PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMASSUAK TAPEH
KECAMATAN SUAK TAPEH
Komplek Perkantoran Jalan Palembang – Betung KM 59 Desa Lubuk Lancang Kode Pos 30957
Email: puskesmassuaktapeh@yahoo.com

MONITORING DAN EVALUASI PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS

No Monitoring Penyusunan Rencana Layanan Medis Ya Tidak

Apakah ?
1. Petugas menjelaskan tentang penyakit dan rencana
layanan yang diperlukan
2. Petugas menuliskan terapi

3. Petugas memberikan obat sesuai kebutuhan pasien

4. Petugas menuliskan resep pada rekam medis dan kertas
resep
5. Perawat/bidan memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kebutuhan pasien (Tentang penyakitnya, Cara minum
obat, Perawatan dirumah, Diet yang tepat, Jadwal kontrol)
6. Jika tidak bisa dilayani di puskesmas akan dirujuk
Dan Petugas menjelaskan alasan dirujuk
7. Petugas menyiapkan form informed consent rujukan

8. Petugas memberikan pilihan tempat rujukan.

TOTAL

Tingkat kepatuhan (compliance rate)

Jumlah Ya di bagi dengan jumlah
(Ya+Tidak )x100 %

Demikianlah audit internal dalam penyusunan rencana layanan medis ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Lubuk Lancang, 2019

Ka UPT Puskesmas Suak Tapeh Auditor Pelaksana

dr. Liceniati
NIP. 19791209201001 2002