Gema Pramantik

 Melakukan Pemeriksaan di 5 rumah (rumahnya

sendiri, rumah di depan, belakang, kanan,
kirinya) setiap minggu sekali ……….> setiap hari
Jum’at
 Melakukan Pemeriksaan jentik pada Tempat
Penampungan Air baik di dalam dan luar rumah
 Mencatat hasil pemeriksaannya di buku tulis
(buku gema pramantik)
 Memberikan informasi tentang penyakit DBD dan
PSN kepada rumah yg dikunjungi
 Melaporkan hasil pemeriksaan ke PJ kelas 1
bulan 1 x …> hasil pemeriksaan yg pertama kali
dalam bulan tersebut
 Wali kelas/
Pramantik Sekolah
PJ kelas

UPTD
Dinas Dinas Pendidikan
Kesehatan Pendidikan
 FORMAT PEMERIKSAAN JENTIK OLEH PRAMUKA

Hari / Tanggal/Bulan/Tahun : Jum’at

No Nama KK Paraf Hasil Pemeriksaan Saran *) Keterangan**)

KK Ada Tidak

1 Pak pon v di kuras di dalam rumah

2 Pak wage v

3 Pak Kliwon v di kuras di dalam rumah

4 Bu Legi v di kuras di luar rumah

5 Pak Pahing v
 FORMULIR REKAPITULASI KELAS

KELAS: …….

JUMLAH RUMAH
NO NAMA SISWA
DIPERIKSA JENTIK POSITIF
1 joko 5 3
2
3
.
.
.
.
.
28
29
30
JUMLAH 150 75

Blitar,…..

Wali Kelas
 FORMULIR REKAPITULASI SEKOLAH

SEKOLAH: …..

JUMLAH RUMAH
NO KELAS
DIPERIKSA JENTIK POSITIF
1 7A 150 60
2 7B 150 50
3
.
.
.
24
25
JUMLAH

Blitar,….

Kepala Sekolah
 FORMULIR REKAPITULASI KECAMATAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN: …..

JUMLAH RUMAH
NO SEKOLAH
DIPERIKSA JENTIK POSITIF
1 SDN Wates 1 300 100
2 SMPN wates 1 1000 200
3
.
.
.
.
79
80
JUMLAH

Angka Bebas Jentik =

Jumlah rumah diperiksa - Jumlah rumah jentik positif
Jumlah rumah diperiksa
Blitar,…

Kepala UPTD
 FORMULIR REKAPITULASI KABUPATEN

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BLITAR

JUMLAH RUMAH
NO KECAMATAN
DIPERIKSA JENTIK POSITIF
1 Bakung 5000 500
2 Wates 6000 1000
3
.
.
.
.
21
22
JUMLAH

Angka Bebas Jentik =

Jumlah rumah diperiksa - Jumlah rumah jentik positif
Jumlah rumah diperiksa
Blitar,…

Kepala UPTD