9 11 2021 2 1 2 Rp 160,000
Juni 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan &

44 5 1 2 04 01 0003 Mustaan, dkk Pemantauan Kontak oleh Trecer, tanggal: 9 11 2021 2 1 3 Rp 3,000,000 Rp 150,000
1,2,3,5,6,7,8,9,10,12,13,14 Juli 2021

Biaya Penggandaan Format Tracking Kontak,

45 5 1 2 01 01 0026 UD. Keluarga 9 11 2021 2 1 6 Rp 63,000 Rp 1,260
tanggal : 1 Juli 2021

Biaya Penggandaan Format Pemantauan, tanggal : 1

46 5 1 2 01 01 0026 UD. Keluarga 9 11 2021 2 1 9 Rp 63,000 Rp 1,260
Juli 2021

Biaya Penggandaan Format Isolasi Mandiri, tanggal :

47 5 1 2 01 01 0026 UD. Keluarga 9 11 2021 2 2 2 Rp 63,000 Rp 1,260
1 Juli 2021

Biaya Penggandaan Format Menolak Tindakan,

48 5 1 2 01 01 0026 UD. Keluarga 9 11 2021 2 2 5 Rp 63,000 Rp 1,260
tanggal : 1 Juli 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan

Kasus Covid-19 di Masyarakat oleh Petugas
49 5 1 2 04 01 0003 Bq. Zohriah, dkk Kesehatan, tanggal: 9 11 2021 2 2 8 Rp 9,000,000
1,2,3,5,8,9,10,12,13,16,17,19,21,24,26,27,28,29 Juli
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

dr. Rif'atil Wafiroh,
50 5 1 2 04 01 0003 Pendampingan Psikologis Masyarakat Pos Covid-19, 9 11 2021 2 2 9 Rp 1,200,000
dkk
tanggal: 1,2,3,5,6,7,8,9,10,12,13,14 Juli 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kunjungan

Rumah pada Masyarakat Post Covis-19 /Kontak Erat
dr. Rif'atil Wafiroh,
51 5 1 2 04 01 0003 Covid-19 yang terkena HT, DM, Jantung & Post 9 11 2021 2 3 0 Rp 1,200,000
dkk
Stroke, tanggal: 15,16,17,19,22,23,24,26,27,28,29,30
Juli 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Yang Menjalani
52 5 1 2 04 01 0003 Rohidin, dkk 9 11 2021 2 3 1 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Karantina oleh Tracer, tanggal:
1,2,3,5,6,7,8,9,10,12,13,14 Juli 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Terkonfirmasi Covid
53 5 1 2 04 01 0003 Parhan, dkk Yang Menjalani Isolasi oleh Tracer & Petugas 9 11 2021 2 3 4 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Puskesmas, tanggal: 1,2,3,5,6,7,8,9,10,12,13,14 Juli
2021

54 5 1 2 02 01 0028 Mustaan, dkk Honor Tracer bagi Tracer, tanggal: 3 Juli 2021 9 11 2021 2 3 7 Rp 5,200,000 Rp 260,000

Aipda Rohmatulloh,
55 5 1 2 02 01 0028 Insentif Tracer bagi Tracer, tanggal: 3 Juli 2021 9 11 2021 2 4 0 Rp 900,000 Rp 45,000
dkk

Bq. Ratna
56 5 1 2 02 01 0014 Belanja Petugas Surveylen, tanggal: 1 Juli 2021 9 11 2021 2 4 3 Rp 2,000,000 Rp 100,000
Ningsih,dkk

JUMLAH Rp 55,126,000 Rp 1,419,649 Rp 471,545

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rp 1,419,649
Mengetahui, Rensing, 2021
Kepala Puskesmas Rensing Bendahara Keuangan BOK Puskesmas

HJ. MARHAMAH, S.Kep LALU EDDY PURNAMA, A.Md.Kep

NIP.19660814 198703 2 010 NIP. 19911116 201502 1 001
1276
Rp 1,891,195
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : ……...……/…......./SPTJB/PKM-RENSING/2021

Nama Puskesmas : Rensing

Alamat Puskesmas : Jalan Soekarno-Hatta, KM. 17, Kec. Sakra Barat
Bulan : Agustus Tahun 2021

BUKTI Pajak Yang Dipungut

Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Dita Puspita SDIDTK APRAS (TK/PAUD), tanggal :
1 5 1 2 04 01 0003 9 11 2021 2 4 4 Rp 2,200,000
Hariani, dkk 2,4,5,6,7,9,12,13,14,16,18,19,20,24,25,28,30
Agustus 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan Kelas

2 5 1 2 04 01 0004 Hj. Miskiah, dkk Ibu Balita di Desa Tanak Kaken, tanggal : 2,3 9 11 2021 2 4 7 Rp 200,000 Rp 10,000
Agustus 2021

Biaya Pembelian Snack dalam rangka kegiatan Kelas

3 5 1 2 01 01 0052 Nova Barokah Ibu Balita di Desa Tanak Kaken, tanggal : 2,3 9 11 2021 2 5 0 Rp 408,000 Rp 7,418 Rp 37,091
Agustus 2021

Biaya Cetak Spanduk dalam rangka kegiatan Kelas

Percetakan
4 5 1 2 01 01 0026 Ibu Balita di Desa Tanak Kaken, tanggal : 2 Agustus 9 11 2021 2 5 5 Rp 70,000
Elastis/Ahmad
2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

5 5 1 2 04 01 0003 Muslihan,A.Md.Keb kegiatan Kunjungan Rumah Ibu Nifas (KN/KF), 9 11 2021 2 5 6 Rp 250,000
tanggal : 23,24,25,26,27 Agustus 2021

Jasa Transport Peserta dalam rangka kegiatan

6 5 1 2 04 01 0004 Nila Sari, dkk 9 11 2021 2 5 7 Rp 1,000,000 Rp 50,000
Evaluasi MTBS, tanggal : 4 Agustus 2021

Biaya Pembelian Makan/Minum & Snack dalam

7 5 1 2 01 01 0052 Nova Barokah rangka kegiatan Evaluasi MTBS, tanggal : 4 Agustus 9 11 2021 2 6 0 Rp 1,334,000 Rp 24,255 Rp 121,273
2021

Biaya Pembelian ATK Penyelenggara dalam rangka

8 5 1 2 01 01 0024 UD. YM 9 11 2021 2 6 5 Rp 50,000
kegiatan Evaluasi MTBS, tanggal : 4 Agustus 2021

Percetakan Biaya Cetak Spanduk dalam rangka kegiatan

9 5 1 2 01 01 0026 9 11 2021 2 6 6 Rp 35,000
Elastis/Ahmad Evaluasi MTBS, tanggal : 4 Agustus 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Otopsi

10 5 1 2 04 01 0003 Latifah, SKM Verbal Kematian Maternal, Neonatus & Bayi Ke Desa, 9 11 2021 2 6 7 Rp 50,000
tanggal : 23 Agustus 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan Bulan

Penimbangan, tanggal :
11 5 1 2 04 01 0003 Parniwati, dkk 9 11 2021 2 6 8 Rp 9,900,000 Rp 495,000
2,3,4,5,6,7,9,12,13,14,16,18,19,20,21,23,24,25,26,
27,28,30,31Agustus 2021

Biaya Penggandaan dalam rangka kegiatan Bulan

12 5 1 2 01 01 0026 UD. YM 9 11 2021 2 7 1 Rp 90,000 Rp 1,800
Penimbangan, tanggal : 2 Agustus 2021

Perjalanan Dinas Kader dalam rangka kegiatan

Distribusi & Sweeping Vitamin A, tanggal :
13 5 1 2 04 01 0003 Nurhasanah, dkk 9 11 2021 2 7 4 Rp 4,900,000 Rp 245,000
2,3,4,5,6,7,9,12,13,14,16,18,19,20,21,23,24,25,26,
27,28,30,31 Agustus 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

14 5 1 2 04 01 0003 Siti Emiyati, dkk Intervensi Survey PHBS Rumah Tangga, tanggal : 9 11 2021 2 7 7 Rp 450,000
6,13,20,25,26,27,28,30,31 Agustus 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

15 5 1 2 04 01 0003 dr. Hasaniah, dkk Intervensi PIS-PK, tanggal : 9 11 2021 2 7 8 Rp 1,500,000
6,10,12,13,14,18,19,20,27,30,31 Agustus 2021

Nurul Asmayati, Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

16 5 1 2 04 01 0004 9 11 2021 2 7 9 Rp 200,000 Rp 10,000
dkk Pemicuan STBM Stunting, tanggal : 2,3 Agustus 2021

Biaya Pembelian ATK dalam rangka kegiatan

17 5 1 2 01 01 0024 UD. YM 9 11 2021 2 8 2 Rp 50,000
Pemicuan STBM Stunting, tanggal :2 Agustus 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan IKL

18 5 1 2 04 01 0003 Nurul Asmayati & Kaporisasi Sarana Air Minum, tanggal : 4 Agustus 9 11 2021 2 8 3 Rp 50,000
2021

Biaya Penggandaan dalam rangka kegiatan

19 5 1 2 01 01 0026 UD. YM 9 11 2021 2 8 4 Rp 30,000 Rp 600
KUSADES, tanggal : 2 Agustus 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Baiq Ayu Hartika
20 5 1 2 04 01 0003 Penjaringan Kesehatan Siswa Kelas 1 SD/MI, tanggal 9 11 2021 2 8 7 Rp 1,350,000
Sanggo, dkk
: 2,3,4,5,6,7,9,10,12 Agustus 2021

