Ide

ntit
as

Res
po
nde
n

N
a
m
a
U
m
ur NO Jawaban
Pertanyaan Ya

:
Jenis 1 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan gizi di desa?
Tidak

Kelami
2 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan penanggulangan gizi
n
buruk?
Pe 3 Apakah masyarakat membutuhkan penyulahan gizi ibu hamil?
ke 4 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin A untuk
rj balita?
aa 5 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin A untuk ibu
n
nifas?
Pe
nd
id 6 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan pemberian tablet
ik
an

T
er
ak
hi
r
Al
a
m
at
:
e nyuluhan tentang resiko tinggi bagi ibu hamil?
13 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang
imunisasi?
14 Apakah masyarakat membutuhkan peyuluhan tentang diare?
15 Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan
rumah untuk penderita TB?
16 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan
dan kunjungan rumah untuk penyakit menular
(DBD dan malaria)?
17 Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan rumah untuk ibu
hamil dan resiko kehamilan?
18 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan dan penanganan
pengolahan sampah?
19 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang sarana air
bersih?
20 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang jamban
keluarga dan stop BABs?
21 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan dan penanganan
air limbah?
22 Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan tempat pengolahan
makanan?
23 Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut balita?
24 Apakah sekolah membutuhkan promosi kesehatan di sekolah?
25 Apakah masyarakat membutuhkan pelatihan kader kesehatan?
26 Apakah masyarakat membutuhkan pendamping program desa
siaga?
27 Saran dan masukan untuk Puskesmas
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................