PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI CIKURUBUK
Jalan Desa Cimara 47, Kecamatan Cisarua Kabupaten Sumedang, 45357

Nomor : 900/046/SD-04/IV/2022
Perihal : Permohonan Belanja non Tunai
Lampiran :-

Kepada
Yth. Direktur BJB Cabang Sumedang
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : WAHYUDIN, S.Pd.I
NIP : ……….
Jabatan : Kepala Sekolah
No. KTP : ………
Alamat : Dusun

2. Nama : ATING KUSMIATI, S.Pd.SD

NIP : …………
Jabatan : Bendahara BOS
No. KTP : …………
Alamat : Dusun

Dengan ini kami memohon kepada saudara untuk dapat melakukan pemindahbukuan / transfer
sejumlah dana dari
Nomor Rekening :…………..
Atas nama rekening : ………….
Pada tanggal 1 April 2022 untuk pembayaran Belanja Non Tunai kepada nomor dan nama per
masing-masing rekening :

No Atas Nama Nama Nomor Nominal Keterangan

Rekening Bank Rekening (Rp)
1. Tatang Sutansyah BJB ………….. 1.200.000 Pembayaran Honor Guru
Sukwan Bulan April
2. Wadi Hidayat BJB ………….. 1.200.000 Pembayaran Honor Guru
Sukwan Bulan April
3. Dede Ahmad Maki BJB ……………… 1.200.000 Pembayaran Honor Guru
… Sukwan Bulan April
4. Dahyat BJB ………………. 1.000.000 Pembayaran Honor
PenjagaSekolah Bulan
April
Jumlah 4.600.000

Terbilang : “ Empat Juta enam ratus ribu rupiah”

Demikian Standing Instruction kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
akibat apapun yang timbul dari pelaksanaan transfer berdasarkan standing Instruction ini menjadi
tanggung jawab kami.

Cisarua, 1 April 2022

Mengetahui
Kepala SDN Cikurubuk, Bendahara,

Materai
10k
WAHYUDIN, S.Pd.I ATING KUSMIATI, S.Pd.SD
NIP. …………….. NIP…………….