Biaya Penggandaan dalam rangka kegiatan

21 5 1 2 01 01 0026 UD. Keluarga Penjaringan Kesehatan Siswa Kelas 1 SD/MI, tanggal 9 11 2021 2 8 8 Rp 1,050,000 Rp 21,000
: 2 Agustus 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Baiq Eka Lasmi S,
22 5 1 2 04 01 0003 Survey PHBS & Pendataan Siswa Sekolah, tanggal : 9 11 2021 2 9 1 Rp 900,000
dkk
2,3,4,5,6,7,9,10,12 Agustus 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

drg. Lily We
23 5 1 2 04 01 0003 Pembinaan Tim Sekolah Sehat, tanggal : 31 Agustus 9 11 2021 2 9 2 Rp 100,000
Dwiawatie, dkk
2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

drg. Lily We
24 5 1 2 04 01 0003 Pembinaan KKR, tanggal : 2,3,4,5,6,7,9,10,12,13,14 9 11 2021 2 9 3 Rp 550,000
Dwiawatie, dkk
Agustus 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

25 5 1 2 04 01 0003 Sumiati, dkk Screening HIV & Shifilis pada Bumil di Posyandu, 9 11 2021 2 9 4 Rp 1,200,000
tanggal : 2,3,4,5,7,9,10,12,14,16,18,19 Agustus 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Baiq Ratna Ningsih, Screening HBSAG & Gol.Darah pada Bumil di
26 5 1 2 04 01 0003 9 11 2021 2 9 5 Rp 1,200,000
dkk Posyandu, tanggal : 2,3,4,5,7,9,10,12,14,16,18,19
Agustus 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Penemuan

27 5 1 2 04 01 0003 Jumadil, dkk Kasus Baru TB Paru, tanggal: 14,16,18,19 Agustus 9 11 2021 2 9 6 Rp 600,000
2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan
28 5 1 2 04 01 0003 Marbihanah Pengantaran Dahak Oleh Kader, tanggal: 7,9,12,13 9 11 2021 2 9 7 Rp 200,000 Rp 10,000
Agustus 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pengawasan

29 5 1 2 04 01 0003 Jumadil, A.Md.Kep 9 11 2021 3 0 0 Rp 250,000
Minum Obat, tanggal: 21,23,24,25,26 Agustus 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kontak

30 5 1 2 04 01 0003 H.L.M. Satrianadi serumah Pasien TB, tanggal: 2,3,4,5,7,9,12 Agustus 9 11 2021 3 0 1 Rp 350,000
2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Care
31 5 1 2 04 01 0003 Nina Marlina Seeking ISPA & Diare, tanggal: 2,3,4,5,7,9,10,12,14 9 11 2021 3 0 2 Rp 450,000
Agustus 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan

32 5 1 2 04 01 0003 Jumadil, A.Md.Kep 9 11 2021 3 0 3 Rp 100,000
Kasus Kusta, tanggal: 2,4 Agustus 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kontak

33 5 1 2 04 01 0003 Jumadil, A.Md.Kep 9 11 2021 3 0 4 Rp 100,000
Investigasi Kusta, tanggal: 5,6 Agustus 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kunjungan

Citra Desi
34 5 1 2 04 01 0003 Rumah/ Home Visite Pasien dengan Gangguan Jiwa, 9 11 2021 3 0 5 Rp 900,000
Hudiawati,dkk
tanggal: 6,13,20,25,26,27,28,30,31 Agustus 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Sweeping

35 5 1 2 04 01 0003 H. Seman, dkk Imunisasi, tanggal: 13,14,25,26,27,28,30,31 Agustus 9 11 2021 3 0 6 Rp 400,000
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pemberian

Obat Cacing pada Anak Usia Sekolah (SD/MI)
Baiq Farihul
36 5 1 2 04 01 0003 tanggal: 9 11 2021 3 0 7 Rp 1,350,000
Jannah, dkk
2,3,4,5,6,7,9,10,12,13,14,16,18,19,20,21,23,24,25,
26,27,28,30,31 Agustus 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kunjungan

Aldita Nurhardiani
37 5 1 2 04 01 0003 Rumah (PERKESMAS), tanggal: 9 11 2021 3 0 8 Rp 600,000
R.T
2,3,4,5,6,7,9,10,12,13,14,16 Agustus 2021

Jasa Pekerja (PK) penyediaan tenaga dengan

38 5 1 2 02 01 0026 Muslihan, dkk 9 11 2021 3 0 9 Rp 3,000,000 Rp 150,000
perjanjian kerja, tanggal: 1 Juli 2021

Biaya Pembelian Snack dalam Rangka Kegiatan Pra

39 5 1 2 01 01 0052 Warung Jiana 9 11 2021 3 1 2 Rp 204,000 Rp 3,709 Rp 18,545
Minilokakarya Puskesmas, tanggal : 9 Agustus 2021

Biaya Pembelian Makan/Minum & Snack dalam

40 5 1 2 01 01 0052 Warung Jiana Rangka Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas 9 11 2021 3 1 7 Rp 1,276,000 Rp 23,200 Rp 116,000
Bulanan, tanggal : 12 Agustus 2021

Jasa Transport Peserta dalam Rangka Kegiatan

41 5 1 2 04 01 0004 Nila Sari, dkk Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, tanggal : 12 9 11 2021 3 2 2 Rp 1,000,000 Rp 50,000
Agustus 2021

Jasa Transport Narasumber dalam Rangka Kegiatan

Syahid Ramdlan,
42 5 1 2 04 01 0004 Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, tanggal : 12 9 11 2021 3 2 5 Rp 50,000 Rp 2,500
S.Kep.Ns
Agustus 2021

Honor Narasumber Kabupaten dalam Rangka

Syahid Ramdlan,
43 5 1 2 04 01 0029 Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, 9 11 2021 3 2 8 Rp 900,000 Rp 45,000
S.Kep.Ns
tanggal : 12 Agustus 2021

Biaya Pembelian Makan/Minum & Snack dalam

Warung Nova
44 5 1 2 01 01 0052 Rangka Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas 9 11 2021 3 3 1 Rp 1,624,000 Rp 29,527 Rp 147,636
Barokah
Tribulanan Linsek, tanggal : 25 Agustus 2021

Jasa Transport Narasumber dalam Rangka Kegiatan

45 5 1 2 04 01 0004 Zakaria, SKM.MM Lokakarya Mini Puskesmas Tribulanan Linsek, 9 11 2021 3 3 6 Rp 50,000 Rp 7,500
tanggal : 25 Agustus 2021

Honor Narasumber dalam Rangka Kegiatan

46 5 1 2 04 01 0029 Zakaria, SKM.MM Lokakarya Mini Puskesmas Tribulanan Linsek, 9 11 2021 3 3 9 Rp 900,000 Rp 135,000
tanggal : 25 Agustus 2021

Jasa Transport Peserta dalam Rangka Kegiatan

47 5 1 2 04 01 0004 Hanapi, SPT, dkk Lokakarya Mini Puskesmas Tribulanan Linsek, 9 11 2021 3 4 2 Rp 1,000,000 Rp 50,000
tanggal : 25 Agustus 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Bimtek

48 5 1 2 04 01 0003 Inna Fakhria, dkk Manajemen ke Pustu/ Polindes, BPM & Sufas, 9 11 2021 3 4 5 Rp 1,750,000
tanggal: 2,3,4,5,6,7,9 Agustus 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

49 5 1 2 04 01 0004 Moh. Sudirman Konsultasi ke Kabupaten bulan Agustus, tanggal : 9 11 2021 3 4 6 Rp 160,000 Rp 8,000
28,29 Juli 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan &

50 5 1 2 04 01 0003 Mustaan, dkk Pemantauan Kontak oleh Trecer, tanggal: 9 11 2021 3 4 9 Rp 3,000,000 Rp 150,000
2,3,4,5,6,7,12,13,14,16,18,19 Agustus 2021

Biaya Penggandaan Format Tracking Kontak,

51 5 1 2 01 01 0026 UD. Keluarga 9 11 2021 3 5 2 Rp 61,500 Rp 1,230
tanggal : 2 Agustus 2021

Biaya Penggandaan Format Pemantauan, tanggal : 2

52 5 1 2 01 01 0026 UD. Keluarga 9 11 2021 3 5 5 Rp 61,500 Rp 1,230
Agustus 2021

Biaya Penggandaan Format Isolasi Mandiri, tanggal :

53 5 1 2 01 01 0026 UD. Keluarga 9 11 2021 3 5 8 Rp 61,500 Rp 1,230
2 Agustus 2021

Biaya Penggandaan Format Menolak Tindakan,

54 5 1 2 01 01 0026 UD. Keluarga 9 11 2021 3 6 1 Rp 61,500 Rp 1,230
tanggal : 2 Agustus 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan

Kasus Covid-19 di Masyarakat oleh Petugas
55 5 1 2 04 01 0003 Bq. Zohriah, dkk Kesehatan, tanggal: 9 11 2021 3 6 4 Rp 9,000,000
2,3,4,7,9,12,16,18,19,20,23,24,25,26,27,28,30,31
Agustus 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

dr. Rif'atil Wafiroh,
56 5 1 2 04 01 0003 Pendampingan Psikologis Masyarakat Pos Covid-19, 9 11 2021 3 6 5 Rp 1,200,000
dkk
tanggal: 2,3,4,5,6,7,9,10,12,13,14,16 Agustus 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kunjungan

Rumah pada Masyarakat Post Covis-19 /Kontak Erat
dr. Rif'atil Wafiroh,
57 5 1 2 04 01 0003 Covid-19 yang terkena HT, DM, Jantung & Post 9 11 2021 3 6 6 Rp 1,200,000
dkk
Stroke, tanggal: 18,19,20,21,23,24,25,26,27,28,30,31
Agustus 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Yang Menjalani
58 5 1 2 04 01 0003 Rohidin, dkk 9 11 2021 3 6 7 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Karantina oleh Tracer, tanggal:
2,3,4,5,6,7,12,13,14,16,18,19 Agustus 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Terkonfirmasi Covid
59 5 1 2 04 01 0003 Parhan, dkk Yang Menjalani Isolasi oleh Tracer & Petugas 9 11 2021 3 7 0 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Puskesmas, tanggal: 2,3,4,5,6,7,12,13,14,16,18,19
Agustus 2021

60 5 1 2 02 01 0028 Mustaan, dkk Honor Tracer bagi Tracer, tanggal: 2 Agustus 2021 9 11 2021 3 7 3 Rp 5,200,000 Rp 260,000

