REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

DATA PROVINSI MENGENAI PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

MASALAH KESEHATAN JIWA DEWASA
2016

I. NAMA KABUPATEN

1 Nama Kabupaten
...........................................
II. KETERANGAN PEMBERI DATA
1 Tanggal pengisian data: (Tanggal/bulan/tahun) ⃞⃞-⃞⃞-⃞⃞⃞⃞
2 Nama Pemberi Data (Dinas Kesehatan Kabupaten)

3 HP/Email Pemberi Data

4 Jabatan

5 Tanda Tangan Pemberi Data

III. PERTANYAAN
A. DATA UMUM

A.1 Data Kependudukan (Populasi) Laki-Laki Perempuan Total

A.1.1 Jumlah Penduduk

A.1.2 Jumlah Penduduk berusia ≥15 tahun

A.1.3 Jumlah Penduduk di Daerah Perkotaan/Urban

A.1.4 Jumlah Penduduk di Daerah Pedesaan/Rural

A.2 Jumlah Kabupaten/Kota

A.3 Upah Minimum Provinsi (Rp)

A.4 Mata pencaharian utama penduduk

B. DATA TENTANG KESEHATAN JIWA DAN BEBAS PASUNG

B.1 REGULASI, KEBIJAKAN dan PERENCANAAN

Sebutkan regulasi/peraturan daerah di tingkat provinsi terkait
B.1.1
kesehatan jiwa, jika ada. Mohon dilampirkan.
Sebutkan regulasi/peraturan daerah di tingkat kabupaten/kota
B.1.2
terkait kesehatan jiwa, jika ada. Mohon dilampirkan.
Sebutkan regulasi/peraturan daerah di tingkat provinsi/kabupaten/kota,
B.1.3
khusus terkait Program Bebas Pasung, jika ada. Mohon dilampirkan.

1
 Sebutkan kebijakan/perencanaan program di tingkat Dinas
B.1.4
Kesehatan Provinsi tentang Program Bebas Pasung, jika ada.
Sebutkan Standar Prosedur Operasional/SPO atau panduan tentang
B.1.5
Program Bebas Pasung, jika ada.

B.2 PEMBIAYAAN

APBN: APBN:
Data Tahun 2015: APBD Lain-lain
Dekon DAK

B.2.1 Berapa anggaran kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi? (Rp)

B.2.2 Berapa anggaran untuk program kesehatan jiwa Dinkes Provinsi? (Rp)

Secara rinci,berapa anggaran untuk kegiatan-kegiatan dalam Program

B.2.3
Kesehatan Jiwa berikut? (Rp)

a Pertemuan/Rapat/Sosialisasi

b Pelatihan/Peningkatan kapasitas

c Supervisi/Monev/Bimtek

d Upaya Prevensi - Promosi

e Pemberdayaan Masyarakat/Penguatan Keluarga

f Data dan Informasi

g Pengadaan

h Program Bebas Pasung

i Rujukan

j Insentif Sumber Daya Manusia

k Pembangunan infrastruktur (bangunan, alat transportasi)

l Lain-lain

Total

B.3 KEMITRAAN
Kerja sama lintas sektor dalam penanggulangan masalah kesehatan jiwa
B.3.1
selama tahun 2015 di provinsi (sebutkan 3 yang utama)

Jenis kegiatan Sektor yang terlibat

1.

2.

3.

Dalam program Bebas Pasung, Dinkes bekerja sama dengan sektor apa
B.3.2
saja? Sebutkan.

2
 B.4 ADVOKASI DAN PEMBERDAYAAN

Jumlah Desa Siaga

Jumlah Desa Siaga
B.4.1 Desa Siaga dengan Program Keswa

Jumlah Kader
Jumlah Kader Kesehatan yang
B.4.2 Kader Kesehatan Kesehatan mendapatkan Pelatihan
Keswa

Dalam program Bebas Pasung, Dinkes bekerja sama dengan

B.4.3
organisasi non-pemerintah apa saja? Sebutkan

Sebutkan jumlah lembaga/organisasi/paguyuban/forum

B.4.3.1 komunikasi/kelompok swabantu yang khusus bergerak di bidang
kesehatan jiwa di provinsi, jika ada.
Sebutkan jumlah organisasi konsumen kesehatan jiwa yang ada di
B.4.4
provinsi, jika ada.

