FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg.Anggit Ditya Putranto 1 Nama AHMAD MOKLAS,Amd Kep
2 NIP 19820309 200901 1 005 2 NIP 19670215 199002 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III D 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK I / IIID
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan PERAWAT PENYELIA
5 Unit Kerja Puskesmas Gandusari 5 Unit Kerja PUSKESMAS GANDUSARI

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian data keperawatan pada individu 0.002 0.180 90 Laporan 100 12 bln
Melaksanakan analisis untuk merumuskan diagnosis keperawatan
2 0.001 0.090 90 Rumusan 100 12 bln
pada individu

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.090 90 Rencana 100 12 bln

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.003 1.650 550 Tindakan 100 12 bln

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.007 8.400 1200 Tindakan 100 12 bln

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.01 0.700 70 Tindakan 100 12 bln
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.013 0.468 36 Tindakan 100 12 bln
8 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek kategori I 0.005 0.180 36 Tindakan 100 12 bln
9 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek kategori II 0.008 0.192 24 Tindakan 100 12 bln
10 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.01 0.020 2 Program 100 12 bln

11 Melaksanakan penyuluhan kesehatan pada individu 0.001 0.096 96 Kegiatan 100 12 bln

12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.100 100 Kali 100 12 bln
13 Tugas jaga sore dan siaga di puskesmas perawatan 0.06 2.100 35 Kali 100 12 bln
14 Tugas jaga malam dan siaga di puskesmas perawatan 0.1 1.000 10 Kali 100 12 bln
15 Membantu dalam kegiatan kesehatan (P3K) 0.25 1.000 4 Kali 100 12 bln
16 Melaksanakan tugas mengamati penyakit /wabah di lapangan 0.25 1.250 5 Kali 100 12 bln
Mengikuti pertemuan anggota profesi perawat tingkat Kabupaten
17 0.35 2.100 6 Kali 100 12 bln
sebagai Anggota aktif
Mengikuti seminar dalam bidang keperawatan atau kesehatan
18 1 3 3 Kali 100 12 bln
sebagai peserta

2.072 22.616
Blitar, 2 Januari 2017
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg.Anggit Ditya Putranto AHMAD MOKLAS,Amd Kep

19820309 200901 1 005 19670215 199002 1 002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI PENGHITU NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan pengkajian data keperawatan pada individu 0.18 90 Laporan 100 12 bln - 0.152 76 Laporan 85 12 bln - 245.44 81.81

2 Melaksanakan analisis untuk merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.09 90 Rumusan 100 12 bln - 0.076 76 Rumusan 85 12 bln - 245.44 81.81
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.09 90 Rencana 100 12 bln - 0.076 76 Rencana 85 12 bln - 245.44 81.81
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 1.65 550 Tindakan 100 12 bln - 1.404 468 Tindakan 85 12 bln - 246.09 82.03

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 8.4 1200 Tindakan 100 12 bln - 6.986 998 Tindakan 85 12 bln - 244.17 81.39
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 0.7 70 Tindakan 100 12 bln - 0.62 62 Tindakan 85 12 bln - 249.57 83.19

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.468 36 Tindakan 100 12 bln - 0.377 29 Tindakan 85 12 bln - 241.56 80.52
8 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek kategori I 0.18 36 Tindakan 100 12 bln - 0.145 29 Tindakan 85 12 bln - 241.56 80.52
9 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek kategori II 0.192 24 Tindakan 100 12 bln - 0.16 20 Tindakan 85 12 bln - 244.33 81.44
10 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.02 2 Program 100 12 bln - 0.02 2 Program 85 12 bln - 261.00 87.00
11 Melaksanakan penyuluhan kesehatan pada individu 0.096 96 Kegiatan 100 12 bln - 0.081 81 Kegiatan 85 12 bln - 245.38 81.79
12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.1 100 Kali 100 12 bln - 0.088 88 Kali 85 12 bln - 249.00 83.00
13 Tugas jaga sore dan siaga di puskesmas perawatan 2.1 35 Kali 100 12 bln - 1.86 31 Kali 85 12 bln - 249.57 83.19
14 Tugas jaga malam dan siaga di puskesmas perawatan 1 10 Kali 100 12 bln - 0.8 8 Kali 85 12 bln - 241.00 80.33
15 Membantu dalam kegiatan kesehatan (P3K) 1 4 Kali 100 12 bln - 1 4 Kali 85 12 bln - 261.00 87.00
16 Melaksanakan tugas mengamati penyakit /wabah di lapangan 1.25 5 Kali 100 12 bln - 1 4 Kali 85 12 bln - 241.00 80.33
17 Mengikuti pertemuan anggota profesi perawat tingkat Kabupaten sebagai Anggota aktif 2.1 6 Kali 100 12 bln - 1.75 5 Kali 85 12 bln - 244.33 81.44
18 Mengikuti seminar dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai peserta 3 3 Kali 100 12 bln - 2 2 Kali 85 12 bln - 227.67 75.89

19 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 22.616 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Bendahara Gaji
1
2
(kreatifitas)

82.92
Nilai Capaian SKP (Baik)

Gandusari, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

drg.Anggit Ditya Putranto

19820309 200901 1 005
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.92 x 60% 49.75

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 402

8. Nilai rata – rata 80.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40% 32.16

80 81.91

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a. N a m a AHMAD MOKLAS,Amd Kep

b. N I P 19670215 199002 1 002

9. DIBUAT TANGGAL,31 DESEMBER 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK I / IIID

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PENYELIA

e. Unit Organisasi PUSKESMAS GANDUSARI

drg.Anggit Ditya Putranto
19820309 200901 1 005 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a drg.Anggit Ditya Putranto

10. DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19820309 200901 1 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I / III D

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

AHMAD MOKLAS,Amd Kep
19670215 199002 1 002 e. Unit Organisasi Puskesmas Gandusari

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr.KUSPARDANI

b. N I P 19601212 198701 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda/ Ivc

dr.KUSPARDANI
19601212 198701 2 002 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

Compatibility Report for FORM SKP JFT.xls
Run on 15/07/2014 9:04

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 48
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U19

'PENGUKURAN'!AG8:AG19

'PENGUKURAN'!AM8:AM19

'PENGUKURAN'!AO8:AO19

Minor loss of fidelity

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 3
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.