Aipda Rohmatulloh,
61 5 1 2 02 01 0028 Insentif Tracer bagi Tracer, tanggal: 2 Agustus 2021 9 11 2021 3 7 6 Rp 900,000 Rp 45,000
dkk

Bq. Ratna
62 5 1 2 02 01 0014 Belanja Petugas Surveylen, tanggal: 2 Agustus 2021 9 11 2021 3 7 9 Rp 2,000,000 Rp 100,000
Ningsih,dkk

JUMLAH Rp 75,077,000 Rp 2,239,429 Rp 440,545

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rp 2,239,429
Mengetahui, Rensing, 2021
Kepala Puskesmas Rensing Bendahara Keuangan BOK Puskesmas

HJ. MARHAMAH, S.Kep LALU EDDY PURNAMA, A.Md.Kep

NIP.19660814 198703 2 010 NIP. 19911116 201502 1 001
1276
Rp 2,679,975

Rp 5,227,382

Rp 6,368,291
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : ……...……/…......./SPTJB/PKM-RENSING/2021

Nama Puskesmas : Rensing

Alamat Puskesmas : Jalan Soekarno-Hatta, KM. 17, Kec. Sakra Barat
Bulan : September Tahun 2021

BUKTI Pajak Yang Dipungut

Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 ### 7 8 9 10

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan Kelas

1 5 1 2 04 01 0004 Hj. Miskiah, dkk Ibu Balita di Desa Rensing Raya, tanggal : 6,7 20 12 2021 1 Rp 200,000 Rp 10,000
September 2021

Biaya Pembelian Snack dalam rangka kegiatan Kelas

2 5 1 2 01 01 0052 Nova Barokah Ibu Balita di Desa Rensing Raya, tanggal : 6,7 2021 2 Rp 408,000 Rp 7,418 Rp 37,091
September 2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

3 5 1 2 04 01 0003 Ida Yulianti kegiatan Kunjungan Rumah Ibu Nifas (KN/KF), 2021 3 Rp 250,000
tanggal : 2,3,4,29,30 September 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

4 5 1 2 04 01 0004 Hj. Miskiah Otopsi Verbal Kematian Maternal, Neonatus & Bayi 2021 4 Rp 50,000 Rp 2,500
Ke Desa, tanggal 17 September 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

5 5 1 2 04 01 0004 Muslihan, A.Md.Keb Kunjungan Rumah Ibu Hamil (P4K), tanggal : 2021 5 Rp 250,000 Rp 12,500
2,3,4,5,28 Juni 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

6 5 1 2 04 01 0004 Muslihan, A.Md.Keb Kunjungan Rumah Ibu Hamil (P4K), tanggal : 2021 6 Rp 250,000 Rp 12,500
1,2,3,30,31 Juli 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

7 5 1 2 04 01 0004 Muslihan, A.Md.Keb Kunjungan Rumah Ibu Hamil (P4K), tanggal : 2021 7 Rp 250,000 Rp 12,500
26,27,28,30,31 Agustus 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

8 5 1 2 04 01 0004 Muslihan, A.Md.Keb Kunjungan Rumah Ibu Hamil (P4K), tanggal : 2021 8 Rp 250,000 Rp 12,500
10,15,16,17,18 September 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

9 5 1 2 01 01 0039 UD Sederhana Penanganan Kasus Gizi Buruk, tanggal: 1 September 2021 9 Rp 1,800,000
2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

10 5 1 2 01 01 0039 UD Sederhana Penanganan Kasus Gizi Kurang (BB/TB), tanggal: 1 2021 10 Rp 900,000
September 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

11 5 1 2 01 01 0039 UD Sederhana 2021 11 Rp 900,000
Bumil KEK, tanggal: 1 September 2021

Perjalanan Dinas Petugas puskesmas dalam rangka

kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Keluarga,
12 5 1 2 04 01 0003 H. Seman, dkk 2021 12 Rp 1,700,000
tanggal : 7,8,9,10,12,14,15,16,17,22,23,24,26 Juni
2021

Perjalanan Dinas Petugas puskesmas dalam rangka

13 5 1 2 04 01 0003 H. Seman, dkk kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Keluarga, 2021 13 Rp 1,700,000
tanggal : 5,6,7,8,10,12,13,14,19,22,26 Juli 2021

Perjalanan Dinas Petugas puskesmas dalam rangka

kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Keluarga,
14 5 1 2 04 01 0003 H. Seman, dkk 2021 14 Rp 1,700,000
tanggal : 2,3,4,5,7,9,10,12,19,21,23,24 Agustus
2021

Perjalanan Dinas Petugas puskesmas dalam rangka

kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Keluarga,
15 5 1 2 04 01 0003 H. Seman, dkk 2021 15 Rp 1,700,000
tanggal : 6,7,8,9,11,13,14,15,16,21,22,23,25
September 2021

Jasa Transport Petugas pustu dalam rangka kegiatan

Mas'ut Jaya Pura,
16 5 1 2 04 01 0004 Imunisasi Rutin di Posyandu Keluarga, tanggal: 2021 16 Rp 1,050,000 Rp 52,500
S.Kep.Ns. dkk
7,8,9,10,12,14,15,16 Juni 2021

Jasa Transport Petugas pustu dalam rangka kegiatan

Mas'ut Jaya Pura, Imunisasi Rutin di Posyandu Keluarga, tanggal:
17 5 1 2 04 01 0004 2021 17 Rp 1,050,000 Rp 52,500
S.Kep.Ns. dkk 5,6,7,8,10,12,13,14
Juli 2021

Jasa Transport Petugas pustu dalam rangka kegiatan

Mas'ut Jaya Pura, Imunisasi Rutin di Posyandu Keluarga, tanggal:
18 5 1 2 04 01 0004 2021 18 Rp 1,050,000 Rp 52,500
S.Kep.Ns. dkk
2,3,4,5,7,9,10,12 Agustus 2021

Jasa Transport Petugas pustu dalam rangka kegiatan

Mas'ut Jaya Pura, Imunisasi Rutin di Posyandu Keluarga, tanggal:
19 5 1 2 04 01 0004 2021 19 Rp 1,050,000 Rp 52,500
S.Kep.Ns. dkk
6,7,8,9,11,13,14,15 September 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 ### 7 8 9 10

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

20 5 1 2 04 01 0003 Muslihan, A.Md.Keb kegiatan ANC di Posyandu Keluarga, tanggal : 2021 20 Rp 350,000
7,8,9,10,12,14,15 Juni 2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

21 5 1 2 04 01 0003 Muslihan, A.Md.Keb kegiatan ANC di Posyandu Keluarga, tanggal : 2021 21 Rp 350,000
5,6,7,8,10,12,13 Juli 2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

22 5 1 2 04 01 0003 Muslihan, A.Md.Keb kegiatan ANC di Posyandu Keluarga, tanggal : 2021 22 Rp 350,000
2,3,4,5,7,9,10 Agustus 2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

23 5 1 2 04 01 0003 Muslihan, A.Md.Keb kegiatan ANC di Posyandu Keluarga, tanggal : 2021 23 Rp 350,000
6,7,8,9,11,13,14 September 2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

Riska Yunita
24 5 1 2 04 01 0003 kegiatan SDIDTK di Posyandu Keluarga, tanggal : 2021 24 Rp 350,000
Putri,A.Md.Keb
7,8,9,10,12,14,15 Juni 2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

Riska Yunita
25 5 1 2 04 01 0003 kegiatan SDIDTK di Posyandu Keluarga, tanggal : 2021 25 Rp 350,000
Putri,A.Md.Keb
5,6,7,8,10,12,13 Juli 2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

Riska Yunita
26 5 1 2 04 01 0003 kegiatan SDIDTK di Posyandu Keluarga, tanggal : 2021 26 Rp 350,000
Putri,A.Md.Keb
2,3,4,5,7,9,10 Agustus 2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

Riska Yunita
27 5 1 2 04 01 0003 kegiatan SDIDTK di Posyandu Keluarga, tanggal : 2021 27 Rp 350,000
Putri,A.Md.Keb
6,7,8,9,11,13,14 September 2021

Perjalanan Dinas Bidan Polindes dalam rangka

Mutiara Hikmah,
28 5 1 2 04 01 0003 kegiatan ANC di Posyandu Keluarga, tanggal : 2021 28 Rp 2,150,000
dkk
8,9,12,14,15,16,17,19,21,22,23,24,26 Juni 2021

Perjalanan Dinas Bidan Polindes dalam rangka

Mutiara Hikmah, kegiatan ANC di Posyandu Keluarga, tanggal :
29 5 1 2 04 01 0003 2021 29 Rp 2,150,000
dkk 5,6,7,8,10,12,13,14,15,16,17,19,21,22,24,26 Juli
2021

Perjalanan Dinas Bidan Polindes dalam rangka

Mutiara Hikmah, kegiatan ANC di Posyandu Keluarga, tanggal :
30 5 1 2 04 01 0003 2021 30 Rp 2,150,000
dkk 2,3,4,5,7,9,10,12,14,16,18,19,21,23,24,25 Agustus
2021

Perjalanan Dinas Bidan Polindes dalam rangka

Mutiara Hikmah, kegiatan ANC di Posyandu Keluarga, tanggal :
31 5 1 2 04 01 0003 2021 31 Rp 2,150,000
dkk 6,7,8,11,13,14,15,16,18,20,21,22,23,25 September
2021

Perjalanan Dinas Bidan Polindes dalam rangka

Sofiatunnisa,A.Md.K
32 5 1 2 04 01 0003 kegiatan SDIDTK di Posyandu Keluarga, tanggal : 2021 32 Rp 2,150,000
eb, dkk
7,8,9,12,14,15,16,17,19,21,22,23,24,26 Juni 2021

Perjalanan Dinas Bidan Polindes dalam rangka

Sofiatunnisa,A.Md.K
33 5 1 2 04 01 0003 kegiatan SDIDTK di Posyandu Keluarga, tanggal : 2021 33 Rp 2,150,000
eb, dkk
5,6,7,8,10,12,13,14,16,17,19,21,22,24,26 Juli 2021

