Surat Pernyataan Mahasiswa/i

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sriwijaya

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Vira Triasya
Nim : 10021281924039
Program Studi : S1 Gizi
Peminatan : -
Alamat : Lubuk Lancang
No. telp : 081532979210

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Akan menjaga nama baik Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sriwijaya di
wilayah Pengalaman Belajar Lapangan (PBL).
2. Akan mematuhi seluruh tata tertib dan prosedur yang berlaku di wilayah
Pengalaman Belajar Lapangan (PBL).
3. Berkomitmen menyelesaikan Pengalaman Belajar Lapangan sesuai waktu
pelaksanaan yang sudah ditetapkan.
4. Bersedia bertanggung jawab dan menerima segala konsekuensi apabila melakukan
pelanggaraan atau kerusakan yang disebabkan kelalaian Saya selama mengikuti
kegiatan Pengalaman Belajar Lapangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Indralaya, 22 Mei 2022

Ttd bermaterai

……………………………………