B.5 SISTEM DAN UPAYA LAYANAN

B.5.1 Puskesmas yang melaksanakan upaya kesehatan jiwa

(atau Kelurahan) Jumlah Puskesmas yang Keterangan
Nama Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan jiwa
sesuai kriteria (dilampirkan)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Catatan:
Puskesmas yang melaksanakan upaya kesehatan jiwa sesuai kriteria:
 Memiliki tenaga kesehatan (dokter dan perawat) terlatih deteksi dan intervensi dini kesehatan jiwa (minimal 30 JPL)
 Melaksanakan upaya promotif dan preventif
 Melaksanakan deteksi dini dan intervensi dini masalah kesehatan jiwa

Kunjungan Kunjungan
Baru Lama
B.5.2 Kunjungan layanan kesehatan jiwa sepanjang 2015 Puskesmas
RSU
RSJ

Jumlah Kasus Jumlah Kasus

Rujukan Rujukan Balik
B.5.3 Layanan Rujukan sepanjang 2015 Puskesmas
RSU
RSJ

3
 B.6 SUMBER DAYA MANUSIA

Jumlah yang telah mengikuti

pelatihan deteksi dan intervensi
B.6.1 Jenis tenaga kesehatan jiwa Jumlah
dini gangguan jiwa, minimal 30
jam pelajaran (3 hari efektif)

Dokter

Perawat

Bidan

Lain-lain, sebutkan.

B.7 SARANA DAN PRASARANA

B.7.1 Obat gangguan jiwa di Puskesmas tahun 2015 (Formularium Nasional)

Nama Obat, bentuk dan kekuatan

Jumlah Permintaan Jumlah Realisasi Jumlah Terpakai
sediaan
1 Haloperidol HCl, Inj, 5 mg/ml
2 Haloperidol dekanoat, Inj, 50 mg/ml
3 Flufenazin dekanoat, Inj, 25 mg/ml
4 Haloperidol, Tab, 5 mg
5 Haloperidol, Tab, 2 mg
6 Haloperidol, Tab, 1,5 mg
7 Haloperidol, Tab, 0,5 mg
8 Klorpromazin, Tab, 100 mg
9 Klorpromazin, Tab, 25 mg
10 Klorpromazin, Inj, 25 mg/ml
11 Risperidon, Tab, 2 mg
12 Amitriptilin, Tab, 25 mg
13 Fluoksetin, Tab, 20 mg
14 Diazepam, Tab, 5 mg
15 Diazepam, Tab, 2 mg
16 Diazepam, Inj, 5 mg/ml
17 Triheksifendil, Tab, 2 mg

Obat gangguan jiwa yang tersedia di Puskesmas di luar Formularium

B.7.2
Nasional untuk tahun 2015
Nama Obat, bentuk dan kekuatan
Jumlah Permintaan Jumlah Realisasi Jumlah Terpakai
sediaan
1
2
3
4
5

4
 Sebutkan tantangan apa saja yang dihadapi dalam penyediaan obat
B.7.3
untuk gangguan jiwa

B.7.4 Rumah Sakit Umum dengan layanan jiwa

Jumlah RSU dengan Jumlah RSU dengan

Jumlah total tempat tidur
Jenis RSU Jumlah RSU Rawat Jalan Kesehatan Rawat Inap Kesehatan
untuk Kesehatan Jiwa
Jiwa Jiwa
RSU Pemerintah
RSU Swasta

B.8 SISTEM PEMANTAUAN DAN EVALUASI

B.8.1 Sebutkan alur pelaporan kesehatan jiwa beserta jenis formulir-nya Dituliskan di lembar terpisah

B.8.2 Prevalensi gangguan mental-emosional provinsi menurut Riskesdas 2013

B.8.3 Prevalensi gangguan jiwa berat provinsi menurut Riskesdas 2013

Jumlah kasus yang mendapatkan layanan kesehatan jiwa sepanjang

B.8.4 Puskesmas RSU RSJ
2015 di:

a Gangguan mental-emosional (depresi dan cemas)

b Gangguan jiwa berat (psikosis)

B.8.5 Kasus Pasung di tahun 2015

Jumlah kasus
Jumlah kasus
Jumlah temuan Jumlah kasus Pasung yang Jumlah kasus Jumlah total
Pasung
baru kasus Pasung yang mendapatkan yang dipasung kasus Pasung
sampai dengan
Pasung dilepaskan layanan kesehatan kembali sampai dengan
Desember
sepanjang 2015 sepanjang 2015 jiwa sepanjang sepanjang 2015 Desember 2015
2014
2015