Perjalanan Dinas Bidan Polindes dalam rangka

Sofiatunnisa,A.Md.K kegiatan SDIDTK di Posyandu Keluarga, tanggal :
34 5 1 2 04 01 0003 2021 34 Rp 2,150,000
eb, dkk 2,3,4,5,7,9,10,12,14,16,18,19,21,23,24,25 Agustus
2021

Perjalanan Dinas Bidan Polindes dalam rangka

Sofiatunnisa,A.Md.K kegiatan SDIDTK di Posyandu Keluarga, tanggal :
35 5 1 2 04 01 0003 2021 35 Rp 2,150,000
eb, dkk 6,7,8,11,13,14,15,16,18,20,21,22,23,25 September
2021

Perjalanan Dinas Petugas Promkes dalam rangka

kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal :
36 5 1 2 04 01 0003 Siti Emiyati, dkk 2021 36 Rp 2,950,000
7,8,9,10,12,14,15,16,17,19,21,22,23,24,25,26 Juni
2021

Perjalanan Dinas Petugas Promkes dalam rangka

37 5 1 2 04 01 0003 Siti Emiyati, dkk kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal : 2021 37 Rp 2,950,000
5,6,7,8,10,12,13,14,15,17,19,21,22,24,26 Juli 2021

Perjalanan Dinas Petugas Promkes dalam rangka

kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal :
38 5 1 2 04 01 0003 Siti Emiyati, dkk 2021 38 Rp 2,950,000
2,3,4,5,7,9,10,12,14,16,18,19,21,23,24 Agustus
2021

Perjalanan Dinas Petugas Promkes dalam rangka

kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal :
39 5 1 2 04 01 0003 Siti Emiyati, dkk 2021 39 Rp 2,950,000
6,7,8,9,11,13,14,15,16,18,20,21,22,23,25 September
2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 ### 7 8 9 10
Perjalanan Dinas Petugas Gizi dalam rangka kegiatan
Hariani Rosanti F, Posyandu Keluarga, tanggal :
40 5 1 2 04 01 0003 2021 40 Rp 2,950,000
dkk 7,8,9,10,12,14,15,16,17,19,21,22,23,24,25,26 Juni
2021

Perjalanan Dinas Petugas Gizi dalam rangka kegiatan

Hariani Rosanti F,
41 5 1 2 04 01 0003 Posyandu Keluarga, tanggal : 2021 41 Rp 2,950,000
dkk
5,6,7,8,10,12,13,14,15,17,19,21,22,24,26 Juli 2021

Perjalanan Dinas Petugas Gizi dalam rangka kegiatan

Hariani Rosanti F, Posyandu Keluarga, tanggal :
42 5 1 2 04 01 0003 2021 42 Rp 2,950,000
dkk 2,3,4,5,7,9,10,12,14,16,18,19,21,23,24 Agustus
2021

Perjalanan Dinas Petugas Gizi dalam rangka kegiatan

Hariani Rosanti F, Posyandu Keluarga, tanggal :
43 5 1 2 04 01 0003 2021 43 Rp 2,950,000
dkk 6,7,8,9,11,13,14,15,16,18,20,21,22,23,25 September
2021

Perjalanan Dinas Petugas Lansia dalam rangka

kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal :
44 5 1 2 04 01 0003 Sriningsih, dkk 2021 44 Rp 2,950,000
7,8,9,10,12,14,15,16,17,19,21,22,23,24,25,26 Juni
2021

Perjalanan Dinas Petugas Lansia dalam rangka

45 5 1 2 04 01 0003 Sriningsih, dkk kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal : 2021 45 Rp 2,950,000
5,6,7,8,10,12,13,14,15,17,19,21,22,24,26 Juli 2021

Perjalanan Dinas Petugas Gizi dalam rangka kegiatan

Posyandu Keluarga, tanggal :
46 5 1 2 04 01 0003 Sriningsih, dkk 2021 46 Rp 2,950,000
2,3,4,5,7,9,10,12,14,16,18,19,21,23,24 Agustus
2021

Perjalanan Dinas Petugas Lansia dalam rangka

Siti Rabiatun kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal :
47 5 1 2 04 01 0003 2021 47 Rp 2,950,000
Adawiyah, dkk 6,7,8,9,11,13,14,15,16,18,20,21,22,23,25 September
2021

Perjalanan Dinas Petugas PTM dalam rangka

Citra Desi
48 5 1 2 04 01 0003 kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal : 2021 48 Rp 2,950,000
Hudiawati, dkk
6,7,8,9,11,13,14,15,16,18,20,21,22,23,25 Juni 2021

Perjalanan Dinas Petugas PTM dalam rangka

Citra Desi
49 5 1 2 04 01 0003 kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal : 2021 49 Rp 2,950,000
Hudiawati, dkk
5,6,7,8,10,12,13,14,15,17,19,21,22,24,26 Juli 2021

Perjalanan Dinas Petugas PTM dalam rangka

Citra Desi kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal :
50 5 1 2 04 01 0003 2021 50 Rp 2,950,000
Hudiawati, dkk 2,3,4,5,7,9,10,12,14,16,18,19,21,23,24 Agustus
2021

Perjalanan Dinas Petugas PTM dalam rangka

Citra Desi kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal :
51 5 1 2 04 01 0003 2021 51 Rp 2,950,000
Hudiawati, dkk 6,7,8,9,11,13,14,15,16,18,20,21,22,23,25 September
2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

52 5 1 2 04 01 0004 Sriningsih, dkk Intervensi PIS-PK, tanggal : 1,2,3,4,10,17 September 2021 52 Rp 1,500,000 Rp 75,000
2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

Nurul Asmayati
53 5 1 2 04 01 0004 Pemicuan STBM Stunting, tanggal : 1,2 September 2021 53 Rp 200,000 Rp 10,000
AMKL, dkk
2021

Biaya Pembelian ATK Penyelenggara dalam rangka

54 5 1 2 01 01 0024 UD YM kegiatan Pemicuan STBM Stunting, tanggal : 1 2021 54 Rp 50,000
September 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Penjaringan Kesehatan Siswa Kelas 1 SD/MI, tanggal
Baiq Ayu Hartika
55 5 1 2 04 01 0003 : 2021 55 Rp 1,150,000
Sanggo
1,2,3,4,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,17,18,20,21,22,23,
24,25,27 September 2021

Biaya Penggandaan dalam rangka kegiatan

56 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga Penjaringan Kesehatan Siswa Kelas 1 SD/MI, tanggal 2021 56 Rp 1,050,000 Rp 21,000
: 1 September 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

drg. Lily We
57 5 1 2 04 01 0004 Orientasi Dokter Kecil, tanggal : 25,27,28,29,30 2021 57 Rp 750,000 Rp 37,500
Dwiawatie, dkk
September 2021

Biaya Pembelian Snack dalam rangka kegiatan

Yusuf Food And
58 5 1 2 01 01 0052 Orientasi Dokter Kecil, tanggal : 2021 58 Rp 1,700,000 Rp 30,909 Rp 154,545
Snack
25,27,28,29,30 September 2021

Biaya Pembelian ATK Penyelenggara dalam rangka

59 5 1 2 01 01 0024 UD Keluarga kegiatan Orientasi Dokter Kecil, tanggal : 25 2021 59 Rp 250,000
September 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 ### 7 8 9 10

Warung Nova Biaya Pembelian Snack dalam rangka kegiatan Tes

60 5 1 2 01 01 0052 2021 60 Rp 1,700,000 Rp 30,909 Rp 154,545
Barokah Kebugaran Staf, tanggal : 11 September 2021

Biaya Penggandaan dalam rangka kegiatan Tes

61 5 1 2 01 01 0026 UD YM 2021 61 Rp 60,000 Rp 1,200
Kebugaran Staf, tanggal : 11 September 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Roslina Yuni Harti,
62 5 1 2 04 01 0003 Home Care Lansia di dusun, tanggal : 2021 62 Rp 1,000,000
S.Kep.Ns
1,2,3,4,10,17,24,27,28,29 September 2021

Biaya Pembelian Baju APD (Coverall), tanggal : 1

63 5 1 2 01 01 0067 2021 63 Rp 10,010,000
September 2021

Biaya Pembelian Masker N95, tanggal : 1 September

64 5 1 2 01 01 0067 2021 64 Rp 15,312,000
2021

Biaya Pembelian Head Cap/Nursecup, tanggal : 1

65 5 1 2 01 01 0067 2021 65 Rp 2,145,000
September 2021

Biaya Pembelian Sarung Tangan Steril, tanggal : 1

66 5 1 2 01 01 0067 2021 66 Rp 9,400,000
September 2021

Biaya Pembelian Masker Bedah, tanggal : 1

67 5 1 2 01 01 0067 2021 67 Rp 12,523,500
September 2021

Biaya Pembelian Kaca Mata Google, tanggal : 1

68 5 1 2 01 01 0067 2021 68 Rp 8,167,500
September 2021

Biaya Pembelian Face shield, tanggal : 1 September

69 5 1 2 01 01 0067 2021 69 Rp 240,000
2021

70 5 1 2 01 01 0067 Biaya Pembelian Gown, tanggal : 1 September 2021 2021 70 Rp 4,950,000

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

71 5 1 2 04 01 0003 Sumiati, dkk Screening HIV & Shifilis pada Bumil di Posyandu, 2021 71 Rp 1,200,000
tanggal : 1,2,3,4,6,7,8,9,10,11,13,14 September 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Screening HBSAG & Gol.Darah pada Bumil di
72 5 1 2 04 01 0003 Muliatun, dkk 2021 72 Rp 1,200,000
Posyandu, tanggal : 1,2,3,4,6,7,8,9,10,11,13,14
September 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Penemuan

