DAFTAR USULAN PENERIMA INSENTIF GURU/OPERATOR

TAHUN 2022

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………

KECAMATAN : ……………………………………………

Pendidikan Terakhir/ Jabatan pada

No. Nama Tempat/Tanggal Lahir Jabatan di Dapodik Jam/minggu
Jurusan SK Pembagian Tugas
1. Rizka Yanti Mala, S.Pd S1/ Pendidikan Bahasa Guru Kelas Guru Kelas 24 Jam
Inggris
2. Reca Sintya Mawarni, S.Pd Pulau Tinggi/ 21 Januari S1/ Pendidikan Fisika Guru Kelas Guru Kelas 24 Jam
1996
3. Herviza Adrilla Adrison, S.Pd S1/ Pendidikan Biologi Guru Kelas Guru Kelas 24 Jam
4. Ledy Asti, A.Md DIII/ Operator Sekolah Operator 24 Jam

Pulau Sarak, April 2022

Kepala Sekolah SDN 019 Pulau Sarak

ZUMAARIL, S.PD. SD
NIP. 19680621 199310 1 002
 Bangkinang, April 2022
Kepada Yth :
Perihal : Pengusulan Penerima Insentif Guru Komite Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Kampar
di
Bangkinang

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : RECA SINTYA MAWARNI
Tempat/Tgl. Lahir : PULAU TINGGI, 21 JANUARI 1996
Pendidikan : S1 PENDIDIKAN FISIKA
Alamat : DUSUN III PULAU TINGGI
Nomor Handphone : 081261543429

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Insentif Guru/Operator. Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini saya lampirkan berkas pendukung sebagai berikut :

1. Asli permohonan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Kampar
2. Fotocopy ijazah terakhir
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
5. Fotocopy SK Pengangkatan Pertama dan Terakhir dilegalisir oleh Kepala Sekolah.
6. Fotocopy SK Pembagian Tugas Mengajar Tahun Pelajaran 2020/2021 dan 2021/2022 dilegalisir
oleh Kepala Sekolah.
7. Fotocopy buku Rekening Bank BRI
8. Asli Surat Pernyataan Aktif Mengajar dari Kepala Sekolah bermaterai Rp. 10.000,
9. Asli Surat Pernyataan Aktif Melaksanakan Tugas dari Calon Penerima Insentif bermaterai Rp.
10.000,
10. Lembar Info GTK (dari Aplikasi Laporan Bulanan Online Dinas Dikpora Kab. Kampar) yang telah
ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan yang bersangkutan.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya. Atas perhatian Bapak, saya
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

( RECA SINTYA MAWARNI )

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RECA SINTYA MAWARNI
Tempat/Tgl. Lahir : PULAU TINGGI, 21 JANUARI 1996
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan Terakhir : S1 PENDIDIKAN FISIKA
Tempat Tugas : SD NEGERI 019 PULAU SARAK
Jabatan : GURU KELAS

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Benar Guru yang bertugas di SD Negeri 019 Pulau Sarak TMT 05 Januari 2021 sampai dengan sekarang
tanpa terputus putus;
2. Sudah terdaftar pada Sistem Data Dapodik TMT 05 Januari 2021;
3. Bersedia mengembalikan perolehan / insentif yang saya terima apabila dikemudian hari ternyata data
yang saya berikan tidak sesuai sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya. Jika pernyataan ini tidak benar maka saya
bersedia dituntut sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku.

Pulau Sarak, April 2022

Yang menyatakan,

( RECA SINTYA MAWARNI )