73 5 1 2 04 01 0003 Jumadil, dkk Kasus Baru TB Paru, tanggal: 16,18,20,21 September 2021 73 Rp 600,000
2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan
74 5 1 2 04 01 0003 Marbihanah Pengantaran Dahak Oleh Kader, tanggal: 7,8,9,11 2021 74 Rp 200,000 Rp 10,000
September 2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pengawasan
75 5 1 2 04 01 0003 Jumadil Minum Obat, tanggal: 1,2,3,4,6 September 2021 75 Rp 250,000
2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kontak
H.L.M Satrianadi,
76 5 1 2 04 01 0003 serumah Pasien TB, tanggal: 6,7,8,9,11,13,14 2021 76 Rp 350,000
S.Kep
September 2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Care
77 5 1 2 04 01 0003 Nina Marlina Seeking ISPA & Diare, tanggal: 2021 77 Rp 450,000
11,13,14,15,16,18,20,21,22 September 2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan
Baiq Muspita Rini,
78 5 1 2 04 01 0003 Pemeriksaan Penyakit mata pada Lansia, tanggal: 2021 78 Rp 1,000,000
dkk
2,3,5,7,8,9,14,15,16,19 Juni 2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan
Baiq Muspita Rini,
79 5 1 2 04 01 0003 Pemeriksaan Penyakit mata pada Lansia, tanggal: 2021 79 Rp 1,000,000
dkk
5,6,7,8,10,12,13,14,15,17 Juli 2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan
Baiq Muspita Rini,
80 5 1 2 04 01 0003 Pemeriksaan Penyakit mata pada Lansia, tanggal: 2021 80 Rp 1,000,000
dkk
2,3,4,5,7,9,16,18,19,23 Agustus 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Baiq Muspita Rini,
81 5 1 2 04 01 0003 Pemeriksaan Penyakit mata pada Lansia, tanggal: 2021 81 Rp 1,000,000
dkk
6,7,8,13,14,15,20,21,22,25 September 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Rujukan

82 5 1 2 04 01 0003 Nurika Herawati Pasien ODGJ ke RSJMS Mataram, tanggal: 30 2021 82 Rp 100,000
September 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 ### 7 8 9 10

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kunjungan

83 5 1 2 04 01 0003 Alimsyah, dkk Rumah/ Home Visite Pasien dengan Gangguan Jiwa, 2021 83 Rp 900,000
tanggal: 1,2,3,4,10,17,24,27,28 September 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pendataan

Siti Aisyatul Sahri, Sasaran BIAS, tanggal:
84 5 1 2 04 01 0003 2021 84 Rp 1,350,000
dkk 1,2,3,4,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,17,18 September
2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Sweeping

85 5 1 2 04 01 0003 H Seman, dkk Imunisasi, tanggal: 27,28,29,30 September 2021 85 Rp 400,000
2021
Jasa Pekerja (PK) penyediaan tenaga dengan
86 5 1 2 02 01 0026 Muslihan, dkk 2021 86 Rp 3,000,000 Rp 150,000
perjanjian kerja, tanggal: 2 Agustus 2021
Jasa Pekerja (PK) penyediaan tenaga dengan
87 5 1 2 02 01 0026 Muslihan, dkk 2021 87 Rp 3,000,000 Rp 150,000
perjanjian kerja, tanggal: 1 September 2021

Biaya Pembelian Snack dalam Rangka Kegiatan Pra

Yusuf Food And
88 5 1 2 01 01 0052 Minilokakarya Puskesmas, tanggal : 14 September 2021 88 Rp 255,000 Rp 4,636 Rp 23,182
Snack
2021

Biaya Pembelian Makan/Minum & Snack dalam

Warung Nova
89 5 1 2 01 01 0052 Rangka Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas 2021 89 Rp 1,276,000 Rp 23,200 Rp 116,000
Barokah
Bulanan, tanggal :18 September 2021

Jasa Transport Peserta dalam Rangka Kegiatan

L.M.Hairussopian,
90 5 1 2 04 01 0004 Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, tanggal : 18 2021 90 Rp 1,000,000 Rp 50,000
dkk
September 2021

Jasa Transport Narasumber dalam Rangka Kegiatan

Rita Rinjani,
91 5 1 2 04 01 0004 Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, tanggal : 18 2021 91 Rp 50,000 Rp 2,500
S.Kep.Ns.M.Kep
September 2021

Honor Narasumber Kabupaten dalam Rangka

Rita Rinjani,
92 5 1 2 04 01 0029 Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, 2021 92 Rp 900,000 Rp 45,000
S.Kep.Ns.M.Kep
tanggal : 18 September 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Bimtek

Inna
93 5 1 2 04 01 0003 Manajemen ke Pustu/ Polindes, BPM & Sufas, 2021 93 Rp 1,750,000
Fakhria,SST.MM
tanggal: 1,2,3,4,6,7,8 September 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Konsultasi

94 5 1 2 04 01 0003 Moh. Sudirman ke Kabupaten bulan September, tanggal : 30,31 2021 94 Rp 160,000
Agustus 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan &

95 5 1 2 04 01 0003 Mustaan, dkk Pemantauan Kontak oleh Trecer, tanggal: 2021 95 Rp 3,000,000 Rp 150,000
6,7,8,9,11,13,14,15,16,18,20,21 September 2021

Biaya Penggandaan Format Tracking Kontak,

96 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 2021 96 Rp 63,000 Rp 1,260
tanggal : 1 September 2021

Biaya Penggandaan Format Pemantauan, tanggal : 1

97 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 2021 97 Rp 63,000 Rp 1,260
September 2021

Biaya Penggandaan Format Isolasi Mandiri, tanggal :

98 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 2021 98 Rp 63,000 Rp 1,260
1 September 2021

Biaya Penggandaan Format Menolak Tindakan,

99 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 2021 99 Rp 63,000 Rp 1,260
tanggal : 1 September 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan

Kasus Covid-19 di Masyarakat oleh Petugas
100 5 1 2 04 01 0003 Bq Zohriah, dkk Kesehatan, tanggal: 2021 100 Rp 9,000,000
1,2,3,4,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,17,18,20,21
September 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

dr Rif'atil Wafiroh,
101 5 1 2 04 01 0003 Pendampingan Psikologis Masyarakat Pos Covid-19, 2021 101 Rp 1,200,000
dkk
tanggal: 1,2,3,4,6,7,8,9,10,11,13,14 September 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kunjungan

Rumah pada Masyarakat Post Covis-19 /Kontak Erat
dr Rif'atil Wafiroh,
102 5 1 2 04 01 0003 Covid-19 yang terkena HT, DM, Jantung & Post 2021 102 Rp 1,200,000
dkk
Stroke, tanggal: 15,16,17,18,20,21,22,23,24,25,28
September 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Yang Menjalani
103 5 1 2 04 01 0003 Rohidin, dkk 2021 103 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Karantina oleh Tracer, tanggal:
6,7,8,9,11,13,14,15,16,18,20,21 September 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Terkonfirmasi Covid
104 5 1 2 04 01 0003 Parhan, dkk Yang Menjalani Isolasi oleh Tracer & Petugas 2021 104 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Puskesmas, tanggal: 6,7,8,9,11,13,14,15,16,18,20,21
September 2021

105 5 1 2 02 01 0028 Mustaan, dkk Honor Tracer bagi Tracer, tanggal: 1 September 2021 2021 105 Rp 5,200,000 Rp 260,000

Aipda Rohmatulloh, Insentif Tracer bagi Tracer, tanggal: 1 September

106 5 1 2 02 01 0028 2021 106 Rp 1,260,000 Rp 63,000
dkk 2021

Bq Ratna Ningsih, Belanja Petugas Surveylen, tanggal: 1 September

107 5 1 2 02 01 0014 2021 107 Rp 2,000,000 Rp 100,000
dkk 2021

JUMLAH Rp 207,369,000 Rp 1,799,813 Rp 485,364

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rp 1,799,813
Mengetahui, Rensing, 2021
Kepala Puskesmas Rensing Bendahara Keuangan BOK Puskesmas
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 ### 7 8 9 10
HJ. MARHAMAH, S.Kep LALU EDDY PURNAMA, S.Kep. Ners
NIP.19660814 198703 2 010 NIP. 19911116 201502 1 001
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 ### 7 8 9 10
Rp 44,509
1276

Rp 2,285,176

Rp 4,787,765
Rp 5,973,493
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : ……...……/…......./SPTJB/PKM-RENSING/2021

Nama Puskesmas : Rensing

Alamat Puskesmas : Jalan Soekarno-Hatta, KM. 17, Kec. Sakra Barat
Bulan : Oktober Tahun 2021

BUKTI Pajak Yang Dipungut

Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan Kelas

1 5 1 2 04 01 0004 Hj Miskiah, dkk Ibu Balita di Desa Rensing Bat, tanggal : 4,5 Oktober 2021 1 Rp 200,000 Rp 10,000
2021

Biaya Pembelian Snack dalam rangka kegiatan Kelas

2 5 1 2 01 01 0052 Nova Barokah Ibu Balita di Desa Rensing Bat, tanggal : 4,5 Oktober 2021 2 Rp 408,000 Rp 7,418 Rp 37,091
2021

Biaya Cetak Spanduk dalam rangka kegiatan Kelas

3 5 1 2 01 01 0026 Percetakan Elastis Ibu Balita di Desa Rensing Bat, tanggal : 4 Oktober 2021 3 Rp 70,000
2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

Ida Yulianti,
4 5 1 2 04 01 0003 kegiatan Kunjungan Rumah Ibu Nifas (KN/KF), 2021 4 Rp 250,000
A.Md.Keb
tanggal : 25,26,27,28,29 Oktober 2021

Perjalanan Dinas Bidan Polindes dalam rangka

Novia Rizki H,
5 5 1 2 04 01 0003 kegiatan Kunjungan Rumah Ibu Nifas (KN/KF), 2021 5 Rp 500,000
A.Md.Keb. Dkk
tanggal : 2,4,8,14,16,21,22,26,28 Oktober 2021

Nila Sari, A.Md.Keb. Jasa Transport Peserta dalam rangka kegiatan

6 5 1 2 04 01 0004 2021 6 Rp 1,000,000 Rp 50,000
Dkk Evaluasi SUFAS, tanggal : 11 Oktober 2021

Biaya Pembelian Snack dalam rangka kegiatan

7 5 1 2 01 01 0052 Nova Barokah 2021 7 Rp 510,000 Rp 9,273 Rp 46,364
Evaluasi SUFAS, tanggal : 11 Oktober 2021

Biaya Pembelian ATK Penyelenggara dalam rangka

8 5 1 2 01 01 0024 Percetakan Elastis 2021 8 Rp 50,000
kegiatan Evaluasi SUFAS, tanggal : 11 Oktober 2021

Biaya Cetak Spanduk dalam rangka kegiatan

9 5 1 2 01 01 0026 Percetakan Elastis 2021 9 Rp 70,000
Evaluasi SUFAS, tanggal : 11 Oktober 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

10 5 1 2 04 01 0004 Latifah, SKM Otopsi Verbal Kematian Maternal, Neonatus & Bayi 2021 10 Rp 150,000 Rp 7,500
Ke Desa, tanggal : 4,5,6 Oktober 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

11 5 1 2 01 01 0054 UD Sederhana Penanganan Kasus Gizi Buruk, tanggal: 2 Oktober 2021 11 Rp 600,000
2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

12 5 1 2 01 01 0054 UD Sederhana Penanganan Kasus Gizi Kurang (BB/TB), tanggal: 2 2021 12 Rp 450,000
Oktober 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

13 5 1 2 04 01 0054 UD Sederhana 2021 13 Rp 450,000
Bumil KEK, tanggal: 2 Oktober 2021

Perjalanan Dinas Petugas puskesmas dalam rangka

kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Keluarga,
14 5 1 2 04 01 0003 H Seman, dkk 2021 14 Rp 1,700,000
tanggal : 4,5,6,7,9,11,12,13,14,19,21,23,25 Oktober
2021

Perjalanan Dinas Petugas pustu dalam rangka

Mas'ut Jaya Pura,
15 5 1 2 04 01 0003 kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Keluarga, 2021 15 Rp 1,050,000
S.Kep.Ns. dkk
tanggal: 4,5,6,7,9,11,12,13 Oktober 2021

Jasa Transport Petugas Puskesmas dalam rangka

16 5 1 2 04 01 0004 Riska Yunita Putri kegiatan SDIDTK di Posyandu Keluarga, tanggal : 2021 16 Rp 350,000 Rp 17,500
4,5,6,7,9,11,12 Oktober 2021

Jasa Transport Petugas Puskesmas dalam rangka

17 5 1 2 04 01 0004 Muslihan, A.Md.Keb kegiatan ANC di Posyandu Keluarga, tanggal : 2021 17 Rp 350,000 Rp 17,500
4,5,6,7,9,11,12 Oktober 2021

Jasa Transport Bidan Polindes dalam rangka

Sofiatunnisa,A.Md.K
18 5 1 2 04 01 0004 kegiatan SDIDTK di Posyandu Keluarga, tanggal : 2021 18 Rp 800,000 Rp 40,000
eb. dkk
4,6,11,13,14,18,21,24 Oktober 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jasa Transport Bidan Polindes dalam rangka

Mutiara Hikmah,
19 5 1 2 04 01 0004 kegiatan ANC di Posyandu Keluarga, tanggal : 2021 19 Rp 800,000 Rp 40,000
dkk
4,6,11,13,14,18,21,24 Oktober 2021

Perjalanan Dinas Petugas Promkes dalam rangka

kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal:
20 5 1 2 04 01 0003 Siti Emiyati, dkk 2021 20 Rp 2,950,000
4,5,6,7,9,11,12,13,14,16,18,19,21,23,25 Oktober
2021

Perjalanan Dinas Petugas Gizi dalam rangka kegiatan

Hariani Rosanti, Posyandu Keluarga, tanggal :
21 5 1 2 04 01 0003 2021 21 Rp 2,950,000
dkk 4,5,6,7,9,11,12,13,14,16,18,19,21,23,25 Oktober
2021

Jasa Transport Petugas PTM dalam rangka kegiatan

Citra Desi Posyandu Keluarga, tanggal :
22 5 1 2 04 01 0004 2021 22 Rp 2,950,000 Rp 147,500
Hudiawati, dkk 4,5,6,7,9,11,12,13,14,16,18,19,21,23,25 Oktober
2021

Jasa Transport Petugas Lansia dalam rangka

kegiatan Posyandu Keluarga, tanggal :
23 5 1 2 04 01 0004 Sriningsih, dkk 2021 23 Rp 2,950,000 Rp 147,500
4,5,6,7,9,11,12,13,14,16,18,19,21,23,25 Oktober
2021

Nurul Asmayati, Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

24 5 1 2 04 01 0004 2021 24 Rp 200,000 Rp 10,000
dkk Pemicuan STBM Stunting, tanggal : 4,5 Oktober 2021

Biaya Pembelian Kertas dalam rangka kegiatan

25 5 1 2 01 01 0025 UD YM 2021 25 Rp 80,000
Pemicuan STBM Stunting, tanggal : 4 Oktober 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Roslina Yuni H,
26 5 1 2 04 01 0003 Home Care Lansia , tanggal : 2021 26 Rp 1,000,000
S.Kep. dkk
1,2,8,15,22,26,27,28,29,30 Oktober 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

27 5 1 2 04 01 0003 Sumiati, A.Md.Keb Screening HIV & Shifilis pada Bumil di Posyandu, 2021 27 Rp 600,000
tanggal : 2,4,5,6,7,8,9,11,12,13,14,15 Oktober 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Screening HBSAG & Gol.Darah pada Bumil di
28 5 1 2 04 01 0003 Sumarni,A.Md.Keb 2021 28 Rp 600,000
Posyandu, tanggal : 2,4,5,6,7,8,9,11,12,13,14,15
Oktober2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Penemuan

Jumadil,A.Md.Kep.
29 5 1 2 04 01 0003 Kasus Baru TB Paru, tanggal: 4,5,6,7 Oktober 2021 29 Rp 600,000
dkk
2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan
30 5 1 2 04 01 0003 Marbihanah Pengantaran Dahak Oleh Kader, tanggal: 12,13,14,16 2021 30 Rp 200,000 Rp 10,000
Oktober 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pengawasan

31 5 1 2 04 01 0003 Jumadil,A.Md.Kep 2021 31 Rp 250,000
Minum Obat, tanggal: 8,9,11,12,13 Oktober 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kontak

H.L.M Satrianadi,
32 5 1 2 04 01 0003 serumah Pasien TB, tanggal: 11,12,13,14,16,18,21 2021 32 Rp 350,000
S.Kep
Oktober 2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Care
33 5 1 2 04 01 0003 Nina Marlina Seeking ISPA & Diare, tanggal: 2021 33 Rp 450,000
7,9,11,12,13,14,16,18,21 Oktober 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Baiq Muspita
34 5 1 2 04 01 0003 Pemeriksaan penyakit mata pada lansia, tanggal: 2021 34 Rp 500,000
Rini,A.Md.Kep
7,9,11,12,13,14,16,18,21,23 Oktober 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan BIAS,

Rohyatul Aini,S.Kep. tanggal:
35 5 1 2 04 01 0004 2021 35 Rp 2,700,000 Rp 135,000
dkk 4,5,6,7,9,11,12,13,14,16,18,19,21,23,25,26,27,28,
29,30 Oktober 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Sweeping

36 5 1 2 04 01 0003 H Seman, dkk 2021 36 Rp 400,000
Imunisasi, tanggal: 26,27,28,29,30 Oktober 2021

Jasa Pekerja (PK) penyediaan tenaga dengan

37 5 1 2 02 01 0026 Muslihan, dkk 2021 37 Rp 3,000,000 Rp 150,000
perjanjian kerja, tanggal:1 Oktober 2021

Yusuf Food And Biaya Pembelian Snack dalam Rangka Kegiatan Pra
38 5 1 2 01 01 0052 2021 38 Rp 255,000 Rp 4,636 Rp 23,182
Snack Minilokakarya Puskesmas, tanggal : 5 Oktober 2021

Biaya Pembelian Makan/Minum & Snack dalam

Warung Nova
39 5 1 2 01 01 0052 Rangka Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas 2021 39 Rp 1,276,000 Rp 23,200 Rp 116,000
Barokah
Bulanan, tanggal : 9 Oktober 2021

Jasa Transport Peserta dalam Rangka Kegiatan

L.M.Hairussopian,
40 5 1 2 04 01 0004 Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, tanggal : 9 2021 40 Rp 1,000,000 Rp 50,000
dkk
Oktober 2021

Jasa Transport Narasumber dalam Rangka Kegiatan

Rita Rinjani,
41 5 1 2 04 01 0004 Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, tanggal : 9 2021 41 Rp 50,000 Rp 2,500
S.Kep.Ns.M.Kep
Oktober 2021

Honor Narasumber Kabupaten dalam Rangka

Rita Rinjani,
42 5 1 2 04 01 0029 Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, 2021 42 Rp 900,000 Rp 45,000
S.Kep.Ns.M.Kep
tanggal : 9 Oktober 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

Moh. Sudirman,
43 5 1 2 04 01 0003 Konsultasi ke Kabupaten, bulan Oktober tanggal : 2021 43 Rp 160,000
S,Kep
29,30 September 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan &

44 5 1 2 04 01 0003 Mustaan, dkk Pemantauan Kontak oleh Tracer, tanggal: 2021 44 Rp 3,000,000 Rp 150,000
2,4,5,6,7,9,11,12,13,14,16,18 Oktober 2021

Biaya Penggandaan Format Tracking Kontak,

45 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 2021 45 Rp 63,000 Rp 1,260
tanggal : 1 Oktober 2021

Biaya Penggandaan Format Pemantauan, tanggal : 1

46 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 2021 46 Rp 63,000 Rp 1,260
Oktober 2021

Biaya Penggandaan Format Isolasi Mandiri, tanggal :

47 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 2021 47 Rp 63,000 Rp 1,260
1 Oktober 2021

Biaya Penggandaan Format Menolak Tindakan,

48 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 2021 48 Rp 63,000 Rp 1,260
tanggal : 1 Oktober 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Yang Menjalani
49 5 1 2 04 01 0003 Rohidin,dkk 2021 49 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Karantina oleh Tracer, tanggal:
2,4,5,6,7,9,11,12,13,14,16,18 Oktober 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Terkonfirmasi Covid
50 5 1 2 04 01 0003 Parhan, dkk Yang Menjalani Isolasi oleh Tracer & Petugas 2021 50 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Puskesmas, tanggal: 2,4,5,6,7,9,11,12,13,14,16,18
Oktober 2021

51 5 1 2 02 01 0028 Mustaan, dkk Honor Tracer bagi Tracer, tanggal: 4 Oktober 2021 2021 51 Rp 5,200,000 Rp 260,000

Aipda Rohmatullah,
52 5 1 2 02 01 0028 Insentif Tracer bagi Tracer, tanggal: 4 Oktober 2021 2021 52 Rp 660,000 Rp 33,000
dkk

Bq Ratna Ningsih,
53 5 1 2 02 01 0014 Belanja Petugas Surveylen, tanggal: 4 Oktober 2021 2021 53 Rp 2,000,000 Rp 100,000
dkk

JUMLAH Rp 53,241,000 Rp 1,772,567 Rp 222,636

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rp 1,772,567
Mengetahui, Rensing, 2021
Kepala Puskesmas Rensing Bendahara Keuangan BOK Puskesmas

HJ. MARHAMAH, S.Kep LALU EDDY PURNAMA, S.Kep. Ners

NIP.19660814 198703 2 010 NIP. 19911116 201502 1 001
1276
Rp 1,995,204

Rp 4,760,520

Rp 5,683,520
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : ……...……/…......./SPTJB/PKM-RENSING/2021

Nama Puskesmas : Rensing

Alamat Puskesmas : Jalan Soekarno-Hatta, KM. 17, Kec. Sakra Barat
Bulan : November Tahun 2021

BUKTI Pajak Yang Dipungut

Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan Kelas

1 5 1 2 04 01 0004 Ely Marliyana, dkk Ibu Balita di desa Borok Toyang, tanggal : 1,2 2021 1 Rp 200,000 Rp 10,000
November 2021

Biaya Pembelian Snack dalam rangka kegiatan Kelas

Warung Nova
2 5 1 2 01 01 0052 Ibu Balita di desa Borok Toyang, tanggal : 1,2 2021 2 Rp 408,000 Rp 7,418 Rp 37,091
Barokah
November 2021

Biaya Pembelian ATK dalam rangka kegiatan Kelas

3 5 1 2 01 01 0024 Percetakan Elastis 2021 3 Rp 8,000
Ibu Balita, tanggal : 1 November 2021

Biaya Cetak Spanduk dalam rangka kegiatan Kelas

4 5 1 2 01 01 0026 Percetakan Elastis 2021 4 Rp 70,000
Ibu Balita, tanggal : 1 November 2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

5 5 1 2 04 01 0003 Riska Yunita Putri kegiatan Kunjungan Rumah Ibu Nifas (KN/KF), 2021 5 Rp 250,000
tanggal : 15,16,17,18,19 November 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

6 5 1 2 04 01 0004 Hj Miskiah Otopsi Verbal Kematian Maternal, Neonatus & Bayi 2021 6 Rp 150,000 Rp 7,500
Ke Desa, tanggal : 22,23,24 November 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

7 5 1 2 01 01 0054 UD Sederhana Penanganan Kasus Gizi Buruk, tanggal: …………… 2021 7 Rp 1,800,000
November 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

8 5 1 2 01 01 0054 UD Sederhana Penanganan Kasus Gizi Kurang (BB/TB), tanggal: 1 2021 8 Rp 900,000
November 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

9 5 1 2 04 01 0054 UD Sederhana 2021 9 Rp 900,000
Bumil KEK, tanggal: 1 November 2021

Baiq Reni Perjalanan Dinas Peserta dalam rangka kegiatan

10 5 1 2 04 01 0003 2021 10 Rp 800,000
Ratnawati, dkk Pertemuan MMD, tanggal : 30 November 2021

Biaya Pembelian Makan/Minum & Snack dalam

11 5 1 2 01 01 0052 Nova Barokah rangka kegiatan Pertemuan MMD, tanggal : 30 2021 11 Rp 1,334,000 Rp 24,255 Rp 121,273
November 2021

Biaya Pembelian Kertas dalam rangka kegiatan

12 5 1 2 01 01 0025 UD Keluarga 2021 12 Rp 50,000
Pertemuan MMD, tanggal : 29 November 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

13 5 1 2 04 01 0003 dr Hasaniah, dkk Intervensi PIS-PK, tanggal : 17,18,22,23,24,25 2021 13 Rp 1,500,000
November 2021
Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan
14 5 1 2 04 01 0004 Nurul Asmayati, dkk Pemicuan STBM Stunting, tanggal : 2,3 November 2021 14 Rp 200,000 Rp 10,000
2021

Biaya Penggandaan dalam rangka kegiatan

15 5 1 2 01 01 0026 UD YM 2021 15 Rp 22,500 Rp 450
KUSADES, tanggal : 1 November 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

16 5 1 2 04 01 0003 Sriningsih, S.Kep.Ns Home Care Lansia, tanggal : 2021 16 Rp 650,000
1,2,3,4,5,6,8,9,10,11,13,15,16 November 2021

Jumadil,A.Md.Kep. Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Penemuan

17 5 1 2 04 01 0003 2021 17 Rp 600,000
dkk Kasus Baru TB Paru, tanggal: 1,2,3,4 November 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

18 5 1 2 04 01 0003 Marbihanah Pengantaran Dahak Oleh Kader, tanggal: 8,9,10,11 2021 18 Rp 200,000 Rp 10,000
November 2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pengawasan
19 5 1 2 04 01 0003 Jumadil,A.Md.Kep Minum Obat, tanggal: 6,8,9,10,11 November 2021 19 Rp 250,000
2021
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kontak
H.L.M
20 5 1 2 04 01 0003 serumah Pasien TB, tanggal: 6,8,9,10,11,13,15 2021 20 Rp 350,000
Satrianadi,S.Kep.Ns
November 2021
Jasa Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Care
21 5 1 2 04 01 0004 Nina Marlina Seeking ISPA & Diare, tanggal: 2021 21 Rp 450,000 Rp 22,500
9,10,11,13,15,16,17,18,27 November 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kunjungan

Citra Desi
22 5 1 2 04 01 0003 Rumah/ Home Visite Pasien dengan Gangguan Jiwa, 2021 22 Rp 800,000
Hudiawati, dkk
tanggal: 5,12,19,22,23,24,25,26 November 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jasa Pekerja (PK) penyediaan tenaga dengan
23 5 1 2 02 01 0026 Muslihan, dkk 2021 23 Rp 3,000,000 Rp 150,000
perjanjian kerja, tanggal: 1 November 2021

Biaya Pembelian Snack dalam Rangka Kegiatan Pra

Yusuf Food and
24 5 1 2 01 01 0052 Minilokakarya Puskesmas, tanggal : 9 November 2021 24 Rp 255,000 Rp 4,636 Rp 23,182
Snack
2021

Biaya Pembelian Makan/Minum & Snack dalam

Warung Nova
25 5 1 2 01 01 0052 Rangka Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas 2021 25 Rp 1,276,000 Rp 23,200 Rp 116,000
Barokah
Bulanan, tanggal : 16 November 2021

Jasa Transport Peserta dalam Rangka Kegiatan

L.M. Hairusssopian,
26 5 1 2 04 01 0004 Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, tanggal : 16 2021 26 Rp 1,000,000 Rp 50,000
dkk
November 2021

Jasa Transport Narasumber dalam Rangka Kegiatan

27 5 1 2 04 01 0004 Azkar, SKM Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, tanggal : 16 2021 27 Rp 50,000 Rp 2,500
November 2021

Honor Narasumber Kabupaten dalam Rangka

28 5 1 2 04 01 0029 Azkar, SKM Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, 2021 28 Rp 900,000 Rp 45,000
tanggal : 16 November 2021

Biaya Pembelian Makan/Minum & Snack dalam

Warung Nova
29 5 1 2 01 01 0052 Rangka Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas Tri 2021 29 Rp 1,624,000 Rp 29,527 Rp 147,636
Barokah
Bulanan Linsek, tanggal : 23 November 2021

Jasa Transport Narasumber dalam Rangka Kegiatan

H. Syahid Ramdlan,
30 5 1 2 04 01 0004 Lokakarya Mini Puskesmas Tri Bulanan Linsek, 2021 30 Rp 50,000 Rp 2,500
S.Kep.Ns
tanggal : 23 November 2021

Honor Narasumber Kabupaten dalam Rangka

H. Syahid Ramdlan,
31 5 1 2 04 01 0029 Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas Tri Bulanan 2021 31 Rp 900,000 Rp 45,000
S.Kep.Ns
Linsek, tanggal : 23 November 2021

Jasa Transport Peserta dalam Rangka Kegiatan

32 5 1 2 04 01 0004 Mahrup, dkk Lokakarya Mini Puskesmas Tri Bulanan Linsek, 2021 32 Rp 1,000,000 Rp 50,000
tanggal : 23 November 2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan

Moh. Sudirman,
33 5 1 2 04 01 0004 Konsultasi ke Kabupaten, bulan november tanggal : 2021 33 Rp 160,000 Rp 8,000
S.Kep
27,28 Oktober 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan &

34 5 1 2 04 01 0003 Mustaan, dkk Pemantauan Kontak oleh Tracer, tanggal: 2021 34 Rp 3,000,000 Rp 150,000
1,2,3,4,6,8,9,10,11,13,15,16 November 2021

Biaya Penggandaan Format Tracking Kontak,

35 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 2021 35 Rp 63,000 Rp 1,260
tanggal :1 November 2021

Biaya Penggandaan Format Pemantauan, tanggal : 1

36 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 2021 36 Rp 63,000 Rp 1,260
November 2021

Biaya Penggandaan Format Isolasi Mandiri, tanggal :

37 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 2021 37 Rp 63,000 Rp 1,260
1 November 2021

Biaya Penggandaan Format Menolak Tindakan,

38 5 1 2 01 01 0026 UD Keluarga 2021 38 Rp 63,000 Rp 1,260
tanggal : 1 November 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Yang Menjalani
39 5 1 2 04 01 0003 Rohidin, dkk 2021 39 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Karantina oleh Tracer, tanggal:
1,2,3,4,6,8,9,10,11,13,15,16 November 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Terkonfirmasi Covid
40 5 1 2 04 01 0003 Parhan, dkk Yang Menjalani Isolasi oleh Tracer & Petugas 2021 40 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Puskesmas, tanggal: 1,2,3,4,6,8,9,10,11,13,15,16
November 2021

41 5 1 2 02 01 0028 Mustaan, dkk Honor Tracer bagi Tracer, tanggal: 1 November 2021 2021 41 Rp 5,200,000 Rp 260,000

Bq Ratna Ningsih,
42 5 1 2 02 01 0014 Belanja Petugas Surveylen, tanggal: 1 November 2021 2021 42 Rp 2,000,000 Rp 100,000
dkk

JUMLAH Rp 38,559,500 Rp 1,317,526 Rp 445,182

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rp 1,317,526
Mengetahui, Rensing, 2021
Kepala Puskesmas Rensing Bendahara Keuangan BOK Puskesmas

HJ. MARHAMAH, S.Kep LALU EDDY PURNAMA, S.Kep. Ners

NIP.19660814 198703 2 010 NIP. 19911116 201502 1 001
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1276

1276

Rp 1,762,708

Rp 4,305,479
Rp 5,451,025
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : ……...……/…......./SPTJB/PKM-RENSING/2021

Nama Puskesmas : Rensing

Alamat Puskesmas : Jalan Soekarno-Hatta, KM. 17, Kec. Sakra Barat
Bulan : Desember Tahun 2021

BUKTI Pajak Yang Dipungut

Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Biaya Pembelian Makan/Minum & Snack dalam

Warung Nova
1 5 1 2 01 01 0052 rangka kegiatan Quick Wins, tanggal : 11 Desember 2021 1 Rp 1,334,000 Rp 24,255 Rp 121,273
Barokah
2021

Jasa Transport Petugas dalam rangka kegiatan Kelas

2 5 1 2 04 01 0004 Hj. Miskiah, dkk Ibu Balita di desa Pematung, tanggal : 6,7 Desember 2021 2 Rp 200,000 Rp 10,000
2021

Biaya Pembelian Snack dalam rangka kegiatan Kelas

Warung Nova
3 5 1 2 01 01 0052 Ibu Balita di desa Pematung, tanggal : 6,7 Desember 2021 3 Rp 408,000 Rp 7,418 Rp 37,091
Barokah
2021

Biaya Pembelian ATK dalam rangka kegiatan Kelas

4 5 1 2 01 01 0024 UD YM 2021 4 Rp 8,000
Ibu Balita, tanggal : 6 Desember 2021

Percetakan Biaya Cetak Spanduk dalam rangka kegiatan Kelas

5 5 1 2 01 01 0026 2021 5 Rp 70,000
Elastis/Ahmad Ibu Balita, tanggal :6 Desember 2021

Perjalanan Dinas Bidan Puskesmas dalam rangka

6 5 1 2 04 01 0003 Riska Yunita Putri kegiatan Kunjungan Rumah Ibu Nifas (KN/KF), 2021 6 Rp 250,000
tanggal : 1,2,3,4,6 Desember 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

7 5 1 2 04 01 0003 Latifah, SKM Otopsi Verbal Kematian Maternal, Neonatus & Bayi 2021 7 Rp 100,000
Ke Desa, tanggal : 22,23 Desember 2021

Pembelian Pendamping Makanan Tambahan (PMT)

8 5 1 2 04 01 0054 UD Sederhana 2021 8 Rp 750,000
Bumil KEK, tanggal: 1 Desember 2021

Perjalanan Dinas Petugas dalam rangka kegiatan

9 5 1 2 04 01 0003 Sriningsih, dkk 2021 9 Rp 500,000
Intervensi PIS PK, tanggal : 1,2,4,6,7 Desember 2021

Jasa Transport Peserta dalam rangka kegiatan

10 5 1 2 04 01 0004 Nurul Asmayati, dkk Pemicuan STBM Stunting, tanggal : 6,7 Desember 2021 10 Rp 200,000 Rp 10,000
2021

Biaya Penggandaan dalam rangka kegiatan

11 5 1 2 01 01 0026 UD YM 2021 11 Rp 22,500 Rp 450
KUSADES, tanggal : 1 Desember 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Penemuan

12 5 1 2 04 01 0003 Jumadil, dkk 2021 12 Rp 600,000
Kasus Baru TB Paru, tanggal: 6,7,8,9 Desember 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

13 5 1 2 04 01 0003 Marbihanah Pengantaran Dahak Oleh Kader, tanggal: 7,8,9,10 2021 13 Rp 200,000 Rp 10,000
Desember 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pengawasan

14 5 1 2 04 01 0003 Jumadil,A.Md.Kep 2021 14 Rp 150,000
Minum Obat, tanggal: 11,12,14 Desember 2021

Jasa Pekerja (PK) penyediaan tenaga dengan

15 5 1 2 02 01 0026 Muslihan, dkk 2021 15 Rp 3,000,000 Rp 150,000
perjanjian kerja, tanggal: 1 Desember 2021

Biaya Pembelian Snack dalam Rangka Kegiatan Pra

Yusuf Food and
16 5 1 2 01 01 0052 Minilokakarya Puskesmas, tanggal : 14 Desember 2021 16 Rp 255,000 Rp 4,636 Rp 23,182
Snack
2021

Biaya Pembelian Makan/Minum & Snack dalam

Warung Nova
17 5 1 2 01 01 0052 Rangka Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas 2021 17 Rp 1,276,000 Rp 23,200 Rp 116,000
Barokah
Bulanan, tanggal :21 Desember 2021

Jasa Transport Peserta dalam Rangka Kegiatan

L.M. Hairussopian,
18 5 1 2 04 01 0004 Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, tanggal : 21 2021 18 Rp 1,000,000 Rp 50,000
dkk
Desember 2021

Jasa Transport Narasumber dalam Rangka Kegiatan

H. Syahid Ramdlan,
19 5 1 2 04 01 0004 Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, tanggal : 21 2021 19 Rp 50,000 Rp 2,500
S.Kep.Ns
Desember 2021

Honor Narasumber Kabupaten dalam Rangka

H. Syahid Ramdlan,
20 5 1 2 04 01 0029 Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan, 2021 20 Rp 900,000 Rp 45,000
S.Kep.Ns
tanggal : 21 Desember 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Pelacakan &

21 5 1 2 04 01 0003 Mustaan, dkk Pemantauan Kontak oleh Tracer, tanggal: 2021 21 Rp 3,000,000 Rp 150,000
1,2,4,6,7,8,9,11,13,14,15,16 Desember 2021

Biaya Penggandaan Format Tracking Kontak,

22 5 1 2 01 01 0026 UD. Keluarga 2021 22 Rp 63,000 Rp 1,260
tanggal : 1 Desember 2021

Biaya Penggandaan Format Pemantauan, tanggal: 1

23 5 1 2 01 01 0026 UD. Keluarga 2021 23 Rp 63,000 Rp 1,260
Desember 2021
 BUKTI Pajak Yang Dipungut
Bendahara Pengeluaran
NO REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH
TGL NO PPH 21(5%),
Daerah (10%)
PPN (10%) (Rp) 22(1,5%),
(Rp)
23(2%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Biaya Penggandaan Format Isolasi Mandiri, tanggal :

24 5 1 2 01 01 0026 UD. Keluarga 2021 24 Rp 63,000 Rp 1,260
1 Desember 2021

Biaya Penggandaan Format Menolak Tindakan,

25 5 1 2 01 01 0026 UD. Keluarga 2021 25 Rp 63,000 Rp 1,260
tanggal : 1 Desember 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Citra Desi Pendampingan Psikologis masyarakat post covid 19
26 5 1 2 04 01 0003 2021 26 Rp 650,000
Hudiawati, S.Kep oleh Petugas Puskesmas, tanggal:
1,2,3,4,6,7,8,9,10,11,14,15,16 Desember 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Yang Menjalani
27 5 1 2 04 01 0003 Rohidin, dkk 2021 27 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Karantina oleh Tracer, tanggal:
1,2,4,6,7,8,9,11,13,14,15,16 Desember 2021

Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan

Pemantauan Terhadap Pasien Terkonfirmasi Covid
28 5 1 2 04 01 0003 Parhan, dkk Yang Menjalani Isolasi oleh Tracer & Petugas 2021 28 Rp 3,000,000 Rp 150,000
Puskesmas, tanggal: 1,2,4,6,7,8,9,11,13,14,15,16
Desember 2021

29 5 1 2 02 01 0028 Mustaan, dkk Honor Tracer bagi Tracer, tanggal: 1 Desember 2021 2021 29 Rp 5,200,000 Rp 260,000

Bq Ratna Ningsih,
30 5 1 2 02 01 0014 Belanja Petugas Surveylen, tanggal: 1 Desember 2021 2021 30 Rp 2,000,000 Rp 100,000
dkk

JUMLAH Rp 28,375,500 Rp 1,152,499 Rp 297,545

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui, Rensing, 2021

Kepala Puskesmas Rensing Bendahara Keuangan BOK Puskesmas

HJ. MARHAMAH, S.Kep LALU EDDY PURNAMA, S.Kep. Ners

NIP.19660814 198703 2 010 NIP. 19911116 201502 1 001
1276
Rp 1,450,045

Rp 4,140,452

Rp 5,138,361

Pajak PPH Pajak Resto

sep 1799813 Rp 485,364
okt Rp 1,772,567 Rp 222,636
nov Rp 1,317,526 Rp 445,182
des Rp 1,152,499 Rp 297,545
total Rp 6,042,405 Rp 1,450,727